Стридор – это высокочастотный, преимущественно инспираторный звук. Его чаще всего связывают с острыми нарушениями, например при аспирации инородного тела, однако он встречается и при хронических заболеваниях, например при трахеомаляции.
Патофизиология стридора
Стридор формируется за счет быстрого прохождения турбулентного потока воздуха через суженные дыхательные пути, расположенные вне грудной полости. Вовлечены глотка, надгортанник, гортань, и экстраторакальная трахея.
Этиология стридора
В большинстве случаев причиной стридора становятся острые заболевания, однако у некоторых пациентов наблюдаются хроническое или рецидивирующее течение (см. таблицу Причины стридора).
Острые причины – это, как правило, инфекции, за исключением инородного тела или аллергии.
К хроническим причинам обычно относят врожденные или приобретенные структурные аномалии верхних дыхательных путей.
Преходящий или прерывистый свистящий шум может быть результатом вдыхания инородного тела с острым ларингоспазмом или же результатом дисфункции голосовых связок.
Дети
Основными причинами острого стридора у детей являются:
Частой причиной стридора у детей был эпиглоттит, однако с момента внедрения вакцины против Haemophilus influenzae типа B (HiB-вакцины) заболеваемость снизилась.
Рецидивирующий стридор у маленьких детей может быть обусловлен врожденными пороками развития верхних дыхательных путей.
Взрослые
Основными причинами стридора у взрослых являются:
Дисфункция голосовых связок (также называемая парадоксальным движением голосовых связок)
отек гортани после экстубации,
отек или паралич голосовых связок,
опухоли гортани,
Аллергические реакции
Дисфункция голосовых связок часто имитирует бронхиальную астму, поэтому многим пациентам с дисфункцией голосовых связок ошибочно назначают лекарства от астмы, но положительного эффекта они не приносят.
В последнее время эпиглоттит чаще встречается у взрослых, однако у взрослых он вызывает стридор реже, чем у детей (1).
Справочные материалы по этиологии
1. Shah RK, Stocks C. Epiglottitis in the United States: national trends, variances, prognosis, and management. Laryngoscope 2010;120(6):1256-1262. doi:10.1002/lary.20921
Обследование при стридоре
Анамнез
При сборе анамнеза настоящего заболевания необходимо определить, являются ли симптомы острыми или хроническими, временными или периодическими. Если симптомы острые, следует заподозрить инфекции верхних дыхательных путей (ринорея, лихорадка, боль в горле) или аллергическую реакцию (зуд, чихание, сыпь, воздействие аллергенов). Также следует узнать о возможной интубации или операции на шее. Если симптомы хронические, необходимо определить возраст их появления (с рождения, с детского возраста, с подросткового возраста) и продолжительность (постоянные или периодические). Если симптомы появляются периодически, следует установить провоцирующие факторы (положение тела, аллергены, холодный воздух, беспокойство, кормление, плач). Также следует обратить внимание на такие симптомы, как кашель, боль, слюнотечение, дыхательная недостаточность, цианоз, трудности при кормлении.
Другие симптомы включают изжогу или другие симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (ларингоспазм); ночную потливость, снижение массы тела, усталость (рак); изменение голоса, нарушение глотания, рецидивирующую аспирацию (неврологические заболевания).
История перенесенных заболеваний у детей включает перинатальный анамнез, особенно интубацию в анамнезе, наличие врожденных пороков, сведения о вакцинации (в частности, против Haemophilus influenzae типа B). Взрослых необходимо опросить об интубации, трехеотомии, рецидивирующих респираторных инфекциях, курении и употреблении алкоголя.
Объективное обследование
Прежде всего необходимо установить наличие и выраженность дыхательной недостаточности путем оценки витальных показателей (в т. ч. с помощью пульсоксиметрии) и быстро провести осмотр. К симптомам тяжелой дыхательной недостаточности относятся цианоз, угнетение сознания, низкая сатурация кислородом (например, < 90%), чувство нехватки воздуха, участие в акте дыхания дополнительных мышц и затрудненная речь. Дети с эпиглоттитом сидят, упираясь руками в ноги и наклонившись вперед; отмечается переразгибание шеи, нижняя челюсть выдвинута вперед, рот открыт. Дыхательная недостаточность средней степени тяжести проявляется тахипноэ, участием дополнительных мышц в акте дыхания, западением межреберных промежутков. При тяжелой дыхательной недостаточности обследование следует приостановить до тех пор, пока не будет готово все необходимое для оказания экстренной помощи.
Осмотр полости рта и глотки у пациента с эпиглоттитом может вызвать беспокойство (особенно у ребенка), что ведет к функциональной обструкции дыхательных путей. Таким образом, при подозрении на эпиглоттит в ротовую полость нельзя вводить языкодержатель или другие инструменты. Если данные, указывающие на эпиглоттит, немногочисленны, а пациенты ведут себя спокойно, можно использовать визуализирующие методы исследования. Всех остальных пациентов направляют в операционную для выполнения прямой ларингоскопии, которую проводит врач-отоларинголог под наркозом.
При стабильном состоянии и отсутствии данных за эпиглоттит выполняют осмотр полости рта на предмет скопления выделений, гипертрофии миндалин, индурации, эритемы и инородного тела. Пальпацию шеи проводят на предмет объемных образований и девиации трахеи. Для определения локализации стридора проводят аускультацию носа, ротоглотки, шеи и грудной полости. У детей следует обратить внимание на врожденные пороки черепа, проходимость ноздрей и кожные проявления.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
слюнотечение и ажитация,
вынужденное положение,
цианоз или гипоксемия по данным пульсоксиметрии,
Угнетение сознания
Интерпретация результатов
Необходимо дифференцировать острый и хронический стридор. Другие симптомы также играют важную роль (см. таблицу Причины стридора).
Острые проявления свидетельствуют о жизнеугрожающем состоянии. При данных расстройствах лихорадка свидетельствует об инфекции. Лихорадка в сочетании с лающим кашлем свидетельствует о крупе, намного реже – о трахеите. При крупе наблюдаются более выраженные симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Лихорадка без кашля, в частности если она сопровождается болезненным внешним видом, болью в горле, нарушением глотания или дыхательной недостаточностью, но без признаков фарингита, указывает на эпиглоттит, а у маленьких детей – на заглоточный абсцесс (реже). Слюнотечение и вынужденное положение указывают на эпиглоттит, тогда как заглоточный абсцесс проявляется ригидностью мышц шеи.
При отсутствии лихорадки и симптомов инфекции верхних дыхательных путей может наблюдаться острая аллергическая реакция или аспирация инородного тела. Острая аллергическая реакция, которая может вызвать стридор, сопровождается другими проявлениями отека дыхательных путей (отек лица, сухие хрипы) или анафилаксией (зуд, крапивница). Обструкция дыхательных путей инородным телом является острым состоянием, но у маленьких детей может быть скрытой. При аспирации инородного тела часто наблюдается кашель, тогда как для аллергической реакции он нехарактерен.
Хронический стридор, который начинается в раннем детстве и не имеет провоцирующего фактора, указывает на врожденный порок или опухоль верхних дыхательных путей. У взрослых курение и употребление алкоголя может указывать на рак гортани. Паралич голосовых связок обычно вызван операцией или интубацией или сопровождается другими неврологическими симптомами, например, мышечной слабостью. У пациентов с трахеомаляцией часто наблюдается продуктивный кашель и рецидивирующие инфекции в анамнезе.
Здравый смысл и предостережения
|
Обследование
Обследование должно включать пульсоксиметрию. При незначительной дыхательной недостаточности используется рентгенография шеи в боковой проекции. Рентгенография в боковой проекции позволяет выявить увеличение надгортанника и визуализировать заглоточное пространство, а в прямой проекции – подсвязочное сужение, которое указывает на круп. Однако для точной оценки состояния надгортанника или заглоточного пространства требуется именно латеральная рентгенограмма, сделанная во время вдоха; ложноположительные результаты распространены из-за выдоха или небольшой ротации. Рентгенография также позволяет выявить инородные тела шеи и грудной клетки.
Прямая ларингоскопия позволит выявить аномалии и опухоли голосовых связок. КТ шеи и грудной клетки проводится при подозрении на опухоль верхних дыхательных путей или трахео-маляцию. При хроническом и периодическом стридоре кривые поток–объем позволяют выявить обструкцию верхних дыхательных путей. При отклонение показателей поток–объем от нормы выполняют КТ или ларингоскопию.
Лечение стридора
Лечение стридора заключается в коррекции основного заболевания.
В качестве выжидательной тактики при тяжелой дыхательной недостаточности применяют смесь гелия и кислорода (КГС), что улучшает прохождение воздуха и уменьшает стридор при заболеваниях крупных дыхательных путей, таких как отек гортани после экстубации, круп, опухоли гортани. Механизмом действия, судя по всему, является уменьшение турбулентности потока вследствие более низкой плотности гелия по сравнению с кислородом и азотом.
У пациентов, у которых причиной является отек дыхательных путей, используется рацемический раствор адреналина для небулайзера (0,5–0,75 мл 2,25%-ого рацемического раствора в 2,5–3 мл физиологического раствора) и дексаметазон (10 мг внутривенно, затем 4 мг внутривенно каждые 6 часов).
Эндотрахеальная интубация должна использоваться для обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, предстоящей потерей дыхательных путей или развивающимся угнетением сознания; если возможно, то это должно быть проведено в операционной. При выраженном отеке, который не позволяет выполнить интубацию, проводится экстренная коникотомия или трахеостомия.
Здравый смысл и предостережения
|
Основные положения
Инспираторный стридор является неотложным состоянием.
На первом этапе проводится оценка витальных показателей и выраженности дыхательной недостаточности.
В некоторых случаях необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей до или во время осмотра.
У детей, вакцинированных против Haemophilus influenzae типа B, острый эпиглоттит встречается редко.
