Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Тромбоэмболия Легочной Артерии (ТЭЛА)

Авторы:

Victor F. Tapson

, MD, Cedars-Sinai Medical Center

Последнее изменение содержания дек 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной артерии являются патологические состояния, при которых имеется нарушенный возврат венозной крови, повреждение эндотелия или эндотелиальная дисфункция и гиперкоагуляционные нарушения. Симптомы тромбоэмболии легочной артерии неспецифичны и включают в себя одышку, плевритическую боль, в более тяжелых случаях – головокружение, предобморочное состояние, обмороки, остановку сердца и дыхания. Симптомы заболевания также неспецифичны и включают тахипноэ, тахикардию, в более тяжелых случаях – гипотензию. Диагностика легочной эмболии чаще всего осуществляется с использованием КТ-ангиографии, хотя иногда показана вентиляционно-перфузионная сцинтиграфиия легких. Лечение тромбоэмболии легочной артерии проводится антикоагулянтами, иногда с системным катетер-направленным тромболизисом или удаляют тромб хирургическим путем. В случаях, когда противопоказана антикоагулянтная терапия, в просвет нижней полой вены устанавливают кавальный фильтр (кава-фильтр). Профилактические меры включают использование антикоагулянтов и/или механических компрессионных устройств, применяемых на голенях стационарных пациентов.

Тромбоэмболия легочной артерии составляет около 117 случаев на 100 000 населения в год, что обусловливает развитие около 350 000 случаев заболевания (как минимум, 100000 в США) и 85 000 летальных исходов в год. Она развивается преимущественно у взрослых.

Этиология

Почти все легочные эмболы возникают по причине тромбов в венах ног или таза (тромбоз глубоких вен). Риск эмболизации увеличивается, если тромбы расположены проксимальнее вен голени. Тромбоэмболы могут также образоваться в венах рук или центральных венах грудной полости (они возникают при применении центральных венозных катетеров или в результате компрессионного синдрома верхней апертуры грудной клетки).

Факторы риска тромбоза глубоких вен и легочной тромбоэмболии (см. таблицу Факторы риска глубокого тромбоза вен и легочной эмболии [Risk Factors for Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism]) сходны у детей и взрослых и включают:

  • Условия, ухудшающие венозный отток, в том числе постельный режим и госпитализацию с отсутствием прогулок;

  • Условия, вызывающие повреждение эндотелия или его дисфункцию;

  • Нарушения, обуславливающие гиперкоагуляцию (тромбофилия)

Таблица
icon

Факторы риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

Возраст >60 лет

Рак

Некоторые химиотерапевтические агенты (например, бевацизумаб)

Гормональную модуляцию

  • Модуляторы эстрогеновых рецепторов (например, ралоксифен, тамоксифен)

  • Экзогенные эстрогены и прогестины, включая оральные контрацептивы и терапию эстрогенами

  • Экзогенный тестостерон

Сердечная недостаточность

Иммобилизация/снижение подвижности (например, длительные поездки на автомобиле, авиаперелеты)

Постоянные венозные катетеры

Миелопролиферативные заболевания

Нефротический синдром

Ожирение

Беременность/послеродовой период

Тромбоэмболия в анамнезе

Серповидноклеточная анемия

Курение

Инсульт

Тромботические нарушения (тромбофилии):

  • Антифосфолипидный синдром

  • Недостаточность антитромбина III

  • Лейденская мутация V фактора (резистентность к активированному протеину С)

  • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

  • Наследственные фибринолитические дефекты

  • Гипергомоцистинемия

  • Увеличение уровня фактора VIII

  • Увеличение уровня фактора XI

  • Увеличение уровня фактора Виллебранда

  • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

  • Недостаточность протеина С

  • Недостаточность протеина S

  • Вариант гена протромбина G20210A

  • Недостаточность или нарушение функции ингибитора пути тканевого фактора

Травма и/или хирургическое вмешательство

Другие заболевания, связанные с ограниченнием подвижности, повреждением вены или гиперкоагуляцией

Патофизиология

После развития тромбоз глубоких вен тромбы могут отделяться и перемещаться по венозной системе, попадая в правые отделы сердца, а затем – в легочные артерии, где они частично или полностью окклюзируют один или более сосудов. Последствия будут зависеть от размера и количества эмболов, исходного состояния легких, способности тромболитической системы организма растворять тромбы и от того, насколько хорошо функционирует правый желудочек (ПЖ). Смерть, наступающая вследствие правожелудочковой недостаточности.

Небольшие эмболы не оказывают немедленного воздействия; многие из них моментально начинают лизироваться и через несколько часов или дней растворяются. Большие эмболы могут привести к рефлекторному увеличению вентиляции легких (тахипноэ), гипоксемии в результате вентиляционно-перфузионного несоответствия, и низкому содержанию кислорода в венозной крови за счет снижения сердечного выброса, ателектазам вследствие альвеолярной гиперкапнии и патологическому изменению сурфактанта, а также к увеличению резистентности легочных сосудов, обусловленному механической обструкцией и вазоконстрикцией, что приводит к тахикардии и гипотонии. Большинство тромбов, даже средних размеров, растворяется за счет эндогенного лизиса, данный физиологический эффект постепенно затухает в течение часов или дней. Некоторые эмболы резистентны к лизису и могут группироваться и персистировать.

Тромбоэмболия легочной артерии может быть классифицирована в соответствии с ее физиологическими эффектами на следующие виды:

  • Катастрофическая или сверхмассивная (высокий риск): правожелудочковая недостаточность с тяжелой гипотензией/гипоксемией, требующая агрессивной терапии прессорными аминами и кислородотерапии

    Массивная (также высокий риск): нарушение функции правого желудочка с гипотензией, которая определяется показателями систолического давления < 90 мм рт. ст. или снижением систолического давления на ≥ 40 мм рт. ст. от исходного уровня в течение 15 мин

  • Субмассивная (умеренный риск): нарушение работы правого желудочка и/или с аномальным уровнем тропонина и/или BNP без гипотензии. Следует отметить, что Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology) определяет у пациентов тромбоэмболию легочной артерии промежуточного риска с помощью упрощенного индекса тяжести легочной эмболии (sPESI) > 0, таким образом, включая пациентов с другими расстройствами или симптомами.

  • Низкий риск: отсутствие недостаточности правого желудочка и отсутствие гипотензии (согласно Европейского сообщества кардиологов, количество баллов по шкале sPESI = 0)

Седловидная ТЭЛА характеризуется легочной эмболией, возникающей в области бифуркации основной ветви легочной артерии и в правой и левой легочных артериях; седловидные эмболии обычно, но не всегда, бывают с высоким или умеренным риском.

В 1–3% случаев хроническая остаточная обструкция приводит к легочной гипертензии (хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия), которая развивается в течение периода от нескольких месяцев до нескольких лет и может приводить к хронической недостаточности правого желудочка.

В случаях, когда большие эмболы закупоривают крупные легочные артерии, или когда много мелких эмболов закупоривают > 50% более дистальных сосудов, правожелудочковое давление увеличивается, что может привести к острой правожелудочковой недостаточности, шоку или внезапной смерти. Риск смерти зависит от степени и скорости нарастания правостороннего давления и от исходного сердечно-легочного статуса пациента. Пациенты с существующим ранее сердечно-легочным заболеванием подвергаются более высокому риску смерти, но молодые и/или в основном здоровые пациенты могут пережить ЭЛА, закупоривающую> 50% русла легочной артерии.

Инфаркт легкого (прекращение потока крови в легочной артерии, ведущее к ишемии легочной ткани, иногда представленное обращенной основанием к плевре [периферически расположенной], часто клиновидной по форме тенью на рентгенографии грудной клетки [горб Хэмптона], или при других методах визуализации), возникает у < 10% пациентов с диагнозом ТЭЛА. Такой низкий уровень обусловлен двойным кровоснабжением легких (т.е. из бронхиальных и легочных артерий). Как правило, инфаркт легкого происходит по причине небольших эмболов, которые закупоривают более дистальные легочные артерии, они почти всегда обратимые; инфаркт легкого обнаруживается рано, используя чувствительные радиографические критерии, часто до возникновения некроза.

ТЭЛА также может иметь и нетромбогенный генез.

Клинические проявления

Любые легочные эмболы – небольшие, физиологически незначимые и асимптоматичные. Даже при наличии симптомов они неспецифичны и варьируют, по частоте и интенсивности в зависимости от степени окклюзии легочной артерии и исходного состояния сердца и легких.

Эмболы часто вызывают:

  • Острую одышку

  • Плевритная боль в грудной клетке (при инфаркте легкого)

Одышка может быть минимальной в состоянии покоя и ухудшаться во время физической активности.

К менее распространенным симптомам относят:

  • Кашель (обычно вызванный сопутствующими расстройствами)

  • Кровохарканье (иногда возникает при инфаркте легкого)

У пациентов пожилого возраста первым симптомом может быть изменение психического состояния.

Массивная ТЭЛА проявляется гипотензией, тахикардией, головокружением и/или предобморочными состояниями, синкопальными состояниями или остановкой сердца.

Наиболее распространенными симптомами ТЭЛА являются

  • Тахикардия

  • Тахипноэ

В редких случаях у пациентов наблюдается гипотония. Громкий 2-й сердечный тон (S2) по причине усиления легочного компонента (P2) возможен, но при острой ТЭЛА встречается редко, поскольку повышение давления в легочных артериях умеренное. Могут возникать хрипы или свистящее дыхание, однако они обычно связаны с сопутствующим заболеванием. Если имеет место правожелудочковая недостаточность, наблюдается расширение внутренних яремных вен и выбухание ПЖ, выслушивается ритм галопа (появление 3-го тонов сердца [S3]), может выслушиваться шум трикуспидальной регургитации.

Лихорадочное состояние, если оно присутствует, обычно носит субфебрильный характер, когда оно вызвано данным заболеванием.

При инфаркте легкого наблюдается боль в груди (в основном плевритическая), иногда – кровохарканье. Стенка грудной клетки может быть болезненной при пальпации.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия приводит к появлению правожелудочковой недостаточности, котрая проявляется одышкой при физической нагрузке, усталость и периферические отеки, которые разиваются в течение нескольких месяцев или лет.

Пациенты с острой ТЭЛА могут также иметь симптомы тромбоза глубоких вен (такие, как боль, отечность и/или эритема нижних или верхних конечностей). Однако такие симптомы часто не проявляются на нижних конечностях пациентов.

Диагностика

  • Высокая степень подозрения наличия заболевания

  • Оценка дотестовой вероятности (основанная на клинической картине, включающая пульсоксиметрию и рентгенографию грудной клетки)

  • Дальнейшее обследование, основанное на оценке вероятности

Диагноз затруднен, поскольку жалобы и симптомы неспецифичны, а диагностические анализы не являются на 100% чувствительными и специфичными. Необходимо учитывать ТЭЛА при дифференциальной диагностике, если имеют место такие неспецифичные симптомы, как одышка, плевритическая боль, кровохарканье, головокружение или обморок. Таким образом, ТЭЛА следует рассматривать в дифференциальной диагностике пациентов с подозрением на:

Диагностическим ключом может являться клинически значимая тахикардия неизвестной этиологии. ТЭЛА следует подозревать у любого пожилого человека с тахипноэ и нарушением психического статуса.

В качестве начальных диагностических методик используют пульсоксиметрию и рентгенографию органов грудной клетки. ЭКГ, измерение газового состава артериальной крови, или оба этих исследования могут помочь исключить другие диагнозы (например, острый инфаркт миокарда).

Рентгенография органов грудной клетки чаще всего не дает специфической информации, но может выявить ателектазы, локальные инфильтраты, подъем половины купола диафрагмы или плевральный выпот. Такие классические симптомы, как локальное отсутствие легочного рисунка (симптом Вестермарка), периферическая клиновидная тень (горб Хэмптона) или расширение правой нисходящей легочной артерии, предполагают наличие ТЭЛА, однако они встречаются редко, поэтому имеют низкую чувствительность и специфичность. При рентгенографии грудной клетки также можно исключить пневмонию. Инфаркт легкого по причине ТЭЛА может быть ошибочно принят за пневмонию.

Пульсоксиметрия является удобным и быстрым способом определения оксигенации; гипоксемия часто обнаруживается при ТЭЛА и требует дальнейшего обследования. Определение газового состава артериальной или венозной крови может выявить увеличение альвеолярно-артериального градиента по кислороду (А-а) (иногда его называют «A-а градиент») или гипокапнию; каждый по отдельности или оба признака вместе обладают умеренной чувствительностью в отношении ТЭЛА, но неспецифичны. Газовый анализ крови следует проводить пациентам с одышкой или тахипноэ, у которых при пульсоксиметрии не было выявлено гипоксемии. Показатели насыщения кислородом могут быть нормальными по причине небольших тромбовых бляшек или компенсаторной гипервентиляции; очень низкое парциальное давление CO2 наблюдаемое при определении газового состава артериальной крови, может подтвердить гипервентиляцию.

На ЭКГ часто обнаруживают тахикардию и различные изменения конечной части желудочкового комплекса ST-T, которые не являются специфичными для ТЭЛА (см. рисунок ЭКГ при легочной эмболии [An ECG in pulmonary embolism]). S1Q3T3 или появление блокады правой ножки пучка Гиса могут свидетельствовать о резком растяжении правого желудочка, затрагивающем проводящие пути. Эти данные в достаточной степени специфичны, но малочувствительны и проявляются только у 5% пациентов, хотя возникают у большего количества пациентов с массивной ТЭЛА. Может обнаруживаться отклонение электрической оси вправо (R >S в V1). Также может присутствовать инверсия зубца Т в отведениях V1-V4.

ЭКГ при ТЭЛА

На ЭКГ – синусовая тахикардия с ЧСС = 110 ударов в минуту, S1Q3T3 и зубец R равен зубцу S в отведении V1 у пациента с установленной ТЭЛА.

ЭКГ при ТЭЛА

Клиническая вероятность

Клиническая вероятность ТЭЛА может быть оценена при анализе данных ЭКГ и рентгенографии грудной клетки в совокупности с анамнестическими данными и результатами объективного обследования. Клинические шкалы прогнозирования, такие как шкала Уэллса, или пересмотренная Женевская шкала (1), или шкала критериев дифференциальной диагностики легочной эмболии (PERC), могут помочь врачам-консультантам в оценке шансов развития острой ТЭЛА. Эти предварительные баллы для различных клинических факторов, с совокупными балльными показателями, соответствуют обозначениям вероятности ТЭЛА до тестирования (предтестовой вероятности). Например, результат шкалы Уэллса классифицируется для ТЭЛА как вероятный или маловероятный. Оценка клинической вероятности лучше всего изучена у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи.

Один из наиболее важных клинических критериев – предположение о том, что ТЭЛА более вероятна, чем другое заболевание, данное предположение довольно субъективно. Кроме этого, клиническая оценка опытных клиницистов может быть чувствительна, или даже более чувствительна, чем результаты таких шкал. ТЭЛА может быть установлена с большей вероятностью, если как минимум 1 жалоба или симптом, в частности одышка, кровохарканье, тахикардия или гипоксемия, не имеют видимой причины по клиническим или рентгенографическим данным.

Показатели клинической вероятности подсказывают стратегии исследования и интерпретацию результатов исследования. Для пациентов, у которых вероятность возникновения ТЭЛА считается малой, требуются только минимальные дополнительные исследования (такие, как определение D-димера у амбулаторных больных). В таких случаях негативный результат определения D-димера (< 0,4 мкг/мл) свидетельствует о высокой вероятности отсутствия ТЭЛА. Если существует высокая клиническая настороженность для ТЭЛА и риск кровотечений низкий, сразу должно быть рассмотрено назначение антикоагулянтов, пока диагноз не подтвердится при помощи дополнительных исследований.

Правило исключения легочной эмболии определяет 8 критериев. Наличие этих критериев у пациента с клинически низким риском указывает на то, что тестирование на ТЭЛА не показано. Это следующие критерии:

  • Возраст < 50 лет

  • ЧСС < 100

  • Насыщение кислородом ≥ 95%

  • Отсутствие ТГВ или ТЭЛА в анамнезе

  • Отсутствие одностороннего отека ноги

  • Эстроген не принимается

  • Отсутствие кровохарканья

  • Отсутствие в анамнезе операций или травм, требующих госпитализации в течение последних 4 недель

Использование критериев, исключающих легочную эмболию (PERC), было рекомендовано в качестве способа снижения скорости тестирования на ТЭЛА по сравнению с обычным тестированием с использованием d-димера, но с аналогичными показателями чувствительности и отрицательными прогностическими значениями.

Диагностическое исследование

  • Скрининг амбулаторных пациентов с определением D-димера, если оценка вероятности в предварительном исследовании показала малую или среднюю вероятность;

  • Если предварительное исследование показало высокую вероятность, или если показатели D-димера были повышены, назначается КТ-ангиография или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, если присутствует почечная недостаточность или если КТ с введением контраста противопоказана.

  • Иногда производится УЗИ ног или рук (для подтверждения ТГВ, когда проведение пульмонографии откладывается или запрещено)

Универсального алгоритма при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии не разработано. Исследованиями, наиболее полезными для диагностики или исключения ТЭЛА, являются:

  • Определение D-димера

  • КТ ангиография

  • Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

  • Ультразвуковое допплерографическое исследование

Эхокардиография может быть полезна для выявления тромбоэмболии легочной артерии на пути к легкому (мигрирующий тромб).

D-димер образуется в результате фибринолиза; повышение его уровня возникает при недавнем тромбоза. Если предварительная вероятность считается низкой или промежуточной, то отрицательные показатели уровня D-димера (< 0,4 мкг/мл) являются высокочувствительным индикатором отсутствия ТЭЛА с отрицательным прогностическим значением > 95%; в большинстве случаев такой результат достаточно надежен для исключения диагноза ТЭЛА в рутинной практике. Однако повышенные уровни Д-димера не являются специфичными для венозного тромба, поскольку у многих пациентов без тромбоза глубоких вен (ТГВ) и без ТЭЛА также наблюдаются повышенные уровни и поэтому дальнейшее определение не требуется, если уровень Д-димера повышен или если предварительная вероятность ТЭЛА определена как высокая.

КТ-ангиография является предпочтительным методом визуализации для диагностики острой ТЭЛА. Это быстрый, точный, высокочувствительный и специфический метод. Он позволяет получить больше информации о другой патологии легких (например, идентифицировать пневмонию с исключением ТЭЛА как причину гипоксии или боль в грудной клетке вследствие плеврита), а также оценить тяжесть ТЭЛА (например, по размеру правого желудочка или наличию рефлюкса в печеночных венах). Хотя плохое качество изображений вследствие артефакта движения или слабый болюсный контрастный усилитель могут ограничить чувствительность исследования, усовершенствования в технологии КТ сократили время сканирования до менее 2 секунд, что обеспечило относительное подавление артефакта движения в изображениях пациентов, страдающих одышкой. Быстрое время сканирования позволяет использовать небольшие объемы йодсодержащего контрастного вещества, что снижает риск развития острой почечной недостаточности.

Чувствительность КТ-ангиографии является максимальной для ТЭЛА в главной легочной артерии и долевых и сегментарных сосудах. Чувствительность КТ-ангиографии является низкой при исследовании эмболов в субсегментарных сосудах (около 30% всех ТЭЛА). Однако, чувствительность и специфичность КТ-ангиографии улучшилась с развитием технологии.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия при ТЭЛА позволяет обнаружить участки легкого, которые вентилируются, но не перфузируются. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия выполняется дольше, чем КТ-ангиография, и является менее специфичной. Однако, если результаты рентгенографии органов грудной клетки являются нормальными или близкими к норме, и не наблюдается никаких существенных фоновых заболеваний легких, этот метод исследований является высокочувствительным. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия особенно полезна при почечной недостаточности, когда исключается использование контрастного вещества, которое предусмотрено для КТ-ангиографии. В некоторых больницах вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию можно проводить с помощью портативного аппарата, который предоставляет 3 изображения вентиляции и перфузии, что полезно, когда пациент слишком слаб для передвижения. Результаты представлены в виде нормальной, очень малой, малой, средней или высокой вероятностей ТЭЛА на основе моделей несоответствия пропорций вентиляция/кровоснабжение. Отсутствие паталогии исключает ТЭЛА практически со 100%-ной точностью, но низкая вероятность наличия ТЭЛА по данным сцинтиграфии указывает на 15%-ную вероятность наличия ТЭЛА. Дефекты перфузии также могут встречаться при многих других заболеваниях легких (например, ХОБЛ, пневмосклероз, пневмония, плевральный выпот). Дефекты перфузионного несоответствия, имитирующие ТЭЛА, могут наблюдаться при легочном васкулите, веноокклюзионной болезни легких и саркоидозе.

По данным сцинтиграфии промежуточная вероятность ТЭЛА – 30–40%, а высокая вероятность – 80–90%. Для определения необходимости лечения или дальнейшего обследования результаты клинического исследования вероятности должны применяться вместе с результатами сканирования.

Дуплексная ультрасонография представляет собой безопасный, неинвазивный, портативный метод обнаружения тромбов на нижних и верхних конечностях. Сгусток можно обнаружить посредством демонстрации слабой сжимаемости вены или посредством демонстрации пониженного потока при помощи допплеровской ультрасонографии. Чувствительность исследования для обнаружения тромбов составляет >95%, а специфичность >95%. Подтверждение ТГВ в икроножных или подвздошных венах может быть более трудным, но, в общем, выполнимым. Специалист, проводящий УЗИ, должен всегда стремиться получить изображение ниже подколенной вены в ее трифуркации.

Отсутствие тромбов в венах нижних конечностей не исключает возможности появления тромба из других источников, таких, как верхние конечности, но пациенты с подозрением на ТГВ (DVT) и отрицательными результатами допплеровского дуплексного ультразвукового исследования имеют > 95%-ную бессобытийную выживаемость, потому что тромбы из других источников встречаются гораздо реже.

Хотя УЗИ нижних или верхних конечностей не является диагностическим для ТЭЛА, исследование, которое выявляет ножные или подмышечно-подключичные тромбы, обуславливает необходимость антикоагуляционной терапии и может устранить необходимость проведения дальнейших диагностических исследований, если рассматривается применение более агрессивной терапии (например, тромболитической терапии). По этой причине прекращение диагностической оценки после выявления ТГВ по УЗИ нижних или верхних конечностей является наиболее приемлемым для стабильных пациентов с противопоказаниями к применению контраста КТ и для тех, у кого ожидается, что вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия будет низкоспецифической (например, у пациентов с аномальными результатами рентгенографии органов грудной клетки). При подозрении на острую ТЭЛА, отрицательный результат ультразвукового исследования не исключает необходимости дальнейших исследований.

Здравый смысл и предостережения

  • При подозрении на острую легочную эмболию, отсутствие венозного тромбоза по результатам УЗИ не исключает ЛЭ.

Эхокардиография может показать наличие сгустка в правом предсердии или желудочке, но чаще всего она используется для выделения групп риска при острой ТЭЛА. Наличие дилатации правого желудочка и гипокинезии может означать необходимость применения более агрессивной терапии.

Определение сердечных маркеров рассматривается как полезный метод для стратификации риска смерти для пациентов с острой ТЭЛА. Если ТЭЛА является подозреваемой или доказанной, дополнительно может использоваться анализатор сердечных маркеров. Повышенный уровень тропонина является признаком ишемии правого желудочка (или иногда левого желудочка). Повышенные уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP) и pro-BNP могут означать дисфункцию правого желудочка, однако эти тесты не являются специфичными для дисфункций правого желудочка или ТЭЛА.

Тестирование на тромботические расстройства (тромбофилию) должно рассматриваться для пациентов с ТЭЛА, у которых отсутствуют известные факторы риска, особенно если они молодого возраста, у них рецидивирующая ТЭЛА или положительный семейный анамнез. Некоторые тромбофилии, такие как антифосфолипидный синдром, требуют специфических для конкретного заболевания видов антикоагулянтной терапии.

Легочная артериография в настоящее время редко является необходимой для диагностики острой ТЭЛА, поскольку неинвазивная КТ-ангиография имеет сходную чувствительность и специфичность. Однако у пациентов, у которых применяется тромболитическая терапия с катетером, легочная ангиография полезна для оценки размещения катетера; также она может быть использована как быстрый способ определения успешности процедуры удаления катетера. Также легочная артериография совместно с катетеризацией правых отделов сердца применяется в случае, если пациенты с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией являются кандидатами на проведение легочной эндартерэктомии.

Справочные материалы по диагностике

Прогноз

Примерно 10% пациентов с ТЭЛА умирают в течение первых нескольких часов после проявления заболевания. У большинства пациентов, которые умирают в результате острой ТЭЛА, заболевание не диагностируется до наступления смерти. Фактически, у большинства таких пациентов ТЭЛА не подозревают. Лучшие перспективы снижения смертности заключаются в следующем:

  • Повышение частоты диагностики (например, путем включения ТЭЛА в дифференциальный диагноз пациентов с неспецифическими, но сходными симптомами или признаками);

  • Ускорение диагностики и начала антикоагулянтной терапии

  • Обеспечение надлежащей профилактики у пациентов группы риска

Очень высокий уровеньd- димера, по-видимому, предполагает неблагоприятный исход.

Пациенты с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией представляют собой маленький, но значительный процент пациентов, выживших после ТЭЛА. Антикоагулянтная терапия сводит риск повторения ТЭЛА примерно до 5%, а некоторые исследования показали, что антикоагулянты ещё значительнее снижают частоту рецидивов.

Общие рекомендации по лечению

  • Поддерживающая терапия

  • Антикоагулянтная терапия

  • Размещение фильтра в нижней полой вене (у отдельных пациентов)

  • Быстрое уменьшение тромбовых бляшек (у отдельных пациентов)

Должна проводиться быстрая оценка для определения поддерживающей терапии. Пациенты с гипоксемией должны получать кислород. У пациентов с гипотонией вследствие массивной ТЭЛА 0,9% физиологический раствор должен быть введён внутривенно с осторожностью; перегрузка правого желудочка может привести к ухудшению состояния пациента. Если внутривенное введение препаратов не приводит к достаточному повышению кровяного давления, дополнительно можно применять вазопрессоры. Наиболее часто используемым препаратом первого ряда является норадреналин. Эпинефрин и добутамин обладают инотропными эффектами, однако неясно, насколько сильно они влияют на нормальный тонкостенный правый желудочек.

Антикоагулянтная терапия является основой лечения ТЭЛА, но быстрое уменьшение тромбовых бляшек с помощью тромболитической терапии или эмболэктомии показано для пациентов с низким артериальным давлением, которое не восстановилось после инфузионной терапии, а также для отдельных пациентов с нарушениями функций правого желудочка. Размещение съемного чрескожно имплантируемого кава-фильтра нижней полой вены (IVCF) следует рассматривать для пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтам или для таковых с рецидивирующей ТЭЛА без отклика на антикоагулянты. Например, пациентам с острой ТЭЛА, остаточными тромбами в ногах и которые при этом не могут быть подвержены антикоагулянтной терапии, должен быть установлен такой фильтр, поскольку они имеют постоянный риск последующего развития ТГВ.

Большинство пациентов с ТЭЛА должны быть госпитализированы как минимум на 24–48 ч. Для пациентов с аномальными значениями основных физиологических показателей или с массивной или субмассивной ТЭЛА требуются более длительные периоды госпитализации.

При массивной ТЭЛА всегда требуется госпитализация пациента в отделение интенсивной терапии. Перевод в отделение интенсивной терапии также следует производить, если у пациентов:

  • Обширный тромбоз

  • Гемодинамический компромисс, ведущий к правожелудочковой недостаточности

  • Значительная гипоксемия

  • Гипотензия с низкими или пограничными показателями

  • Ухудшение клинических показателей

Пациенты со случайно обнаруженной ТЭЛА или с очень малыми тромбами и минимальными симптомами могут быть пролечены амбулаторно, если их жизненные показатели стабильны, проведено обучение, а также если разработан разумный план амбулаторного лечения и последующего наблюдения по месту жительства.

В США все чаще создаются бригады быстрого реагирования на ТЭЛА, в их состав входят лечащие врачи из различных областей медицины: пульмонологии/реаниматологии, интервенционной кардиологии, кардиоторакальной хирургии, гематологии и других специальностей; эти бригады призваны быстро оценить состояние и предоставлять лечение пациентам с острой ТЭЛА.

Антикоагулянтная терапия

Начальная антикоагулянтная терапия с последующим переводом на поддерживающую антикоагулянтную терапию показана пациентам с острой ТЭЛА для предотвращения увеличения тромба и дальнейшей эмболизации, а также образования новых тромбов. Антикоагулянтную терапию при острой ТЭЛА следует начинать каждый раз, когда серьезно подозревается ТЭЛА, пока риск кровотечения считается низким. В противном случае, антикоагулянтную терапию следует начинать, как только поставлен диагноз. Объективное преобладание пользы или вреда от лечения эмболии в более мелких субсегментарных сосудах (особенно бессимптомных и случайно обнаруженных эмболий) в настоящее время неизвестно, поэтому, возможно, в определенных условиях вред от лечения может превосходить его пользу. Тем не менее в настоящее время по-прежнему рекомендуется лечение. Основным осложнением антикоагулянтной терапии является кровотечение, поэтому пациенты должны подвергаться тщательному наблюдению для выявления кровотечений во время госпитализации.

Начальная антикоагулянтная терапия

Начальная антикоагулянтнаятерапия выбора для острой ТЭЛА включает

  • Внутривенное введение нефракционированного гепарина

  • Подкожно низкомолекулярный гепарин

  • Подкожное введение фондапаринукса

  • Ингибиторы фактора Ха (апиксабан и ривароксабан)

  • Внутривенное введение аргатробана для пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией

Нефракционированный гепарин для внутривенного введения имеет короткий период полувыведения (это полезно, когда возможность кровотечений считается выше, чем обычно); его действие нейтрализуется протамином. Согласно протоколу вводится начальный болюс нефракционированного гепарина с последующим введением доз гепарина до достижения активированного ЧТВ от 1,5 до 2,5-кратного значения от нормальных контрольных показателей (см. рисунок Дозировка гепарина в зависимости от массы тела пациента [Weight-based heparin dosing]). Поэтому применение нефракционированного гепарина требует проведения госпитализации. Также фармакокинетика нефракционированного гепарина относительно непредсказуема, что приводит к частым периодам избыточной антикоагуляции и недостаточной антикоагуляции, по причине чего требуется частая корректировка дозы. Несмотря на это, многие клиницисты предпочитают применение терапии нефракционированным гепарином внутривенно, особенно при проводимой или предполагаемой тромболитической терапии, или в случаях, когда пациенты подвергаются риску развития кровотечения, поскольку при наличии кровотечения короткий период полувыведения означает, что антикоагулянтный эффект препарата быстро завершится после окончания инфузии.

Дозировка гепарина в зависимости от массы тела пациента

Дозировка гепарина в зависимости от массы тела пациента

Низкомолекулярный гепарин для подкожного введения имеет имеет ряд преимуществ по сравнению с нефракционированным гепарином, в том числе

  • Высокая биодоступность

  • Дозирование по массе приводит к более предсказуемому антикоагулянтному эффекту, чем дозирование по массе нефракционированного гепарина

  • Простота использования (препарат можно применять один или два раза в сутки подкожно)

  • Снижает частоту возникновения кровотечений

  • Потенциально лучшие исходы

  • Возможность для пациентов самостоятельно вводить инъекции препарата (тем самым обеспечивается возможность более ранней выписки из клиники)

  • Снижение риска возникновения гепарин-индуцированной тромбоцитопении по сравнению со стандартным нефракционированным гепарином

Для пациентов с почечной недостаточностью необходимо снижение дозы (см. таблицу Некоторые варианты доз низкомолекулярного гепарина при тромбоэмболической болезни [Some Low Molecular Weight Heparin Options in Thromboembolic Disease]) и обязательное проведение последующей верификации соответствующей дозы путем контроля уровня сывороточного фактора Ха (уровень, на который ориентироваться: 0,5–1,2 МЕ/мл, измеренный через 3–4 ч после 4-й дозы). Использование низкомолекулярных гепаринов, как правило, противопоказано для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин). Действие низкомолекулярных гепаринов частично нейтрализуется протамином.

Таблица
icon

Примеры низкомолекулярных гепаринов*, использующихся при лечении ТЭЛА

Низкомолекулярный гепарин

Лечебная доза

Профилактическая доза

Дальтепарин

100 единиц/кг подкожно каждые 12 ч или 200 единиц/кг 1 раз/день†, ‡

2500-5000 единиц 1 раз/день

Эноксапарин

1 мг/кг подкожно каждые 12 ч или 1,5 мг/кг подкожно 1 раз/день§

После абдоминальных операций: 40 мг подкожно 1 раз/день

После эндопротезирования тазобедренного сустава: 40 мг подкожно 1 раз/день или 30 мг подкожно в течении каждых 12 ч; после протезирования коленного сустава: 30 мг подкожно в течении каждых 12 ч

При нестабильной стенокардии или ИМ без Q-зубца: 1 мг/кг подкожно каждые 12ч

Для других (медицинских) пациентов, не подвергавшихся хирургическим вмешательствам: 40 мг подкожно 1 раз/день

Тинзапарин

175 единиц/кг подкожно 1 раз/день (у пациентов с ТЭЛА или без нее)

3500 единиц 1 раз/день

*Для определения дозы нефракционированного гепарина см. рисунок Дозирование гепарина в зависимости от массы тела пациента (Weight-based heparin dosing).

Примечание: хотя низкомолекулярный гепарин может назначаться в виде продолжительной внутривенной инфузии, этот вид введения требуется или назначается редко. Низкомолекулярные гепарины обычно вводятся подкожной инъекцией в область живота в положении пациента лёжа на спине.

У пациентов с раковыми заболеваниями далтепарин дозируется в количестве 200 единиц/кг 1 раз/день в течение первых 30 дней лечения.

Для пациентов, у которых развивается почечная недостаточность, дозы далтепарина должны быть пересмотрены.

§У пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин), должна быть снижена доза эноксапарина или прекращен его прием.

Для пациентов с почечной недостаточностью, тинзапарин назначается с осторожностью, хотя по этому поводу не существует никаких конкретных рекомендаций.

ИМ = инфаркт миокарда; ТЭЛА = тромбоэмболия легочной артерии; пк = подкожно

Побочные эффекты всех гепаринов включают:

Кровотечения, вызванные избыточной гепаринизацией нефракционированным гепарином, можно лечить внутривенной инфузией максимум 50 мг протамина на 5 000 ед. нефракционированного гепарина, введённой в течение 15–30 мин. При избыточной гепаринизации низкомолекулярным гепарином можно применять протамин 1 мг в 20 мл физиологического раствора, вводимый в течении 10-20 мин, несмотря на то, что точная доза не определена, поскольку протамин частично нейтрализует инактивацию фактора Ха низкомолекулярным гепарином.

Фондапаринукс является новым антагонистом фактора Xа. Возможно использование при остром ТГВ и острой ТЭЛА вместо гепарина или низкомолекулярного гепарина. Кроме этого, препарат показан для предотвращения рецидивов у пациентов с поверхностным венозным тромбозом. Наблюдаемые исходы похожи на таковые для нефракционированного гепарина. Преимущества включают прием фиксированной дозы один или два раза в сутки, отсутствие необходимости контроля степени антикоагуляции и низкий риск тромбоцитопении. Дозы (в мг/кг 1 раз/день) составляют 5 мг для пациентов < 50 кг, 7,5 мг для пациентов от 50 до 100 кг и 10 мг для пациентов > 100 кг. Доза фондапаринукса уменьшается на 50%, если клиренс креатинина составляет от 30 до 50 мл/мин. Препарат противопоказан, если клиренс креатинина < 30 мл/мин.

Другие, более новые, ингибиторы фактора Xa апиксабан, ривароксабан и эндоксабан имеют преимущество, поскольку при этом возможно назначение пероральных фиксированных доз и использование в качестве поддерживающей антикоагулянтной терапии без необходимости лабораторного мониторинга антикоагулянтного эффекта. Они также имеют мало негативных реакций с другими препаратами, хотя противогрибковая терапия азолом и более давние способы лечения ВИЧ (ингибиторы протеаз) будут повышать уровень лекарственного средства, ингибирующего пероральный фактор Xa, а некоторые антиконвульсанты и рифампицин будут снижать уровень лекарственного средства, ингибирующего пероральный фактор Xa. Хотя ривароксабан и апиксабан не требуют совмещения с парентеральным антикоагулянтом при использовании в качестве начальной терапии, эдоксабан требует применения парентерального антикоагулянта в течение 5–10 дней.

Снижение дозы показано для пациентов с почечной недостаточностью. Апиксабан можно применять у пациентов с почечной недостаточностью, а последние данные свидетельствуют о его безопасности применения пациентами, находящимся на гемодиализе.

Антикоагулянтная терапия пероральными ингибиторами фактора Ха (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) возможна при использовании андексанета, хотя в настоящее время этот препарат не является широкодоступным. Кроме того, период полувыведения новейших ингибиторов фактора Ха намного короче, чем период полувыведения варфарина. Если развивается кровотечение, при котором требуется устранение действия препарата, можно рассмотреть использование 4-факторного концентрата протромбинового комплекса, а также рекомендуется консультация специалиста-гематолога.

Безопасность и эффективность этих препаратов для пациентов с ТЭЛА, осложненной тяжелой формой сердечно-легочной недостаточности, еще не изучены, поэтому у данных пациентов для антикоагуляции следует использовать парентеральные препараты, пока не будет достигнуто значительное улучшение сердечно-легочной функции.

Прямой ингибитор тромбина дабигатран также оказался эффективным при лечении острого ТГВ и ТЭЛА. Идаруцизумаб доказал свою эффективность в реверсии действия дабигатрана.

В заключение для антикоагуляционной терапии у пациентов с подозрением или подтверждённой гепарин-индуцированной тромбоцитопенией можно использовать внутривенное введение аргатробана или подкожное введение фондапаринукса. В настоящее время у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией изучается возможность использования новых пероральных антикоагулянтов, впрочем, после восстановления уровня тромбоцитов эти медикаменты производят впечатление безопасных.

Поддерживающая антикоагулянтная терапия

Поддерживающая антикоагулянтная терапия показана для снижения риска увеличения тромба или его эмболизации и снижения риска тромбообразования. Препараты выбора при поддерживающей антикоагуляционной терапии включают

  • Пероральные антагонисты витамина K (варфарин в США)

  • Пероральные ингибиторы фактора Ха (апиксабан, ривароксабан, эдоксабан)

  • Пероральный прямой ингибитор тромбина (дабигатран)

  • Редко подкожный низкомолекулярный гепарин

Варфарин является эффективным вариантом перорального антикоагулянта пролонгированного действия, который используется уже несколько десятилетий, но по ряду причин очень неудобен. Для большинства пациентов варфарин назначается в тот же день, что и терапия гепарином (или фондапаринуксом), используемая для начальной антикоагуляции. Терапия гепарином (или фондапаринуксом) должна назначаться совместно с терапией варфарином в течение минимум 5 дней и продолжаться до тех пор, пока показатели МНО не будут находиться в терапевтическом диапазоне (от 2,0 до 3,0) не менее 24 ч.

Основными недостатками варфарина являются необходимость периодического контроля МНО с частой корректировкой дозы и лекарственных взаимодействий. Врачам при назначении варфарина следует с осторожностью относиться к вопросу лекарственного взаимодействия; у пациентов, принимающих варфарин, практически любой новоназначенный препарат должен быть проверен.

Кровотечение – это наиболее частое осложнение терапии варфарином; наибольший риск кровотечения имеется у пациентов старше 65 лет и имеющих сопутствующие заболевания (особенно сахарный диабет, недавно перенесенный инфаркт миокарда, с гематокритом ниже 30% или уровнем креатинина > 1,5 мг/дл) и инсультом или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе. Кровотечение может быть остановлено использованием витамина K 2,5-10 мг внутривенно или перорально, а при неотложном состоянии – использованием свежезамороженной плазмы или новых лекарственных форм концентрата (комплексный концентрат протромбина), содержащих фактор II (протромбин), фактор VII, фактор IX, фактор Х, белок С, белок S. Витамин К может приводить к гиперемии, локальной болезненности и редко – к анафилаксии.

Если варфарин назначается до восстановления количества тромбоцитов, у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией может развиваться варфарин-индуцированный некроз, опасное для жизни осложнение терапии варфарином. Исходя из этих соображений, а также благодаря разработке более целесообразных пероральных антикоагулянтов, вполне вероятно, что использование варфарина в ближайшие годы значительно уменьшится.

Здравый смысл и предостережения

  • У пациентов, принимающих варфарин, практически любой новоназначенный лекарственный препарат должен быть проверен на потенциальные взаимодействия.

Пероральные ингибиторы фактора Ха, антикоагулянты апиксабан и ривароксабан, могут применяться как для начальной, так и для поддерживающей антикоагулянтной терапии (см. таблицу Оральные антикоагулянты [Oral Anticoagulants]). Эти препараты более удобны, чем варфарин благодаря их фиксированному дозированию и отсутствию необходимости лабораторного мониторинга, а также из-за меньшего количества реакций при взаимодействии с другими медикаментами. В клинических испытаниях ривароксабан (1, 2), апиксабан (3) и эдоксабан (4) были столь же эффективны (в исследовании с не меньшей эффективностью), как и варфарин для профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА. Мета-анализ крупномасштабных рандомизированных контролируемых клинических испытаний III фазы указывает на то, что частота значимых кровотечений, включая внутричерепное кровотечение, была значительно ниже при применении пероральных антикоагулянтов, ингибиторов фактора Ха, чем во время применения препарата варфарина (5). Другим преимуществом как ривароксабана, так и апиксабана является то, что после лечения пациентов в течение 6–12 мес дозы могут быть снижены (10 мг перорально 1 раз в день ривароксабана и 2,5 мг перорально 2 раза в день апиксабана).

Использование эдоксабана предполагает, чтобы предшествующие 5–10 дней пациент получал обычный или низкомолекулярный гепарин.

Прямой ингибитор тромбина дабигатран может также использоваться при поддерживающей антикоагулянтной терапии. Как и в случае с эдоксабаном, перед началом лечения дабигатраном необходимо в течение 5–10 дней провести терапию нефракционированным гепарином или гепарином с низкой молекулярной массой. На фоне применения дабигатрана клинически значимое кровотечение наблюдалось в меньшей степени, чем на фоне лечения варфарином. Использование дабигатрана в качестве поддерживающей терапии имеет те же преимущества и недостатки, что и применение ингибиторов фактора Ха.

Необходимость первоначального лечения гепарином перед назначением эдоксабана или дабигатрана является отражением того, как проводились клиническе испытания.

Таблица
icon

Пероральные антикоагулянты

Лекарственный препарат

Дозировка

Примечания

Ингибиторы фактора Xa

Апиксабан

10 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней

Далее 5 мг перорально 2 раза в сутки

Дозу можно снизить до 2,5 мг два раза в день через 6–12 месяцев после начала лечения.

Эдоксабан

60 мг перорально 1 раз/день

При клиренсе креатинина 15-50 мл/мин или при массе тела ≤ 60 кг, 30 мг перорально 1 раз/день

Необходимо проведение начальной терапии гепарином в течение 5-10 дней.

Эдоксабан не следует применять при клиренсе креатинина < 15 мл/мин.

Pивароксабан

15 мг перорально 2 раза в сутки в течение 21 дня; принимать во время еды

Затем 20 мг перорально 1 раз/день; принимать во время еды

Pивароксабан не следует применять при ТГВ или ТЭЛА, если клиренс креатинина < 30 мл/мин.

После 6–12 месяцев лечения дозу можно снизить до 10 мг один раз в день.

Ингибитор фактора IIa (тромбин)

Дабигатран

150 мг перорально 2 раза в сутки

Необходимо проведение начальной терапии гепарином в течение 5-10 дней.

Дабигатран не должен использоваться для ТГВ при клиренсе креатинина < 30 мл/мин.

Подкожно вводимый низкомолекулярный гепарин в основном используется для пациентов с высоким риском раковых заболеваний или пациентов с рецидивирующей ТЭЛА без ответа на другие антикоагулянты. Последние данные (результаты клинического исследования SELECT-D) свидетельствуют об эффективности препарата ривароксабана при лечении пациентов со злокачественными новообразованиями (6).

Применение аспирина исследовано для долгосрочной поддерживающей терапии. Он оказался более эффективным, чем плацебо, но менее эффективным, чем все остальные доступные антикоагулянты. Ривароксабан по 10 мг один раз в день продемонстрировал свою эффективность в снижении рецидивов ТГВ/ТЭЛА и такую же, как аспирин, безопасность у пациентов, до этого получавших антикоагулянтную терапию в течение 6–12 месяцев (7).

Продолжительность антикоагуляционной терапии

Продолжительность поддерживающей антикоагуляционной терапии при ТЭЛА зависит от множества факторов (например, факторов риска развития ТЭЛА, риска кровотечений) и может варьировать от 3 месяцев до пожизненной терапии. При очевидно преходящих факторах риска (например, иммобилизации, недавнее хирургическое вмешательство, травма) требуется только 3 месяца лечения. Для пациентов с неспровоцированной ТЭЛА, пациентов с более стабильными факторами риска ТЭЛА (например, раковыми заболеваниями, тромбофилическими нарушениями), и пациентов с рецидивирующей ТЭЛА может быть полезным применение пожизненной антикоагулянтной терапии, обеспечивающей слабый или средний риск кровотечения. У многих пациентов степень риска менее ясна (например, попадающих под влияние менее значительного фактора преципитации, такого как 4-часовой перелет); для них, вместо полного прекращения приема ривароксабана или апиксабана через 6 месяцев, может быть уменьшена дозировка.

Факторы риска кровотечений включают следующие условия:

  • Возраст > 65 лет

  • Предыдущие кровотечения;

  • Тромбоцитопения

  • Антитромбоцитарная терапия

  • Слабый контроль антикоагулянтом;

  • Частые падения;

  • Печеночная недостаточность

  • Алкогольная зависимость

  • Недавние хирургические вмешательства

  • Уменьшение функциональной способности;

  • Инсульт в анамнезе;

  • Сахарный диабет

  • Анемия

  • Рак

  • Почечная недостаточность

Слабый риск кровотечения определяется как отсутствие факторов риска кровотечения, средний риск кровотечения определяется как наличие одного фактора риска, и высокий риск кровотечения определяется как наличие двух или более факторов риска.

Как было описано выше, после 6 месяцев лечения ривароксабаном или апиксабаном, дозировка может быть уменьшена.

Справочные материалы по антикоагуляции

Быстрое уменьшение тромбообразований

При острой ТЭЛА, сопровождающейся гипотонией, которая не исчезает после инфузионной терапии (массивная ТЭЛА), должна рассматриваться возможность элиминации сгустка с помощью эмболэктомии или его растворения с помощью тромболитической терапии, проводимой внутривенно через иглу или катетер. Очевидными кандидатами на эти процедуры являются пациенты с гипотензией, требующие применения вазопрессорной терапии. Пациенты с систолическим артериальным давлением < 90 мм рт. ст. длительностью не менее 15 минут имеют гемодинамические нарушения, они также должны рассматриваться для применения этих методов.

Несмотря на то, что пациентам со средней степенью дисфункции ПЖ (на основании клинических, ЭКГ или ЭХО-кардиографических данных) обычно рекомендуется только антикоагуляция, тромболитическая терапия или эмболэктомия могут потребоваться тогда, когда имеется нарушение работы ПЖ и/или тяжёлая гипоксемия даже в отсутствие гипотонии, в частности, когда ухудшение состояния может быть предположительно связано с увеличением частоты сердечных сокращений или снижением насыщения кислородом крови или артериального давления.

Системная тромболитическая терапия

Системная тромболитическая терапия альтеплазой (при помощи тканевого активатора плазминогена [tPA]) представляет собой неинвазиный путь быстрого восстановления легочного кровотока, но долгосрочные преимущества однозначно не превышают риск кровотечений. Несмотря на это, большинство экспертов согласны, что системная тромболитическая терапия должна назначаться пациентам с гемодинамическими нарушениями, особенно в случаях, если они тяжелые. Хотя ни одно проспективное рандомизированное исследование системной тромболитической терапии не показало улучшение выживаемости у пациентов с субмассивной ТЭЛА, некоторые специалисты рекомендуют прием тромболитиков, особенно когда у пациентов также наболюдаются многочисленные или крупные тромбы, очень тяжелая дисфункция ПЖ, отмечается тахикардия, клинически значимая гипоксемия, и другие сочетанные заболевания, такие как остаточный тромб в нижней конечности, положительные значения тропонина и/или повышение мозгового натрийуретического пептида. Другие специалисты считают, что тромболитическая терапия применима только для пациентов с массивной (высокой степенью риска) ТЭЛА. Стрептокиназа и урокиназа, как правило, больше не используются.

Абсолютные противопоказания к применению тромболитиков включают:

  • Геморрагический инсульт в анамнезе

  • Ишемический инсульт в течение года

  • Активное внешнее или внутреннее кровотечение любой этиологии;

  • Внутричерепная травма или хирургическое вмешательство в течение 2 мес.;

  • Интракраниальная опухоль

  • Определенные хирургические вмешательства в течение предыдущих нескольких дней

Относительные противопоказания включают в себя следующее:

  • Недавно перенесенное хирургическое вмешательство (≤ 10 суток);

  • Геморрагический диатез (как при печеночной недостаточности);

  • Беременность

  • Недавние пункции крупных и недоступных для компрессии вен (например, подключичной или внутренней яремной вены);

  • Недавняя катетеризация бедренной артерии (примерно ≤ 10 суток);

  • Язвенная болезнь или иные заболевания, повышающие риск кровотечения;

  • Тяжелая гипертензия (систолическое артериальное давление >180 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление >110 мм рт. ст.)

  • Травма головы, вызванная индуцированным ТЭЛА обмороком, даже если КТ головного мозга в норме

За исключением случаев сопутствующего геморрагического инсульта, у пациентов с массивной ТЭЛА, которые имеют "абсолютные противопоказания" к тромболитической терапии, иногда применяется эта терапия, если при иных обстоятельствах ожидается смертельный исход. У пациентов с относительными противопоказаниями решение назначить системные тромболитики зависит от индивидуальных факторов пациента.

В США альтеплаза (tPA) используется для системной тромболитической терапии (см. таблицу Схемы системного тромболизиса [Regimens for Systemic Thrombolysis]). Стрептокиназа и урокиназа больше не используются при острой ТЭЛА.

В США при назначении системных тромболитиков обычно прекращают прием гепарина после начальной нагрузочной дозы. Тем не менее, в Европе прием гепарина часто продолжают, и не существует четкого определения, какой метод является предпочтительным. Должен учитываться риск кровотечений.

Таблица
icon

Схемы приема препаратов при системном тромболизисе

Лекарственный препарат

Стандартная схема приема препаратов

Альтеплаза*

100 мг непрерывной инфузии в течение 2 ч

Стрептокиназа (редко, если вообще когда-либо используется)

250 000 единиц внутривенно в течение 30 мин

Затем 100 000 единиц/ч внутривенно в течение 24 ч

Урокиназа (редко, если вообще когда-либо используется)

4400 единиц/кг внутривенно в течение 10 мин

Затем 4400 единиц/кг/ч внутривенно в течение 12 ч

*Некоторые данные позволяют предположить, что более низкие дозы альтеплазы (50 мг внутривенно) так же эффективны, как стандартная доза 100 мг внутривенно, и вызывают меньше геморрагических осложнений.

Больше не доступно в США

При возникновении кровотечения вводится криопреципитат или свежезамороженная плазма крови. Доступные участки венозного доступа, в которых наблюдается кровотечение, можно подвергнуть компрессии. Возможность кровотечений после системного тромболизиса привела к увеличению применения катетерного тромболизиса, поскольку в этом случае используются гораздо более низкие дозы тромболитических препаратов.

Катетер-направленная терапия

При терапии ТЭЛА с использованием управляемого катетера (тромболитики, эмболэктомия) используется катетер, размещенный в легочной артерии для разрушения и/или лизиса тромба. Применяется для лечения массивной ТЭЛА. Показания для лечения субмассивной ТЭЛА в настоящее время разрабатываются. К настоящему времени, исследования, в том числе проспективные рандомизированные клинические испытания, продемонстрировали, что подобный подход ведет к улучшению соотношения ПЖ/ЛЖ за 24 ч по сравнению с только антикоагулянтной терапией. Другие исходы и безопасность катетерной терапии по сравнению с системным тромболизисом в настоящее время исследуются.

Тромболитическая терапия ТЭЛА с использованием катетера, осуществляется посредством стандартной процедуры катетеризации правых отделов сердца/легочной артериографии легочной артерии, и тромболитики доставляются непосредственно в крупные проксимальные эмболы через катетер. Наиболее полно изучен метод с использованием высокочастотного маломощного УЗИ для облегчения доставки тромболитиков. УЗИ ускоряет тромболитический процесс путем разделения нитей фибрина и увеличения проницаемости тромба для литического препарата. Стандартная доза составляла 20–24 мг tPA в течение 15 и более часов, но недавно было показано, что при использовании этой техники эффективны и более низкие дозы и более короткие периоды времени.

Другие методы включают аспирационную эмболэктомию с использованием катетер-направленного вихревого всасывания, иногда в сочетании с экстракорпоральным шунтированием. Эмболэктомия с использованием катетер-направленного вихревого всасывания отличается от системного тромболизиса и тромболитической терапии ТЭЛА на основе катетера тем, что не требует большего отверстия катетера, и отсасываемая кровь должна быть перенаправлена обратно в вену (обычно в бедренную). Лучшими кандидатами являются пациенты с кавальным, правопредсердным или правожелудочковым транзитными тромбами. Легочные артерии остаются труднодоступными для существующих на данный момент устройств. Венозно-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ECMO) может быть использована в качестве процедуры спасения для тяжело больных пациентов с острой ТЭЛА, независимо от того, какие еще методы лечения используются. В настоящее время изучаются другие более мелкие всасывающие устройства.

Хирургическая эмболэктомия

Хирургическая эмболэктомия показана пациентам с ТЭЛА, у которых, несмотря на симптоматическую терапию, сохраняется артериальная гипотензия (стойкое снижение систолического артериального давления 90 мм рт. ст. после инфузионной терапии и кислородотерапии или назначения вазопрессоров) или существует угроза остановки сердца или дыхания. Хирургическая эмболэктомия должна рассматриваться в случаях, когда противопоказано использование тромболизиса; в этих случаях может быть также рассмотрена катетер-направленная вихревая эмболэктомия, и, в зависимости от местных ресурсов и клинического опыта, применена перед хирургической эмболэктомии. Хирургическая эмболэктомия по всей вероятности увеличивает выживаемость пациентов с массивной ТЭЛА, но не имеет широкой распространенности. Как и в случае с катетер-опосредованной экстракцией тромба/сгустка, решение о проведении эмболэктомии и выбор техники зависит от наличия местных ресурсов и опыта работы в данном учреждении.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) все чаще используется при молниеносной острой ТЭЛА, когда тромболизис противопоказан или неэффективен. ЭКМО может играть роль моста к хирургической эмболэктомии или терапии с использованием управляемого катетера либо поможет выиграть время для положительной динамики только с помощью антикоагуляции.

Профилактика

Профилактика острой венозной тромбоэмболии

Предотвращение ТЭЛА – это предотвращение тромбоза глубоких вен (ТГВ); потребность в ней зависит от рисков пациента, включающих:

  • Тип и продолжительность хирургического вмешательства;

  • Сопутствующие заболевания, включая раковые заболевания и гиперкоагуляционные нарушения;

  • Наличие центрального венозного катетера;

  • ТГВ или ТЭЛА в анамнезе

Лежачие пациенты и пациенты, подвергающиеся хирургическим, особенно ортопедическим, вмешательствам, имеют преимущество, т. к. риски у большинства таких пациентов могут быть идентифицированы до того, как сформируется тромб (см. таблицу Оценка риска тромбоза [Risk Assessment for Thrombosis]). Профилактические мероприятия включают назначение нефракционированного гепарина в малых дозах, низкомолекулярных гепаринов, варфарина, фондапаринукса, пероральных антикоагулянтов (например, ривароксабана, апиксабана), использование компрессионных приборов или эластических компрессионных чулок.

Выбор препарата или устройства зависит от различных факторов, в том числе от популяции пациентов, предполагаемого риска, противопоказаний (таких, как риск кровотечений), относительных затрат и от простоты использования. Американская коллегия специалистов в области торакальной медицины (American College of Chest Physicians) опубликовала комплексные научно обоснованные рекомендации для профилактики острого ТГВ, в том числе продолжительность профилактики у пациентов с хирургическим и нехирургическим вмешательством и во время беременности (The American College of Chest Physicians Guidelines on Prevention of Thrombosis). Необходимость профилактики изучалась у многочисленных популяций пациентов.

Тип хирургического вмешательства, а также специфические факторы пациентов определяют риск возникновения ТГВ. Независимые факторы риска включают:

  • Возраст 60 лет

  • ТГВ или ТЭЛА в анамнезе;

  • Рак

  • Анестезия 2 ч;

  • Постельный режим 4 дней;

  • Мужской пол

  • Пребывание в стационаре ≥ 2 дней;

  • Сепсис

  • Беременность или послеродовое состояние;

  • Центральный венозный доступ;

  • ИМТ > 40;

Шкала Caprini обычно используется для стратификации риска ТГВ и определения необходимости профилактики ТГВ у хирургических пациентов (см. таблицу Профилактика на основе оценки Caprini [Risk Assessment for Thrombosis]).

Таблица
icon

Оценка риска для тромбоза

Фактор риска

Баллы

Возраст (лет)

41–60

1

60–74

2

≥ 75

3

Хирургическое лечение

Малое хирургическое вмешательство во время текущей госпитализации;

1

Обширное оперативное вмешательство в течение последнего мес.

1

Артроскопические операции во время текущей госпитализации;

2

Обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 45 минут во время текущей госпитализации;

1

Лапароскопическая операция продолжительностью более 45 минут во время текущей госпитализации;

2

Элективная крупная артропластика нижней конечности во время текущей госпитализации;

5

Сопутствующие заболевания

Варикоз;

1

Воспалительные заболевания кишечника

1

Отеки нижних конечностей (текущие);

1

Ожирение (ИМТ > 25);

1

Острый инфаркт миокарда

1

Сердечная недостаточность в пределах предшествующего мес.

1

Сепсис в пределах предшествующего мес.

1

Серьезные заболевания легких* в пределах предшествующего мес.

1

Патологические изменения функции легких (например, ХОБЛ);

1

Центральный венозный доступ;

2

Рак (текущий или в анамнезе);

2

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе;

3

Семейный анамнез тромбоза;

3

Мутация Лейден фактора V;

3

Мутация протромбина 20210A;

3

Повышенное содержание гомоцистеина в сыворотке крови;

3

Положительный волчаночный антикоагулянт;

3

Повышенное количество антикардиолипиновых антител;

3

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

3

Другая врожденная или приобретенная тромбофилия;

3

Инсульт в пределах предшествующего мес.

5

Множественная травма в пределах предшествующего мес.

5

Острая травма спинного мозга/паралич в пределах предшествующего мес.

5

Иммобилизация

Текущий постельный режим (терапевтический пациент);

1

Постельный режим > 72 ч;

2

Иммобилизация гипсовой повязкой в пределах предшествующего месяца

2

Перелом бедра, таза или нижней конечности в пределах предшествующего мес.

5

Дополнительные факторы риска для женщин

Использование пероральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии;

1

Беременность или послеродовой период в пределах предшествующего мес.

1

Мертворождения неизвестной этиологии в анамнезе, рецидивирующие спонтанные аборты (≥ 3), преждевременные роды с токсикозом или рождением ребенка с отставанием в росте;

1

Другое

Другие факторы риска

1

* Серьезные легочные заболевания, в том числе пневмония.

Тромбоз в семейном анамнезе является наиболее частым неучтенным фактором риска.

Другие факторы риска включают: ИМТ > 40, курение, сахарный диабет, требующий применения инсулина, химиотерапию, переливание крови и длительность операции > 2 часов.

Данные из Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al: Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 141(2_suppl): , 2012, e227S.

ИМТ = индекс массы тела; ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь легких; ТГВ = тромбоз глубоких вен; ЛЭ = легочная тромбоэмболия.

Необходимость профилактики ТГВ базируется на шкале оценки рисков (см. таблицу Оценка риска тромбоза [Prophylaxis Based on Caprini Score]). Соответствующие превентивные меры, начиная от раннего вставания после операции до использования гепарина, зависят от общей суммы баллов.

Таблица
icon

Профилактика основана на баллах шкалы Caprini

Оценка

Риск

Профилактика

0

Очень низкий

Раннее вставание после операции

1–2

Низкая

Устройство для секвенциальной компрессии (SCD)

3–4

Умеренный

Использование гепарина каждые 8 часов или низкомолекулярного гепарина +/- SCD

≥ 5

Высокий

Использование гепарина или низкомолекулярного гепарина + SCD

Схемы лечения для профилактики легочной тромбоэмболии

При профилактике ТГВ обычно после хирургического вмешательства начинают медикаментозную терапию с целью предотвращения интраоперационного кровотечения. Однако предоперационная профилактика также эффективна.

У большинства хирургических пациентов низкодозовый нефракционированный гепарин назначается в дозах 5000 единиц подкожно от 8 до 12 часов в течение 7-10 дней или до тех пор, пока пациент не сможет полноценно передвигаться. Иммобилизованные пациенты, не подвергшиеся оперативному вмешательству, должны получать 5 000 единиц подкожно каждые 8–12 ч до выписки из стационара.

Дозирование низкомолекулярного гепарина для для профилактики ТГВ зависит от конкретного препарата (эноксапарин, далтепарин, тинзапарин). Низкомолекулярные гепарины для профилактики ТГВ и ТЭЛА не менее эффективны, чем низкодозовый нефракционированный гепарин.

Фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз/день является таким же эффективным, как и низкомолекулярный гепарин при ортопедических операциях и в других обстоятельствах. Препарат является селективным ингибитором фактора Xa.

Варфарин обычно эффективен и безопасен в дозе от 2 до 5 мг перорально 1 раз/день или в дозе, подобранной таким образом, чтобы поддерживать МНС от 2 до 3 у пациентов, которые перенесли тотальную замену тазобедренного или коленного сустава. Их до сих пор используют некоторые врачи-ортопеды для профилактики у таких пациентов, но все чаще они заменяются использованием новых пероральных антикоагулянтов.

Ривароксабан, пероральный ингибитор фактора Xa, используется для профилактики острых ТГВ/ТЭЛА у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава. Препарат принимают в дозе 10 мг перорально 1 раз/день. Возможность его использования у других пациентов (хирургических и нехирургических) в настоящее время изучается.

Апиксабан, пероральный ингибитор фактора Xa, используется для профилактики острых ТГВ/ТЭЛА у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава. Доза составляет 2,5 мг перорально 2 раза в сутки. Как и для ривароксабана, возможность использования этого препарата для других типов пациентов в настоящее время исследуется.

Устройства для профилактики легочной тромбоэмболии

Для предотвращения ТЭЛА могут использоваться фильтры нижней полой вены, чередующаяся пневматическая компрессия (также известная как устройства для секвенциальной компрессии [SCD]) и последовательная эластическая компрессия при помощи носков, либо по отдельности, либо в комбинации с лекарственными препаратами. Используются ли эти устройства самостоятельно, или же в комбинации, зависит от конкретных показаний.

Кава-фильтр ФНПВ может помочь предотвратить ТЭЛА у пациентов, имеющих ТГВ нижней конечности, но его установка сопряжена с риском долгосрочных осложнений. Польза превышает риск в том случае, если последующая ТЭЛА предположительно будет жизнеугрожающей. Однако же данные по клиническим исследованиям в этом направлении весьма немногочисленны. Использование фильтра наиболее четко показано для пациентов, у которых присутствует:

  • Подтвержденный тромбоз глубоких вен и противопоказания к использованию антикоагулянтов;

  • Рецидивирующий ТГВ (или эмболия) без ответа на надлежащую антикоагуляционную терапию;

  • Применение легочной тромбэндартериэктомии;

  • Маргинальная лёгочно-сердечная недостаточность, вызывающая настороженность, связанную со способностью переносить дополнительную небольшую эмболию (в некоторых случаях);

Благодаря возможности образования венозных коллатералей, предоставляющих для эмболов путь, обходящий IVCF (ФНПВ), а также из-за того, что фильтры иногда тромбируются, пациенты с повторными ТЭЛА или немодифицируемыми факторами риска должны оставаться на терапии антикоагулянтами. Кава-фильтр устанавливается в нижнюю полую вену непосредственно под местом впадения почечных вен путем катетеризации внутренней яремной или бедренной вены. Большинство ФНПВ являются съемными. В редких случаях кава-фильтр может сместиться и мигрировать вверх по венозному руслу, вплоть до сердца, тогда он должен быть удален или установлен заново. Кафа-фильтр также может затромбироваться, вызывая билатеральную венозную конгестию в нижней конечности (включая острую синюю болевую флегмазию), ишемию нижней части тела и острое поражение почек.

Интермиттирующая пневматическая компрессия (ИПК) при помощи устройств для секвенциальной компрессии обеспечивает ритмичную наружную компрессию голеней или голеней и бедер. Метод более эффективна для предотвращения ТГВ голеней, чем проксимальных тромбозов. Этот способ является недостаточным при его применении как монопрофилактика после протезирования тазобедренного или коленного сустава, но он часто используется у пациентов с низким риском после применения других видов хирургического вмешательства, или у пациентов, которые имеют низкий уровень риска развития ТГВ или высокий риск кровотечения. ИПК может теоретически спровоцировать ТЭЛА у иммобилизованных пациентов со скрытым ТГВ, если они не получают профилактику ТГВ.

Выравнивающие компрессионные лечебные чулки, скорее всего, являются менее эффективными, чем внешние пневматические устройства для сжатия голени, но один систематический мета-анализ показал, что их применение снизило частоту развития ТГВ в послеоперационном периоде у пациентов с 26% в контрольной группе до 13% в группе, применявшей компрессионные лечебные чулки.

Выбор в профилактике легочной тромбоэмболии

После хирургических вмешательств с высокой частотой развития ТГВ/ТЭЛА рекомендуется применение низкодозового нефракционированного гепарина, низкомолекулярного гепарина или скорректированной дозы варфарина.

После ортопедической хирургии тазобедренного или коленного сустава дополнительные варианты включают новые пероральные антикоагулянты, ривароксабан и апиксабан. Эти препараты являются безопасными и эффективными и не требуют лабораторных исследований для контроля уровня антикоагуляции, что является необходимым для варфарина.

При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, пациенты должны продолжать прием антикоагулянтов в течение 35 дней после операции. У некоторых пациентов с высоким риском как ТГВ/ТЭЛА, так и кровотечений, возможным вариантом профилактики является временное размещение ФНПВ.

Высокий риск ТГВ/ТЭЛА может возникать при элективных нейрохирургических операциях, при остром повреждения спинного мозга и множественной травме. Хотя у нейрохиругических пациентов с опасностью развития кровотечения используются физические методы (устройств для секвенциальной компрессии и эластичные гольфы), низкомолекулярный гепарин может быть приемлемой альтернативой. Комбинация SCD и низкомолекулярного гепарина у пациентов высокого риска может быть более эффективной, чем каждый из этих способов по отдельности. Относительно использования комбинации SCD, эластических компрессионных чулок и низкомолекулярных гепаринов у пациентов с повреждением спинного мозга или множественными травмами данных недостаточно. У пациентов с высокой степенью риска можно рассмотреть возможность временного ФНПВ.

Для госпитализированных пациентов с острымзаболеванием может быть назначен низкодозовый нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс. SCD и/или эластические компрессионные чулки могут применяться при наличии противопоказаний к антикоагулянтам. У пациентов с ишемическим инсультом может быть применен низкодозовый нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин; может быть полезно устройство, создающее последовательную компрессию, либо эластичные компрессионные чулки.

Основные положения

  • Острая ТЭЛА является распространенным и потенциально опасным для жизни заболеванием.

  • Клиническая настороженность и подтверждающий диагноз играют важную роль, поскольку у большинства пациентов, которые умирают от острой ТЭЛА, даже не подозревали ТЭЛА.

  • Поскольку антикоагулянтная терапия улучшает выживаемость, она должна быть назначена для пациентов с подтвержденной или предполагаемой ТЭЛА.

  • Для пациентов с массивной ТЭЛА и у отдельных пациентов с субмассивной ТЭЛА следует рассматривать назначение тромболитической терапия или эмболэктомии.

  • Профилактика тромбоза глубоких вен (и таким образом ТЭЛА) должна быть рассмотрена для госпитализированных пациентов всех групп риска.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ