Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Pneumocystis jirovecii Пневмония, обусловленная Пневмоциста Каринии

Авторы:

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Последнее изменение содержания мар 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Pneumocystis jirovecii – частая причина пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, особенно у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и получающих системные кортикостероиды. Симптомы включают лихорадку, одышку и сухой кашель. Диагноз ставится при выявлении возбудителя в образце индуцированной мокроты или образце, взятом при бронхоскопии. Лечение проводится антибиотиками, обычно используется триметоприм/сульфаметоксазол или дапсон/триметоприм, клиндамицин/примахин, атоваквон или пентамидин. Пациенты с Pao2< 70 мм рт. ст. получают системные кортикостероиды. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

P. jirovecii – повсеместно распространенный микроорганизм, который передается воздушно-капельным путем и не вызывает заболевание у иммунокомпетентных пациентов. Тем не менее, некоторые пациенты подвержены риску развития пневмонии, вызванной P. jirovecii:

  • Пациенты с ВИЧ-инфекцией и количеством CD4+ Т-лимфоцитов < 200/микролитр

  • Перенесшие операцию трансплантации органов

  • Пациенты со злокачественными гематологическими заболеваниями

  • Пациенты, принимающие кортикостероиды

У большинства пациентов присутствуют лихорадка, диспноэ и сухой непродуктивный кашель, который развивается в течение нескольких недель (ВИЧ-инфекция) или в течение нескольких дней (иные причины нарушения клеточно-опосредованного иммунитета). Одышка является распространенным явлением.

Диагностика

  • Рентгенография грудной клетки

  • Пульсоксиметрия

  • Гистологическое исследование

Пациентам проводится рентгенография органов грудной клетки и пульсоксиметрия.

Рентген грудной клетки позволяет выявить диффузные двусторонние прикорневые инфильтраты, однако у 20–30% пациентов патологические изменения отсутствуют.

Гипоксемия может присутствовать, даже если на рентгеновских снимках грудной клетки инфильтрат отсутствует; этот результат может быть важным ключевым моментом для диагноза. При выявлении гипоксемии проводят исследование газового состава артериальной крови для определения ее выраженности (в т. ч. увеличение альвеолярно-артериального градиента кислорода).

Здравый смысл и предостережения

  • Для пациентов с иммунодефицитом, у которых присутствует сухой непродуктивный кашель и аномальные результаты рентгенографии грудной клетки или пульсоксиметрии, выполняется дальнейшее тестирование на P. jirovecii.

При исследовании функции легких наблюдается изменение диффузионной способности (хотя исследование выполняется редко).

Для подтверждения диагноза необходима гистопатологические доказательства наличия микроорганизма. Применяются метенамин серебра, окраска по Гимзе, окраска по методу Райта-Гимзы, модификация окраски по Грокотту, Граму-Вейгерту или окраска для моноклональных антител. Для получения образцов мокроты обычно пациента просят покашлять или выполняют бронхоскопию. При кашле чувствительность составляет 30–80%; при бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважом > 95%.

Прогноз

Общая летальность при пневмонии, вызываемой P. jirovecii, среди госпитализированных пациентов высокая. Факторы риска, увеличивающие смертность, могут включать пневмонию, вызываемую P. jirovecii в анамнезе, пожилой возраст и для ВИЧ-инфицированных пациентов – содержание клеток CD4+Т-клеток < 50/мкл.

Лечение

  • Триметоприм/сульфаметоксазол

  • Кортикостероиды при PaO2< 70 мм рт. ст.

Лечение проводится триметопримом/сульфаметоксазолом в дозе 4–5 мг/кг внутривенно или перорально 3 раза/день в течение 14–21 дней. Лечение может быть начато прежде, чем будет подтвержден диагноз, поскольку кисты P. jirovecii сохраняются в легких в течение нескольких недель. Нежелательные эффекты чаще возникают у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом) и включают сыпь, нейтропению, гепатит и лихорадку.

Альтернативными схемами лечения, которые также могут использовать в течение 21 дня, являются

  • Пентамидин 4 мг/кг внутривенно 1 раз/день

  • Атоваквон 750 мг перорально два раза в сутки

  • Триметоприм 5 мг/кг перорально 4 раза/день с дапсоном 100 мг перорально 1 раз/день

  • Клиндамицин от 300 до 900 мг внутривенно каждые 6-8 часов с примахином в качестве базисного препарата в дозе 15-30 мг 1 раз в день перорально.

Основным ограничением пентамидина является высокая частота токсичных побочных эффектов, включая острую почечную недостаточность, гипотензию и гипогликемию.

Дополнительная терапия кортикостероидами требуется пациентам с Pao2< 70 мм рт. ст. Предлагается схема перорального приема преднизона 40 мг 2 раза в день (или его эквивалента) в течение первых 5 дней, 40 мг перорально 1 раз в день в течение следующих 5 дней (или 20 мг 2 раза в день), затем – 20 мг перорально 1 раз в день.

Профилактика

ВИЧ-нфицированные пациенты, имеющие пневмонию, вызванную P. jirovecii, или с содержанием клеток CD4+Т лимфоцитов < 200/мкл должны принимать профилактическое лечение в виде TMP/SMX (триметоприм/сульфаметоксазол) 80/400 мг перорально 1 раз в день; если этот режим не переносится пациентом, можно использовать дапсон 100 мг перорально 1 раз/день или аэрозольный пентамидин 300 мг 1 раз /в месяц. Профилактические режимы также с высокой вероятностью показаны для пациентов, без ВИЧ-инфекции, имеющих риск пневмонии, вызываемой P. jirovecii.

Основные положения

  • Пневмонию, вызванную P. jirovecii, подозревают у пациентов с ослабленным иммунитетом, даже если они имеют легкие респираторные симптомы и нормальный результат рентгенографии органов грудной клетки.

  • Проводят гистопатологическое исследование индуцированной мокроты или мокроты, полученной при бронхоскопии.

  • Для пациентов назначается триметоприм/сульфаметоксазол, с добавлением кортикостероидов, если парциальное давление артериального кислорода Рао2< 70 мм рт. ст.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Как сделать пункционную торакостомию
Видео
Как сделать пункционную торакостомию
3D модель
Посмотреть все
Пневмоторакс
3D модель
Пневмоторакс

Последнее

НАВЕРХ