Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Бронхоскопия

Авторы:

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Последнее изменение содержания июн 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Бронхоскопия – это введение эндоскопа в дыхательные пути.

Гибкая волоконно-оптическая бронхоскопия заменила жесткую бронхоскопию при проведении всех диагностических и большинства терапевтических методов.

Показания

Жесткая бронхоскопия на данный момент используется только в том случае, если для лучшей визуализации и использования инструментов необходимы более широкая апертура и каналы, например, при

  • исследовании сильного легочного кровоизлияния (при котором жесткий бронхоскоп может лучше определить источник кровотечения и, благодаря большему всасывающему каналу, может лучше всасывать кровь и предотвратить асфиксию)

  • при аспирации инородного тела у маленьких детей;

  • Обструктивные эндобронхиальные поражения, при которых возможна лазерная коагуляция или стентирование

Гибкие бронхоскопы практически все совместимы с цветным видео, что облегчает визуализацию дыхательных путей и документирование результатов (см. таблицу Показания к применению гибкой фиброоптической бронхоскопии [Indications for Flexible Fiberoptic Bronchoscopy]).

С диагностической точки зрения, бронхоскопия с помощью гибкой оптоволоконной техники позволяет:

  • прямую визуализацию дыхательных путей вниз до субсегментарных бронхиол включительно;

  • Производить отбор проб секреции и клеток из респираторного тракта с помощью смыва бронхов, чистку и лаваж периферических дыхательных путей и альвеол

  • биопсию эндобронхиальных, паренхиматозных и медиастинальных структур

Терапевтические применения включают

  • Аспирацию застойного секрета

  • Установку эндобронхиального стента

  • Удаление инородных предметов

  • Использование баллонного расширения для уменьшения стеноза дыхательных путей

Таблица
icon

Показания к гибкой бронхоскопии

Методика

Показания

Диагностическая

Патологические изменения рентгенограммы органов грудной клетки для этиологической диагностики: пневмонии* у пациентов с иммунодефицитом, заболеваний с рецидивирующим или затяжным течением у пациентов без иммунодефицита, наличия объемных образований с паратрахеальной/медиастинальной/внутригрудной локализацией, наличия объемных образований внутригрудного лимфатического протока и паренхимы легких, особенно в проксимальной части

Ателектазы (персистирующие)*

Кашель (персистирующий, неясной этиологии)*

Диффузные процессы в легком (трансбронхиальная биопсия легкого)

Оценка возможности трансплантации легкого

Оценка степени повреждения дыхательных путей у пациентов с ожогами

Оценка повреждений бронхов у пациента с травмой грудной клетки

Абсцесс легкого у пациента при отсутствии зубов (подозрение на эндобронхиальное поражение)

Положительное цитологическое исследование мокроты при нормальной рентгенграфии органов грудной клетки*

Подозрение на трахеопищеводный свищ

Необъяснимая охриплость или паралич голосовых связок

Хрипы (локализованые/фиксированные)

Аборт по медицинским показаниям

Аспирация застойного секрета*, †

Бронхолегочный лаваж (легочный альвеолярный протеиноз)

Лазерная резекция опухоли ‡

Лечение бронхоплевральной фистулы

Фотодинамическая терапия ‡

Установка стента в дыхательные пути ‡

Установка эндотрахеальной трубки в тяжелых ситуациях (травма шеи, анатомические особенности)

Удаление инородного тела ‡

* Гибкая бронхоскопия показана при неиформативности менее инвазивных методов исследования и лечения.

† Гибкая бронхоскопия не заменяет физиотерапевтические методы, небулайзеры для введения бронхолитиков и носотрахеальную санацию. Она показана пациентам с гипоксемией (на искусственной вентиляции легких) и/или долевым ателектазом при наличии вязкого секрета и неэффективности традиционной терапии.

‡ Жесткая бронхоскопия позволяет лучше манипулировать инструментами, чем гибкая бронхоскопия.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к проведению бронхоскопии включают:

  • Некурабельную жизнеугрожающую аритмию;

  • Невозможность адекватной оксигенации во время проведения процедуры;

  • Острую дыхательную недостаточность с гиперкапнией, за исключением тех случаев, когда пациент интубирован и находится на искусственной вентиляции легких;

  • Полная обструкция трахеи

Относительные противопоказания к проведению бронхоскопии включают

  • Отсутствие контакта с пациентом;

  • Недавний инфаркт миокарда

  • Некорригируемую коагулопатию

Трансбронхиальная биопсия должна проводиться с осторожностью у больных с уремией, обструкцией верхней полой вены или легочной гипертензией вследствие возможного развития кровотечения и пневмоторакса. Тем не менее, осмотр дыхательных путей у этих пациентов безопасен.

Методика

Бронхоскопия должна проводиться только пульмонологом или обученным хирургом в контролируемой обстановке, как правило, в кабинете бронхоскопии, операционной или в отделении интенсивной терапии (для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких).

Пациентам нельзя ничего вводить через рот не менее, чем за 6 часов до бронхоскопии, они должны иметь открытый доступ к венам, периодический мониторинг артериального давления, непрерывную пульсоксиметрию и мониторинг сердца. Необходимо использовать дополнительный кислород.

Пациенты обычно получают перед процедурой седативные препараты бензодиазепинов, опиоидов короткого действия или те и другие, чтобы уменьшить беспокойство, дискомфорт и кашель. В некоторых центрах перед бронхоскопией обычно используется общая анестезия (например, глубокая седация пропофолом и контроль дыхательных путей посредством эндотрахеальной интубации или использования ларингеальной маски).

Глотка и голосовые связки анестезируются ингаляционным или аэрозольным (1 или 2%-ный, максимум 250–300 мг на 70 кг веса) лидокаином. Бронхоскоп смазывается и может проводиться как через ноздри, так и через рот (так называемым оральным доступом либо с помощью загубника для бронхоскопии), либо же с помощью искусственного дыхательного пути – как, например, эндотрахеальная трубка. После осмотра носоглотки и гортани во время вдоха аппарат проводят за голосовые связки, далее – в трахею и бронхи.

По мере необходимости могут быть выполнены несколько вспомогательных процедур с флюороскопическим контролем направления или без него:

  • Промывание бронхиального дерева: солевой раствор вводится через бронхоскоп и затем удаляется из дыхательных путей.

  • Чистка бронхов: кисть продвигается через бронхоскоп и используется для удаления сомнительных участков повреждения для получения клеток.

  • Бронхоальвеолярный лаваж: в дистальный отдел бронхоальвеолярного дерева вводят от 50 до 200 мл стерильного физиологического раствора и затем отсасывают, извлекая клетки, белок и микроорганизмы, расположенные на уровне альвеол. Очаги отёка легочной ткани, образующиеся при проведении лаважа, могут вызвать преходящую гипоксемию.

  • Чрезбронхиальная биопсия: щипцы продвигаются через бронхоскоп и дыхательные пути для получения образцов из одного или нескольких участков паренхимы легкого. Чрезбронхиальная биопсия может быть проведена без рентгенологического наведения, но данные подтверждают повышение диагностической значимости и снижение частоты пневмоторакса при его использовании.

  • Чрезбронхиальная аспирационная игла: втягивающаяся игла вводится через бронхоскоп и может использоваться для забора образцов увеличенных средостенных лимфатических узлов или новообразований. Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) может проводиться с целью контроля за проведением пункционной биопсии.

После процедуры пациентам обычно проводят кислородотерапию и наблюдают в течение 2–4 часов. Первыми двумя признаками восстановления являются нормализация глоточного рефлекса и поддержание сатурации кислородом без кислородотерапии.

Для того чтобы исключить пневмоторакс после трансбронхиальной биопсии легкого, необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции.

Осложнения

Тяжелые осложнения встречаются редко; минимальное кровотечение из места биопсии и лихорадка встречаются в 10-15% случаев. После бронхоальвеолярного лаважа у пациентов может усилиться кашель. В редких случаях использование местной анестезии вызывает ларингоспазм, бронхоспазм, судороги, метгемоглобинемию с рефрактерным цианозом, аритмию или остановку сердца.

При проведении бронхоскопии возможны следующие осложнения:

  • Незначительный отек гортани или травмы, сопровождающиеся охриплостью голоса

  • Гипоксемия у пациентов с нарушениями газообмена

  • Аритмии (чаще всего преждевременные сокращения предсердий, преждевременные желудочковые сокращения или брадикардия)

  • Передача инфекции при использовании оборудования, подвергшегося недостаточной стерилизации (очень редко)

Летальность составляет 1–4 случая на 10 000 пациентов. Пожилые люди и другие пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ], ишемическая болезнь сердца, пневмония с гипоксемией, новообразования, психические нарушения) находятся в группе самого высокого риска.

Чрезбронхиальная биопсия может вызвать пневмоторакс (от 2 до 5%), значительное кровоизлияние (от 1 до 1,5%) или смерть (0,1%), но выполнение этой процедуры часто позволяет избежать необходимости проведения торакотомии.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ