Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Солитарный легочный узел

Авторы:

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Последнее изменение содержания фев 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Солитарный легочный узел – это образование диаметром < 3 см, которое полностью окружено паренхимой легкого (т. е. не прилежит к корню легкого, средостению или плевре), не связано с ателектазом или плевральным выпотом. (Оценка опухоли средостения рассматривается подробнее в других разделах).

Солитарные легочные узлы чаще всего обнаруживают случайно при выполнении КТ или рентгенографии органов грудной клетки по другим причинам, или во время скрининга на рак легких. За солитарный узел часто принимают внелегочные уплотнения мягкой ткани: тени от сосков, бородавки, кожные узелки, костные аномалии.

Этиология

Несмотря на то, что рак, как правило, является превалирующей причиной, причин образования одиночных легочных узелков может быть множество (см. таблицу Причины солитарного легочного узла). Они варьируют в зависимости от возраста и фактора риска и включают:

  • Гранулемы

  • Пневмония

  • бронхогенные кисты

Таблица
icon

Причины солитарного легочного узла

Причина

Примеры

Злокачественные новообразования*

Первичный рак легкого

Аденокарцинома

Мелкоклеточный рак

Метастатический рак

Саркома

Незлокачественные причины

Аутоиммунные заболевания

Ревматоидные узелки

Доброкачественные опухоли

Фиброма

Гамартома

Липома

Гранулематозная инфекция

Атипичная микобактериальная инфекция

Инфекцией

Бактериальный абсцесс

Киста Echinococcus

Pneumocystis jirovecii

Аномалии легочных сосудов

Кавернозная ангиома

Гемангиома

Легочные артериовенозные мальформации

Легочные телеангиэктазии

Другое

Бронхогенные кисты

Гематома

Внутрилегочные лимфатические узлы

Ограниченный выпот

Слизистая пробка

Округлые ателектазы

*Вероятность наличия злокачественного новообразования увеличивается с возрастом.

Обследование

Основная цель обследования – диагностировать рак и активную инфекцию.

Анамнез

Сбор анамнеза позволяет получить информацию о возможных причинах солитарного легочного узла:

  • курение,

  • рак или аутоиммунное заболевание,

  • профессиональные факторы риска (воздействие асбеста, винилхлорида, радона),

  • путешествия, или проживание в области с распространенным эндемическим микозом или высокой распространенностью туберкулеза,

  • факторы риска оппортунистических инфекций (ВИЧ-инфекция, иммунодефицит)

Пожилой возраст, курение, рак в анамнезе повышают вероятность наличия рака легкого и, в сочетании с диамером узла, используются для ее расчета ({blank} Оценка вероятности наличия рака в солитарном легочном узле).

Объективное обследование

Полное объективное обследование позволяет предположить этиологию (образование молочной железы или поражение кожи, похожее на рак).

Обследование

Целью обследования является диагностика злокачественного новообразования. Сначала выполняется рентгенография органов грудной клетки, затем – КТ.

Рентгенологические признаки, которые указывают на злокачественность образования легочных узелков, включают:

  • Скорость роста определяется путем сравнения с предыдущими снимками. Если за 2 года и более образование не увеличилось, скорее всего, оно доброкачественное. Если опухоль в течение 21–400 дней увеличилась в два раза, скорее всего, она злокачественная. Небольшие узлы (< 1 см) требуют наблюдения через 3 и 6 месяцев, затем – ежегодно в течение 2 лет.

  • Кальциноз указывает на доброкачественность образования, особенно, если он расположен центрально (туберкулема, гистоплазмома), концентрически (консолидированный гистоплазмоз) или имеет форму зерен попкорна (гамартома).

  • Края заостренные или неровные более характерны для рака.

  • Диаметр< 1,5 см четко указывают на доброкачественность образования; диаметр > 5,3 см – на рак. Однако существуют исключения доброкачественного характера: абсцессы легких, гранелуматоз с полиангиитом, эхинококковые кисты.

В некоторых случаях рентгенография органов грудной клетки позволяет получить необходимую информацию, но чаще всего требуется КТ. С помощью КТ можно дифференцировать образования легких и плевры. При диагностике рака легкого чувствительность КТ составляет 70%, специфичность – 60%.

Таблица
icon

Оценка вероятности наличия рака в солитарном легочном узле

I. Оценка отношений вероятности* для рака с использованием таблицы

Признаки

Отношение вероятностей для рака

Диаметр узла (см)

<1,5

0,1

1,5–2,2

0,5†

2,3–3,2

1,7

3,3–4,2

4,3

4,3–5,2

6,6

5,3–6,0

29,4

Возраст пациента (количество лет)

35

0,1

36–44

0,3

45–49

0,7

50–59

1,5

60–69

2,1†

70–83

5,7

Курение

Никогда не курил

0,15

Только трубка или сигары

0,3

Бросил

1,5

Курит в настоящее время или бросил в течение последних 9 лет (среднее количество сигарет в день)

1–9

0,3

10–20

1,0†

21–40

2,0

41

3,9

Отказ от курения (количество лет)

3

1,4

4–6

1,0

7–12

0,5

13

0,1

Общая распространенность

Стационар

0,7†

Опрос

0,1

II. Для того чтобы оценить шансы наличия рака (OddsCA) в солитарном легочном узле необходимо умножить отношения вероятностей на диаметр узла, возраст пациента, курение и распространенность рака:

OddsCA = LR Size × LR Age × LR Smoking × LR Prev

Например: OddsCA = (1,5 × 2,1 × 1,0 × 0,7) = 2,21:1

III. Переводим шансы в возможность рака:

Возможность рака (PCA) =OddsCA/(1+ OddsCA) × 100 =%

Например: PCA (%) = 2,21/(1+ 2,21) × 100 = 69%

*Отношение вероятностей определяется как отношение вероятности наличия доброкачественного образования у пациента с заболеванием к вероятности наличия доброкачественого образования у пациента без заболевания, т. е. отношение истинно положительных результатов к ложноположительным или отношение чувствительности к 1 - специфичность.

†В качестве примера взят человек 65 лет, который курит 20 сигарет/день и у которого имеется узел диаметром 2,0 см.

По материалам Cummings SR, Lillington GA, Richard RJ: Estimating the probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. A Bayesian approach. The American Review of Respiratory Disease 134 (3):449–452, 1986.

ПЭТ позволяет диффференцировать раковые и доброкачественные узелки. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭT) наиболее часто используется для отоображения узелков, вероятность злокачественности которых является средней или высокой. При диагностике рака чувствительность КТ составляет > 90%, специфичность – примерно 78%. ПЭT-активность можно измерить с помощью стандартизированного уровня поступления (SUV - СУП) (18)F-2-дезокси-2-фтор-D-глюкозы (FDG). Стандартизированный уровень поступления > 2,5 предполагает наличие ракового перерождения, тогда как узелки с уровнем < 2,5, скорее всего, являются доброкачественными. Тем не менее, имеют место как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Ложноотрицательные результаты чаще всего отмечаются, когда размер узелков < 8 мм. Ложноотрицательные результаты ПЭТ могут наблюдаться при метаболически неактивных опухолях, а ложноположительные – при инфекциях и воспалительных процессах.

Если данные анамнеза указывают на инфекционную природу заболевания (туберкулез, кокцидиоидомикоз), проводят посев материала на питательную среду.

Варианты инвазивного обследования включают:

  • Трансторакальную игольную аспирацию под контролем КТ или ультразвука

  • Гибкая бронхоскопия

  • Хирургическую биопсию

Хотя рак можно диагностировать с помощью биопсии, окончательным лечением является резекция, и поэтому пациентов с высокой вероятностью рака операбельной формы следует направить на резекцию. Однако все чаще используется бронхоскопическая биопсия медиастинальных лимфатических узлов под контролем ультразвука, и некоторые эксперты рекомендуют ее как менее инвазивный метод диагностики и стадирования рака легкого до проведения резекции.

Трансторакальную игольную биопсию используют при наличии периферических узлов, а также при подозрении на инфекцию, поскольку трансторакальный доступ уменьшает риск загрязнения образца микроорганизмами верхних дыхательных путей. Основным недостатком такой биопсии является риск пневмоторакса, который составляет около 10%.

Гибкая бронхоскопия позволяет получить промывные воды и выполнить щеточную, игольную и трансбронхиальную биопсию. Чем больше размер узла и чем центральнее он расположен, тем выше информативность, однако опытные специалисты могут взять образец узла диаметром < 1 см. В тех случаях, когда менее инвазивные методы не позволяют получить материал для исследования, используется открытая биопсия.

Лечение

  • Иногда хирургическое вмешательство

  • Периодическое наблюдение

Если вероятность наличия рака очень низкая, образования небольшого размера (< 1 см) или пациент отказывается от хирургического лечения или имеются противопоказания, проводить наблюдение с использованием серийного КТ-сканирования целесообразно. Время и продолжительность серии последовательных КТ-снимков в основном зависят от размера, количества и морфологии узелков (см. Рекомендации Общества Фляйшнера относительно случайных узелковых находок в легких, обнаруживаемых при КТ, от 2017 г. [2017 Fleischer Society Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images]). Другие факторы, которые влияют на частоту мониторинга, включают расположение узелков, наличие эмфиземы или фиброза на КТ, возраст, пол, расу, семейный анамнез и употребление табака в анамнезе (1).

Если наиболее вероятной причиной является рак или доброкачественные причины маловероятны, пациентам выполняют резекцию, за исключением тех случаев, когда хирургическое лечение противопоказано из-за значительного нарушения функции легких, сопутствующих заболеваний или отказа пациента.

Справочные материалы по лечению

  • 1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284, 2017. https://doi.org/10.1148/radiol.2017161659

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ