Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Кашель у взрослых

Авторы:

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Последнее изменение содержания фев 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Кашель является механизмом резкого выдоха для рефлекторной или сознательной очистки дыхательных путей. Это один из наиболее распространенных симптомов, заставляющих посетить врача. (См.также Кашель у детей (Cough in Children)).

Возможные причины кашля (см. таблицу Причины кашля) зависят от того, является ли он острым (< 3 недель) или хроническим.

Самые частые причины острого кашля:

Самые частые причины хронического кашля:

Причины кашля у детей сходны с таковыми у взрослых, однако у детей он чаще, чем у взрослых, может быть обусловлен бронхиальной астмой и попаданием инородного тела в дыхательные пути.

В редких случаях серная пробка или инородное тело в наружном слуховом проходе вызывают рефлекторный кашель, который вызван стимуляцией ушной ветви блуждающего нерва. Психогенный кашель встречается достаточно редко; диагноз ставится путем исключения.

У пациентов с хроническим кашлем может появиться вторичный рефлекс или психогенный компонент. Длительный кашель может привести к повреждению слизистой оболочки бронхов, которое усиливает кашель.

Таблица
icon

Причины кашля

Причина

Проявления

Диагностический алгоритм

Острый кашель

Инородное тело*

Внезапное начало у ребенка при отсутствии инфекции верхних дыхательных путей или системных симптомов

Рентгенография грудной клетки (на вдохе и на выдохе)

Бронхоскопия

Одышка

Мелкопузырчатые влажные хрипы

Экстрасистолический шум

Повышенное яремного венозное давление

Периферические отеки

Ортопноэ

Пароксизмальная ночная отдышка

Рентгенография грудной клетки

Мозговой натрийуретический пептид

Трансторакальная эхокардиограмма

Пневмония (вирусная, бактериальная, аспирационная, редко - грибковая)

Лихорадка

Продуктивный кашель

Одышка

Плевритическая загрудинная боль

Локализованные звуки бронхиального дыхания или эгофония

Рентгенография грудной клетки

Посев (например, мокрота, плевральный выпот, кровь, промывные воды бронхов) у тяжелых пациентов и пациентов с внутрибольничной пневмонией

Постназальный затек (аллергический, вирусный или бактериальный)

Головная боль

Боль в горле

Тошнота

Зернистость задней стенки глотки

Бледность и отечность слизистой оболочки носовой полости

Желание прочистить горло

Клиническая оценка

Ответ на эмпирическую антигистаминную или противоотечную терапию

В сомнительных случаях - КТ придаточных пазух носа

Плевритическая загрудинная боль

Одышка

Тахикардия

КТ ангиография

Реже – результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиографиии, возможно, легочной артериографии

Ринорея

Гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа

Боль в горле

Недомогание

Клиническая оценка

Хронический кашель

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Сухой постоянный кашель, возникающий в течение нескольких дней или месяцев после начала приема ингибиторов АПФ

Эффективна отмена ингибиторов АПФ

Аспирация

Кашель после еды или питья

Рентгенография грудной клетки

В некоторых случаях - модифицированная фарингография с барием

Бронхоскопия

Бронхиальная астма (кашлевая форма)

Кашель при воздействии провоцирующих факторов (аллергенов, холодного воздуха, физической нагрузки)

Хрипы и одышка

Исследование функции легких

Провокационная проба с метахолином

Эффективно эмпирическое назначение бронхолитиков

Хронический бронхит (у курильщиков)

Продуктивный кашель большинство дней в течение месяца или в течение 3 месяцев в году на протяжении 2 лет у пациента с ХОБЛ или у курильщика

Желание прочистить горло

Одышка

Рентгенография грудной клетки

Исследование функции легких

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких)

Диагноз ХОБЛ

Ослабление дыхания

Свистящее дыхание

Одышку

Дыхание через сжатые губы

Участие вспомагательных мышц в акте дыхания

Опора рук на ноги или на стол

клиническая оценка

Чувство жжения в груди или в животе, которое усиливается при употреблении определенной пищи, при выполнении определенных действий или в определенном положении

Кислый привкус, особенно после пробуждения

Дисфония

Хронический кашель по ночам или по утрам

Эффективно эмпирическое назначение H2блокаторов H2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы

В сомнительных случаях – суточная pH-метрия пищевода

Гиперреактивность дыхательных путей после инфекции

Сухой, непродуктивный кашель в течение нескольких недель или месяцев после ОРВИ

Рентгенография органов грудной клетки

Интерстициальная болезнь легких

Одышка с постепенным началом

Сухой кашель

Указание в анамнезе на профессиональные вредности или прием лекарств

Рентгенография грудной клетки

КТ высокого разрешения

Повторные приступы, состоящие из 5 последовательных мощных кашлевых движений во время одного выдоха, сменяющихся быстрым и глубоким вдохом или позывом на рвоту

Культура возбудителя в мазках из носа и глотки

Постназальный затек

Головную боль

Боль в горле

Зернистость задней стенки глотки

Бледность и отечность слизистой оболочки носовой полости

Клиническая оценка

Ответ на эмпирическую антигистаминную или противоотечную терапию

Иногда аллергическая проба

Туберкулез или грибковые инфекции*

Атипичные симптомы (снижение массы тела, лихорадка, кровохарканье, ночная потливость)

Контакт с инфекционными больными

Имунная недостаточность

Рентгенография грудной клетки

Кожные пробы; при положительном результате - посев мокроты и окраска на кислотоустойчивые бактерии и грибы

В некоторых случаях - КТ органов грудной клетки или бронхоальвеолярный лаваж

Атипичные симптомы (снижение массы тела, лихорадка, кровохарканье, ночная потливость)

Изменения при хроническом кашле

Лимфаденопатия

Рентгенография грудной клетки

При положительном результате - КТ и бронхоскопия с биопсией

*Указывает на редкие причины кашля.

Обследование

Анамнез

История настоящего заболевания включает продолжительность и характеристики кашля (сухой или влажный (мокрота или кровь), имеется ли одышка и/или боль в грудной клетке). Также необходимо выяснить, какие факторы провоцируют кашель (холодный воздух, сильные запахи) и когда он возникает.

Системный опрос может выявить симптомы, указывающие на вероятную причину, включая насморк и боль в горле (ОРВИ, постназальный затек); лихорадку, озноб, плевритическую боль в груди (пневмония); ночную потливость и снижение массы тела (опухоль, туберкулез); изжогу (гастроэзофагеальный рефлюкс); нарушение глотания или поперхивание во время еды или питья (аспирация).

[Анамнез перенесённых заболеваний должен включать недавние респираторные инфекции (в течение предыдущих 1–2 месяцев); аллергические реакции, бронхиальную астму, ХОБЛ (хроническую обструктивную болезнь легких), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; факторы риска (или наличие заболевания в анамнезе) туберкулеза или ВИЧ-инфекции; стаж курения. Следует обратить внимание на прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). У пациентов с хроническим кашлем следует узнать о возможной роли раздражающих веществ или аллергенов, а также о поездке или проживании в регионах, эндемичных по грибковым заболеваниям.

Объективное обследование

При обследовании следует обратить внимание на наличие тахипноэ и лихорадки.

Также необходимо учитывать сиптомы дыхательной недостаточности и хронического заболевания (например, кахексия, вялость).

При осмотре полости носа следует обратить внимание на цвет и вязкость слизи, при осмотре горла – на наличие выделений. Осмотр ушей проводится на предмет выявления инородных тел, опухолей или признаков инфекции.

Шею и надключичные области необходимо осмотреть и пропальпировать на наличие лимфаденопатий.

Пациентам, которые жалуются на кашель, выполняют полное обследование легких: характер движения воздуха на вдохе и выдохе, симметричность дыхания, сухие и влажные хрипы. Следует обратить внимание на наличие эгофонии, притупления перкуторного звука.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Одышка

  • Кровохарканье

  • Снижение веса

  • Стойкая лихорадка

  • факторы риска туберкулеза или ВИЧ-инфекции

Интерпретация результатов

Некоторые симптомы указывают на определенные заболевания (1—см. таблицу Причины кашля).

Другие симптомы менее специфичны. Например, цвет и вязкость слизи не позволяют дифференцировать бактериальную инфекцию с другими причинами, а хрипы могут быть вызваны разными причинами. Хрипы, свистящее дыхание могут возникать по нескольким причинам. Незначительное количество крови в мокроте может появиться при сильном кашле, обусловленном любыми причинами, хотя большое количество крови указывает на бронхит, бронхоэктазы, туберкулез или первичный рак легкого. Лихорадка, ночная потливость и снижение массы тела могут наблюдаться при многих хронических инфекциях, а также при раке.

Обследование

Пациентам с явными признаками одышки или кровохарканьем, а также пациентам с подозрением на пневмонию проводятся пульсоксиметрия и рентгенография органов грудной клетки. Пациентам с потерей веса или факторами риска по туберкулезу и ВИЧ необходимо сделать рентген грудной клетки и тестирование на эти инфекции.

При отсутствии тревожных симптомов диагноз ставится на основании анамнеза и объективного обследования; для назначения лечения дополнительные методы обследования не требуются. При наличии очевидной причины кашля и отсутствии тревожных симптомов эмпирически назначают лечение по поводу постназального затека (антигистаминные и сосудосуживающие средства, назальные спреи с кортикостероидами или назальные спреи с антагонистами мускариновых рецепторов) или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ингибиторы протоннной помпы, блокаторы гистаминовых рецепторов H2). Адекватный ответ на это лечение исключает необходимость дополнительных мероприятий.

Пациентам с хроническим кашлем, презумптивное лечение которых оказалось неэффективным, выполняют рентгенографию органов грудной клетки. Если рентгенография не позволяет поставить диагноз, выполняют обследования для исключения бронхиальной астмы (исследование функции легких, провокационная проба с метахолином в случае нормальных результатов стандартной спирометрии), заболеваний придаточных пазух (КТ придаточных пазух) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (pH-метрия пищевода).

При подозрении на вялотекущую инфекцию (коклюш, туберкулез, нетуберкулезная микобактериальная инфекция) проводится посев мокроты.

КТ органов грудной клетки и бронхоскопия показаны пациентам с подозрением на рак легкого или другие бронхогенные опухоли (курение, неспецифические системные проявления), а также пациентам, у которых эмпирическая терапия неэффективна, а первоначальные методы обследования неинформативны.

Справочные материалы по обследованиям

Лечение

Лечение зависит от причины кашля.

Применение противокашлевых препаратов и муколитиков не имеет достаточного обоснования. Кашель является важным механизмом удаления выделений из дыхательных путей и может помочь в выздоровлении от респираторных инфекций. В связи с этим, хотя пациенты часто ожидают или требуют назначения противокашлевых препаратов, такое лечение должно предписываться с осторожностью; эти препараты можно назначать пациентам с инфекцией верхних дыхательных путей и получающим лечение по поводу первопричинного заболевания, если у них сохраняется мучительный кашель. Противокашлевые препараты показаны некоторым пациентам с хроническим кашлем, у которых появляется рефлекс или психогенный компонент, а также пациентам, у которых происходит повреждение слизистой оболочки бронхов.

Противокашлевые препараты угнетают кашлевой центр (декстрометорфан и кодеин) или снижают чувствительность периферических рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, расположенных в бронхах и альвеолах (бензонатат). Декстрометорфан, препарат, родственный наркотическому веществу леворфанолу, эффективен как в таблетках, так и в сиропе в дозе от 15 до 30 мг перорально при приеме 1–4 раза в день для взрослых и 0,25 мг/кг перорально 4 раза в день для детей. Кодеин обладает противокашлевым, аналгезирующим и седативным эффектом, однако он может вызывать зависимость, а также к нежелательным явлениям на фоне его применения относятся тошнота, рвота, запор, привыкание. Обычные дозы составляют 10–20 мг перорально каждые 4–6 часов (по необходимости) для взрослых и 0,25–0,5 мг/кг перорально 4 раза в день для детей. Другие опиоиды (гидрокодон, гидроморфон, метадон, морфин) также обладают противокашлевыми свойствами, но не применяются из-за высокой вероятности злоупотребления и развития зависимости. Бензонатат – аналог тетракаина, выпускается в содержащих раствор капсулах; эффективными являются дозы от 100 до 200 мг перорально 3 раза в день.

Считается, что отхаркивающие средства уменьшают вязкость и облегчают отхаркивание (откашливание) мокроты, но в большинстве случаев эти средства оказывают ограниченную пользу. Чаще всего используется гвайфенезин (200– 400 мг перорального каждые 4 часа в виде сиропа или в таблетках), поскольку он не имеет тяжелых нежелательных явлений. Тем не менее существуют и другие отхаркивающие препараты, такие как бромгексин, ипекакуана, насыщенный раствор йодида калия (SSKI). Аэрозольные экспекторанты, такие как N-ацетилцистеин, ДНКаза и гипертонический раствор хлорида натрия, как правило, предназначены для стационарного лечения кашля у пациентов с бронхоэктазами и муковисцидозом. Поступление достаточного количества жидкости в организм и ингаляции над паром усиливают выведение мокроты, хотя эти методы мало изучены.

Средства для местного применения, капли и сиропы с акацией, лакрицей, глицерином, медом, дикой вишней, оказывают местное и в основном психологическое действие, которое не подтверждено научными исследованиями.

Препараты, усиливающие кашель, назначаются при муковисцидозе и бронхоэктазах, когда продуктивный кашель необходим для очищения дыхательных путей и сохранения функции легких. ДНКаза или гипертонический солевой раствор назначаются в сочетании с физиотерапевтическими процедурами и постуральным дренажем, вызывая кашель и отхождение мокроты. Такой подход представляется оправданным только при муковисцидозе.

Бронхиолитики, альбутерол и ипратропия бромид или ингаляционные кортикостероиды, эффективны при кашле после инфекции верхних дыхательных путей и при кашлевой форме бронхиальной астмы.

Основные положения

  • Особое значение имеют следующие симптомы: дыхательная недостаточность, хроническая лихорадка, снижение массы тела, кровохарканье.

  • Клинический диагноз обычно полноценный.

  • Причиной кашля может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

  • Противокашлевые и отхаркивающие препараты используются избирательно.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ