Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Саркоидоз

Авторы:

Michael C. Iannuzzi

, MD, MBA, Henry Ford Hospital;


Birendra P. Sah

, MD, FCCP, Upstate Medical University

Последнее изменение содержания июн 2021
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Саркоидоз – это воспалительное заболевание, которое приводит к образованию неказеозных гранулем в одном или более органах и тканях; его этиология неизвестна. Чаще всего поражаются легкие и лимфатическая система, но саркоидоз может поражать любые органы. Респираторные симптомы варьируют от отсутствующих до кашля, одышки при нагрузке и, редко, дыхательной или другой органной недостаточности. Саркоидоз следует заподозрить при вовлечении в процесс легких; для подтверждения используется рентгенография органов грудной клетки, биопсия, также необходимо исключить другие причины гранулематозного воспаления. Препараты первого ряда лечения – кортикостероиды. Прогноз является благоприятным при ограниченной форме заболевания и неблагоприятным при распространенной форме.

Саркоидоз чаще всего встречается у людей в возрасте 20–40 лет, иногда болеют дети и взрослые старшего возраста. Во всем мире наибольшая распространенность заболевания отмечается у афро-американцев и этнических северных европейцев, особенно скандинавов. Проявления заболевания широко варьируют в зависимости от расового и этнического происхождения, причем афроамериканцы чаще имеют экстраторакальные проявления. Саркоидоз чаще встречается у женщин.

Синдром Лёфгрена

Синдром Лефгрена проявляется как триада - острый полиартрит, узелковая эритема и прикорневой лимфаденит. Также могут присутствовать лихорадка, недомогание, увеит и паротит. Синдром Лефгрена чаще встречается у людей европейского происхождения. Синдром Лефгрена имеет самоограничивающийся характер. Пациентов обычно можно лечить только нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС). Частота рецидивирования низкая.

Синдром Хеерфордта

Синдром Хеерфордта (увеопаротидная лихорадка) проявляется как отек околоушной железы (из-за инфильтрации саркоидной тканью), увеит, хроническая лихорадка и реже паралич лицевого нерва. Синдром Хеерфорда имеет самоограничивающийся характер. Принципы лечения те же, что и при саркоидозе.

Синдром Блау

Синдром Блау – это саркоидозоподобное заболевание, наследуемый аутосомно-доминантно и проявляющийся в детском возрасте. Неизвестно, возникает ли синдром Блау через тот же механизм, что и саркоидоз, диагностированный у взрослых. При этом синдром Блау у детей развивается в возрасте до 4 лет и проявляется артритом, сыпью и увеитом. Синдром Блау часто купируется самостоятельно. Симптомы, обычно, уменьшаются с назначением НПВС.

Этиология саркоидоза

Саркоидоз развивается вследствие воспалительной реакции на антигены окружающей среды у наследственно предрасположенных людей. В качестве триггеров могут выступать:

  • Propionibacterium acnes и микобактерии (потенциально - белок каталаза-пероксидаза [mKatG] Mycobacterium tuberculosis)

  • Плесень и грибки, а также некоторые неизвестные вещества на рабочих местах с запахом плесени

  • Пестициды, особенно содержащие соединения алюминия

Употребление табака обратно коррелирует с развитием саркоидоза.

Доказательства наличия генетической предрасположенности следующие:

  • У монозиготных близнецов конкордантность по развитию заболевания выше, чем у дизиготных

  • У родственников больных саркоидозом 1-й или 2-й степени родства распространенность саркоидоза выше (примерно на 3,6–9,6%)

  • У братьев и сестер больных саркоидозом относительный риск развития саркоидоза в пять раз выше

  • Идентификация нескольких возможных генов системы человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA-генов) и не HLA-генов, ассоциированных с саркоидозом

Патофизиология саркоидоза

Неизвестный антиген вызывает клеточную иммунную реакцию, характеризующуюся накоплением Т-клеток и макрофагов, выделением цитокинов и хемокинов и формированием гранулем. Иногда семейный анамнез или повышение заболеваемости в определенных сообществах предполагает генетическую предрасположенность, определенные воздействия или, что менее вероятно, передачу от человека к человеку.

Воспалительный процесс приводит к формированию неказеозных гранулем, которые являются характерным признаком саркоидоза. Гранулемы – это скопления мононуклеаров и макрофагов, которые дифференцировались в эпителиоидные и многоядерные гигантские клетки и окруженные лимфоцитами, плазмоцитами, фибробластами и коллагеном. Гранулемы чаще всего образуются в легких и лимфатических узлах, но могут поражать любой орган и значительно нарушать его функцию. Гранулемы в легких расположены вдоль лимфатических сосудов, наиболее часто находятся в перибронхиолярных, субплевральных и перилобулярных областях. Накопление гранулем нарушает архитектонику пораженных органов. Неизвестно приводят ли гранулемы непосредственно к фиброзу или эти два процесса протекают параллельно.

Гиперкальциемия может возникать из-за увеличения преобразования витамина D в активированную форму (1,25 гидроксивитамин D) макрофагами. Возможна гиперкальциурия, даже при нормальном уровне кальция в сыворотке. Могут развиться почечнокаменная болезнь и нефрокальциноз, иногда развивается хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения Хроническая болезнь почек .

Симптомы и признаки саркоидоза

Симптоматика обычно зависит от локализации и степени поражения и со временем изменяется, варьируя от спонтанной ремиссии до хронического бессимптомного вялотекущего заболевания. Соответственно, часто требуется повторно оценивать развитие новых симптомов со стороны различных органов. В большинстве случаев саркоидоз протекает бессимптомно и не диагностируется. Поражение легких возникает более чем у 90% взрослых пациентов.

Жалобы и симптомы включают одышку, кашель, дискомфорт в груди и влажные хрипы. Усталость, недомогание, слабость, анорексия, потеря веса и небольшая лихорадка являются общими признаками. Саркоидоз может проявляться как лихорадка неустановленного происхождения Лихорадка неизвестного происхождения ЛНП Признак лихорадки неясного происхождения (ЛНП) – ректальная температура тела ≥ 38,3° C (101° F), которая не является следствием преходящего и самокупируемого заболевания, быстро приводящего... Прочитайте дополнительные сведения . Могут наблюдаться системные проявления (см. таблицу Системные проявления саркоидоза Системные проявления саркоидоза  Системные проявления саркоидоза ), которые варьируют в зависимости от расы, пола и возраста. У лиц негроидной расы чаще поражаются глаза, печень, костный мозг, периферические лимфатические узлы и кожа (узловатая эритема не встречается). У женщин чаще возникает узловатая эритема Узловатая эритема Узловатая эритема – это специфическая форма панникулита, характеризующаяся формированием болезненных пальпируемых подкожных узелков красного или фиолетового цвета на голенях и иногда в других... Прочитайте дополнительные сведения Узловатая эритема , наблюдается поражение нервной системы или глаз. У мужчин и пожилых пациентов чаще обнаруживается гиперкальциемия Гиперкальциемия Гиперкальциемию определяют как концентрацию общего кальция в сыворотке крови > 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или ионизированного кальция в сыворотке крови > 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л). К основным... Прочитайте дополнительные сведения .

Проявления саркоидоза
Таблица

Диагноз саркоидоза

  • Визуализация грудной клетки

  • Биопсия

  • Исключение других гранулеметозных заболеваний

Саркоидоз следует заподозрить при обнаружении на рентгенограмме прикорневого лимфаденита. Двухсторонний прикорневой лимфаденит встречается наиболее часто. При подозрении на саркоидоз в первую очередь проводят рентгенографию органов грудной полости, если она не выполнялась ранее. По рентгенограмме, как правило, можно приблизительно предсказать вероятность спонтанной ремиссии (см. таблицу Рентгенография грудной клетки для стадирования саркоидоза Рентген грудной клетки Постановка саркоидоза  Рентген грудной клетки Постановка саркоидоза ) у больных с поражением исключительно грудного лимфатического узла. Однако стадиирование саркоидоза по данным рентгенографии органов грудной клетки может быть ошибочным; например, внелегочный саркоидоз, такой как саркоидоз сердца или нервной системы, может служить плохим предиктором, не смотря на отсутствие признаков поражения легких. Кроме того, по данным рентгенографии органов грудной клетки трудно оценить функцию легких, поэтому по рентгенографической картине поражения органов грудной клетки невозможно точно определить степень тяжести легочного саркоидоза.

Таблица

Нормальная рентгенологическая картина (стадия 0) не исключает диагноза саркоидоза, особенно при подозрении на поражение сердца или нервной системы. КТ с высоким разрешением более чувствительна для обнаружения лимфаденопатии в воротах легких и средостении и поражений паренхимы легких. Результаты КТ на более поздних стадиях (с II по IV) включают

  • Утолщение бронховаскулярных пучков и бронхиальных стенок

  • Утолщение междольковых перегородок

  • Изменения по типу "матового стекла"

  • Узелки, кисты или полости в паренхиме

  • Тракционный бронхоэктаз

Методы визуализации при саркоидозе

Если по результатам визуализирующих исследований предполагается саркоидоз, диагноз подтверждается с помощью биопсии, которая позволяет обнаружить неказеозные гранулемы и исключить альтернативные причины гранулематозного заболевания (см. таблицу Дифференциальный диагноз саркоидоза Дифференциальный диагноз саркоидоза  Дифференциальный диагноз саркоидоза ). При синдроме Лёфгрена подтверждать диагноз биопсией не требуется.

Для диагностики необходимо:

  • Правильно выбрать место для биопсии

  • Исключить другие причиные гранулематозного заболевания

  • Оценить тяжесть и распространенность заболевания для определения тактики ведения пациента

Таблица

Выбор места биопсии

Участки для биопсии могут быть определены при объективном обследовании: для забора материала легко доступны периферические лимфатические узлы, кожа и конъюнктива. Трансбронхиальная аспирационная игольная биопсия лимфоузлов средостения или внутригрудных лимфатических узлов под контролем эндобронхиального ультразвукового исследования (EBUS-TBNA) позволяет установить диагноз примерно в 90% случаев и является диагностической процедурой выбора при внутригрудных поражениях.

Бронхоскопическая трансбронхиальная биопсия может использоваться, когда EBUS-TBNA диагностически неинформативна; если и бронхоскопическая трансбронхиальная биопсия диагностически неинформативна, то можно попробовать провести ее повторно.

Если ТИБЛС и бронхоскопическая трансбронхиальная биопсия неинформативны или если провести бронхоскопию невозможно, можно провести медиастиноскопию с биопсией лимфоузлов средостения или ворот легкого, видеоторакоскопическую (ВТС) биопсию легких, либо открытую биопсию легких с получением образца легочной ткани. При серьезных подозрениях на саркоидоз, однако после результатов осмотра или визуализации место проведения биопсии выделить не удалось, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) сможет помочь определить активные участки поражения, такие как сердце, кости, мышцы и мозг.

Исключение других заболеваний

Исключение других заболеваний является обязательным этапом диагностики, особенно когда симптомы и рентгенологические признаки минимальны, потому что многие другие расстройства и процессы могут привести к развитию гранулематозного воспаления (см. таблицу Дифференциальный диагноз саркоидоза Дифференциальный диагноз саркоидоза  Дифференциальный диагноз саркоидоза ). Следует провести бактериологическое исследование биоптата на грибы и микобактерии. Необходимо проанализировать профессиональный анамнез (силикаты, бериллий), обратить внимание на экологические факторы (заплесневевшее сено, птицы и другие триггеры гиперчувствительного пневмонита Гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит – это синдром, включающий кашель, одышку и усталость, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенным (часто профессиональным или бытовым)... Прочитайте дополнительные сведения Гиперчувствительный пневмонит ) и инфекционные агенты ( туберкулез Туберкулез (ТБ) Туберкулез (ТБ) является хронической прогрессирующей микобактериальной инфекцией, часто имеющей латентный период после начального инфицирования. Чаще всего ТБ поражает легкие. Симптомы включают... Прочитайте дополнительные сведения Туберкулез (ТБ) , кокцидиоидомикоз Кокцидиоидомикоз Кокцидиоидомикоз – диссеминированное заболевание, которое распространяется в легких или через кровоток, вызывается грибками Coccidioides immitis и C. posadasii; обычно проявляется... Прочитайте дополнительные сведения Кокцидиоидомикоз , гистоплазмоз Гистоплазмоз Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum; оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной... Прочитайте дополнительные сведения Гистоплазмоз ). На ранних этапах оценки необходимо провести кожную пробу с сухим туберкулином, очищенным от белков среды (ППД) (пробу Манту) или анализ высвобождения гамма-интерферона.

Оценка тяжести заболевания

Тяжесть оценивается в зависимости от пораженного органа, так, например, только при вовлечении легкого проводят

  • Исследование функции легких

На ранних стадиях заболевания исследование функции легких Исследование функции легких (Overview of Tests of Pulmonary Function) При исследовании функции легких определяются скоростные и объемные показатели, показатели газообмена и функции дыхательных мышц. Основные функциональные легочные тесты, доступные в амбулаторных... Прочитайте дополнительные сведения часто дает нормальные результаты, однако, на поздних стадиях наблюдаются рестриктивные нарушения и уменьшение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO). В некоторых случаях наблюдаются обструктивные нарушения, что указывает на поражение слизистой оболочки бронхов. Добавление теста с 6-минутной ходьбой может более полно охарактеризовать функциональные нарушения, чем результаты одних только функциональных тестов легких. У пациентов с обширным поражением легких сатурация в покое может быть нормальной, но при физических нагрузках возможно снижение уровня насыщения крови кислородом.

Рекомендуемые стандартные скрининговые анализы для внелегочного заболевания включают:

  • ЭКГ в 12-ти отведениях и эхокардиография

  • Офтальмологическое обследование с помощью щелевой лампы

  • Анализ крови для оценки функции почек и печени

  • Уровень кальция в сыворотке и 24-часовая экскреция кальция с мочой

Кардиомагнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием гадолинием и без него может быть целесообразной для пациентов с сердечными симптомами. У пациентов с неврологическими симптомами может потребоваться МРТ головного мозга или позвоночника с гадолинием или без него, а у пациентов с ревматологическими симптомами могут быть целесообразны сканирование костей и электромиография. ПЭТ-сканирование является наиболее чувствительным тестом для выявления саркоидоза костей и других форм внелегочного саркоидоза и используется вместе с МРТ у пациентов с поражением сердца. КТ органов брюшной полости с рентгеноконтрастированием проводится в редких случаях и позволяет выявить поражение печени или селезенки в виде увеличения размеров органов и очагов уменьшения накопления контрастного вещества.

Лабораторные исследования играют дополнительную роль в установлении диагноза и определения распространенности поражения. В общем развернутом анализе крови может наблюдаться анемия, эозинофилия или лейкопения. Для выявления гиперкальциемии необходимо измерить уровень кальция в сыворотке. Концентрация азота мочевины в крови, креатинин и печеночные ферменты могут быть увеличены при почечном и печеночном саркоидозе. Общий белок может быть увеличен из-за гипергаммаглобулинемии. Повышение скорости оседания эритроцитов является распространенной, но неспецифической находкой. Определение содержания кальция в суточной моче рекомендуется для исключения гиперкальциурии, даже у больных с нормальными показателями сывороточного кальция. Повышение концентрации ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в сыворотке крови также предполагает саркоидоз, но не является специфичным; его концентрация может быть увеличена при других заболеваниях ( гипертиреозе Гипертиреоз Гипертиреоз характеризуется гиперметаболизмом и повышенными уровнями свободных тиреоидных гормонов в сыворотке. Среди многочисленных симптомов обычно имеют место тахикардия, слабость, потеря... Прочитайте дополнительные сведения Гипертиреоз , болезни Гоше Болезнь Гоше Болезнь Гоше является сфинголипидозом – наследственным нарушением метаболизма, которое возникает в результате дефицита глюкоцереброзидазы и приводит к накоплению глюкоцереброзида и родственных... Прочитайте дополнительные сведения , силикозах Силикоз Причиной силикоза является вдыхание свободного кристаллического кремния, которое приводит к развитию узлового легочного фиброза. Хронический силикоз первоначально не вызывает никаких симптомов... Прочитайте дополнительные сведения Силикоз , микобактериальной инфекции, грибковых инфекциях, гиперчувствительном пневмоните Гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит – это синдром, включающий кашель, одышку и усталость, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенным (часто профессиональным или бытовым)... Прочитайте дополнительные сведения Гиперчувствительный пневмонит , лимфомах Обзор лимфомы (Overview of Lymphoma) Лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, происходящих из клеток ретикулоэндотелиальной и лимфатической системы. Основные варианты лимфом – лимфома Ходжкина и неходжкинские... Прочитайте дополнительные сведения ). Однако, для оценки приверженности к лечению кортикостероидами, может быть полезно определение уровня ангиотензин-конвертирующего фермента (АПФ). Уровни АПФ резко уменьшаются даже у пациентов, которые получают низкие дозы кортикостероидов.

Исследование промывных вод бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) позволяет исключить другие формы интерстициального поражения легких Обзор интерстициальных заболеваний легких (Overview of Interstitial Lung Disease) Интерстициальные заболевания легких – это гетерогенная группа заболеваний, которые характеризуются утолщением межальвеолярных перегородок, пролиферацией фибробластов, отложением коллагена и... Прочитайте дополнительные сведения и инфекций. Результаты исследования варьируют в широких пределах, но лимфоцитоз (лимфоциты > 10%), отношение CD4+/CD8+>3,5 являются диагностическими при наличии соответствующей клинической картины. Однако отсутствие этих изменений не исключает саркоидоз.

Вместо сцинтиграфии всего тела с галлием в настоящее время в основном проводят ПЭТ. Сцинтиграфия с галлием дает полезную информацию при отсутствии гистологического подтверждения. Симметричное повышенное накопление галлия в медиастинальных и прикорневых лимфоузлах («лямбда»-симптом), а также в слезных и слюнных железах (симптом «панды») особенно характерны для саркоидоза. Отрицательный результат у больных, получающих преднизолон, не является достоверным.

Прогноз при саркоидозе

Хотя спонтанная ремиссия является распространенным явлением, проявления и тяжесть заболевания сильно варьируют, и многим пациентам требуются кортикостероиды для облегчения симптомов или же в какой-то момент течения заболевания может возникнуть прогрессирующее снижение функции органа. Таким образом, регулярный контроль для выявления рецидивов обязателен. Почти две трети пациентов с саркоидозом в конечном итоге достигают ремиссии с небольшими осложнениями или без таковых. Примерно у 50% пациентов со спонтанной ремиссией, ремиссия наступает в течение первых 3 лет после установления диагноза. У менее чем 10% из этих пациентов возникает рецидив по истечению 2 лет. Те пациенты, у которых не развивается ремиссия в течение 2-3 лет, вероятно, имеют хроническое заболевание.

Саркоидоз считается хроническим у 30% пациентов, и у 10–20% заболевание имеет постоянное течение. Саркоидоз приводит к летальному исходу у 1–5% пациентов, как правило, в результате фиброза легких с дыхательной недостаточностью, реже – легочного кровотечения, вызванного аспергилломой. Однако в Японии самой частой причиной смерти является инфильтративная кардиомиопатия, вызывающая нарушения ритма сердца и сердечную недостаточность.

Прогноз хуже для пациентов с экстрапульмональным саркоидозом и для лиц негроидной расы. Ремиссия наступает у 89% европеоидов и 76% пациентов негроидной расы без экстраторакального поражения и у 70% европеоидов и 46% пациентов негроидной расы с экстраторакальными проявлениями.

Благоприятные прогностические признаки:

  • Синдром Лефгрена (триада симптомов включает острый полиартрит, узловатую эритему и прикорневой лимфаденит)

Неблагоприятные прогностические признаки:

  • Хронический увеит

  • Озлобленная волчанка

  • Хроническая гиперкальциемия

  • Нейросаркоидоз

  • Поражение сердца

  • Обширное поражение легких и/или развитие легочной гипертензии

У лечившихся и не лечившихся пациентов выявлено лишь небольшое различие в отдаленных результатах; после окончания лечения часто наблюдаются рецидивы.

Лечение саркоидоза

  • НПВП

  • Кортикостероиды

  • Иммуносупрессанты

  • Антитела к фактору некроза опухоли-альфа

Поскольку саркоидоз часто разрешается спонтанно, при бессимптомном течении и незначительных симптомах лечение не требуется, хотя пациенты должны регулярно обследоваться на предмет возможного ухудшения. Наблюдение за этими пациентами может включать периодические рентгенологические исследования грудной клетки, исследования функции легких (в т.ч. их диффузионной способности) и выявление маркеров экстраторакальных поражений (стандартные исследования функции почек и печени, ежегодное офтальмологическое обследование с использованием щелевой лампы). Частота обследований при последующем наблюдении определяется тяжестью заболевания.

Пациенты, которые нуждаются в лечении независимо от стадии, включают следующие:

  • Усугублении симптомов

  • Ограничении активности

  • Значительных нарушениях или ухудшении функции легких

  • Существенных изменениях на рентгене (полости, фиброз, конгломераты, легочная гипертензия)

  • Поражении сердца, нервной системы или глаз

  • Почечная или печеночная недостаточность

  • Среднетяжелой и тяжелой гиперкальциемии

  • Уродующих поражениях кожи (ознобленная волчанка) или суставов

Для лечения дискомфорта со стороны опорно-двигательного аппарата используют нестероидные противовоспалительные препараты.

Кортикостероиды

Управление симптомами начинается с кортикостероидов. Наличие аномалий на снимках грудной клетки без значительных симптомов или свидетельств снижения функции органа не является показанием к лечению. Согласно стандартному протоколу используется преднизон 20–40 мг перорально 1 раз в день, в зависимости от симптомов и тяжести заболевания. Также можно использовать режим приема через день: например, преднизон 40 мг перорально однократно через день. Хотя пациенты редко нуждаются в дозе >40 мг/день, для снижения осложнений при неврологическом заболевании могут потребоваться более высокие дозы. Ответ обычно происходит в течение 6-12 недель, поэтому симптомы и легочные функциональные пробы можно повторно оценивать между 6 и 12 неделями. При хронических и скрытых случаях реакция может быть замедленной. При наличии эффекта дозу кортикостероидов постепенно снижают до поддерживающей (например, преднизон 10-15 мг/день); при улучшении терапию продолжают дополнительно в течение 6-9 месяцев

Оптимальная продолжительность лечения неизвестна. Преждевременное снижение дозы может привести к рецидиву. При сомнительной реакции или неэффективности лечения применение препарата постепенно прекращается. В конечном итоге кортикостероиды можно отменить у большинства пациентов, но поскольку в 50% случаев возникает рецидив, следует проводить контрольные обследования, обычно каждые 3–6 месяцев Лечение кортикостероидами должно быть возобновлено при рецидиве симптомов и проявлений болезни. Поскольку низкие дозы кортикостероидов подавляют выработку ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), при оценке соблюдения режима лечения кортикостероидами на фоне повышенного уровня АПФ может оказаться полезным в динамике оценивать уровни АПФ в сыворотке.

Ингаляционные кортикостероиды могут облегчить кашель у пациентов с эндобронхиальным поражением или гипперреактивностью дыхательных путей.

При лечении дерматита, синусита и глазных заболеваний может быть полезно применение местных кортикостероидов.

У пациентов, которые принимают преднизон в дозе > 20 мг в день или его эквивалента дольше одного месяца, а также у тех, кто принимает иммунодепрессанты, необходимо рассмотреть проведение профилактики Pneumocystis jirovecii-пневмонии.

Терапией выбора при лечении остеопороза, вызванного кортикостероидами, может быть алендронат или другой бисфосфонат. При использовании дополнительных доз кальция или витамина D возникает риск развития гиперкальциемии из-за эндогенной продукции активного витамина D (1,25-дигидрокси-витамина D) саркоидными гранулемами. Перед началом приема таких добавок суточные показатели уровня кальция в сыворотке и моче должны быть нормальными.

Здравый смысл и предостережения

  • Наличие аномалий на снимках грудной клетки без значительных симптомов или свидетельств снижения функции органа не является показанием к лечению кортикостероидами.

Иммуносупрессанты

Иммуносупрессанты часто эффективны в резистентных случаях. Например, иммунодепрессанты использовались, когда:

  • Пациенты не могут переносить преднизон

  • Саркоидоз резистентен к умеренным или высоким дозам преднизона

  • Через 3 месяца дозу преднизона нельзя снижать ниже 10-15 мг ежедневно.

Прежде чем добавлять другие иммунодепрессанты, следует исключить другие возможные причины отсутствия клинического улучшения, такие как невыполнение рекомендаций, сопутствующие заболевания, легочная гипертензия и конечную стадию фиброза.

Метотрексат является наиболее часто используемым иммунносупресантом. Пациентам следует дать 6-месячное испытание метотрексата в дозировке от 10 до 15 мг в неделю. До начала приема метотрексата пациенты должны быть обследованы на наличие инфекций вирусного гепатита В и С. Первоначально вводятся метотрексат и кортикостероиды; через 6-8 недель доза кортикостероидов может быть постепенно снижена, а во многих случаях их применение может быть прекращено. Однако максимальный эффект от метотрексата может наблюдаться через 6–12 месяцев В таких случаях доза преднизолона должна снижаться более медленно. Определение форменных элементов крови и печеночных ферментов должно выполняться сначала каждые 1–2 недели, затем – каждые 4–6 недель, как только будет достигнута стабильная доза. У пациентов, получавших метотрексат, рекомендуется применение фолатов (1 мг перорально в день).

Другие иммуносупрессоры включают азатиоприн, микофенолат, циклофосфамид, лефлуномид и гидроксихлорохин. Гидроксихлорохин 400 мг перорально один раз в день или 200 мг перорально два раза в день может быть столь же эффективным для лечения гиперкальциемии, артралгии, поражений кожи при саркоидозе или увеличенных, дискомфортных для пациента или обезображивающих периферических лимфатических узлов. Офтальмологическое обследование следует проводить перед началом лечения гидроксихлорохином и каждые 6–12 месяцев во время лечения данным препаратом для контроля состояния пациента из-за его офтальмологической токсичности.

После прекращения приема иммунодепрессантов часто возникают рецедивы.

Антитела к фактору некроза опухоли-альфа

Инфликсимаб может быть эффективен для лечения хронического кортикостероид-зависимого саркоидоза легких, рефрактерной пернициозной волчанки и нейросаркоидоза. Перед началом терапии пациенты должны иметь результаты теста на туберкулез – с очищенным белковым дериватом (PPD) или на выявление гамма-интерферона. Инфликсимаб вводится однократно внутривенно в дозе 3–5 мг/кг, его введение повторяют через 2 недели, после чего - 1 раз в месяц. Для максимального ответа может потребоваться от 3 до 6 месяцев. Для пациентов, которые успешно лечились инфликсимабом, но у них развились антитела или иммунные реакции в ответ на инфузионную терапию, можно рассмотреть назначение адалимумаба.

Другие факторы, которые необходимо учитывать при лечении

Препараты, которые позволяют предотвратить фиброз легких, отсутствуют.

Поддерживающее лечение при легочной артериальной гипертензии, ассоциированной с саркоидозом, является вспомогательным и проводится диуретиками и оксигенотерапией. До настоящего времени терапия легочными вазодилататорами не была признана эффективной ( 1 Справочные материалы по лечению Саркоидоз – это воспалительное заболевание, которое приводит к образованию неказеозных гранулем в одном или более органах и тканях; его этиология неизвестна. Чаще всего поражаются легкие и лимфатическая... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Трансплантация органов является вариантом для пациентов с терминальной стадией поражения лёгкого, сердца или печени, хотя заболевание может рецидивировать в трансплантате.

Умеренное или тяжелое нарушение функции легких у пациентов с саркоидозом, инфицированных SARS-CoV-2, может быть предиктором смерти. Как и у пациентов с другими воспалительными заболеваниями легких, во время пандемии COVID-19 иммунодепрессанты должны использоваться разумно.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Vizza CD, Jansa P, Teal S, et al: Sildenafil dosed concomitantly with bosentan for adult pulmonary arterial hypertension in a randomized controlled trial. BMC Cardiovasc Disord17(1):239, 2017. doi: 10.1186/s12872-017-0674-3

Основные положения

  • Саркоидоз часто проявляется системными и внелегочными поражениями, но у взрослых в > 90% случаев имеется поражение легких.

  • Проводят визуализирующее исследование органов грудной клетки, но диагноз подтверждают биопсией, обычно эндобронхиальной биопсией лимфоузлов средостения или ворот легкого трансбронхиальной иглой под УЗИ-контролем.

  • Тяжесть поражения легких оценивают по показателям функции внешнего дыхания и пульсоксиметрии.

  • Внелегочные поражения оценивают с помощью ЭКГ, осмотра глазного дна с помощью щелевой лампы, определения показателей функции почек и печени, определени уровня кальция в сыворотке и моче.

  • По показаниям проводят лечение системными кортикостероидами (например, при наличии тяжелых симптомов, гиперкальциемии, прогрессирующего снижения функции органов, поражениях сердца или нервной системы).

  • Лечение иммунодепрессантами проводят при непереносимости средних доз кортикостероидов, рефрактерности саркоидоза к кортикостероидам, или если лечение кортикостероидами требуется проводить длительно.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ