Pneumocystis jirovecii – частая причина пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, особенно у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и получающих системные кортикостероиды. Симптомы включают лихорадку, одышку и сухой кашель. Диагноз ставится при выявлении возбудителя в образце индуцированной мокроты или образце, взятом при бронхоскопии. Лечение проводится антибиотиками, обычно используется триметоприм/сульфаметоксазол или дапсон плюс триметоприм, клиндамицин/примахин, атоваквон или пентамидин. Пациенты с PaO2 70 мм рт. ст. получают системные кортикостероиды. При своевременном лечении прогноз благоприятный.
(См. также Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia) и Пневмония у пациентов с иммунодефицитом (Pneumonia in Immunocompromised Patients)).
Pneumocystis jirovecii – повсеместно распространенный микроорганизм, который передается воздушно-капельным путем и не вызывает заболевание у иммунокомпетентных пациентов. Тем не менее, некоторые пациенты подвержены риску развития пневмонии, вызванной P. jirovecii:
Пациенты с ВИЧ-инфекцией и количеством CD4+ Т-лимфоцитов < 200/микролитр
Перенесшие операцию трансплантации органов
Пациенты со злокачественными гематологическими заболеваниями
Пациенты, принимающие кортикостероиды или иные иммунодепрессивные препараты
У большинства пациентов присутствуют лихорадка, диспноэ и сухой непродуктивный кашель, который развивается в течение нескольких недель (ВИЧ-инфекция) или в течение нескольких дней (иные причины нарушения клеточно-опосредованного иммунитета). Одышка является распространенным явлением.
Диагностика пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii
Рентгенография грудной клетки
Пульсоксиметрия
Гистологическое исследование
Для диагностики пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii, пациенты должны пройти рентгенографию грудной клетки и оценку оксигенации с помощью пульсоксиметрии.
Рентген грудной клетки позволяет выявить диффузные двусторонние прикорневые инфильтраты, однако у 20–30% пациентов патологические изменения отсутствуют.
Гипоксемия может присутствовать, даже если на рентгеновских снимках грудной клетки инфильтрат отсутствует; этот результат может быть важным ключевым моментом для диагноза. При выявлении гипоксемии проводят исследование газового состава артериальной крови для определения ее выраженности (в т. ч. увеличение альвеолярно-артериального градиента кислорода).
Здравый смысл и предостережения
|
Если выполнено исследование функции легких, то оно демонстрирует измененную диффузионную способность (хотя легочные функциональные тесты редко проводятся в качестве диагностических при пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii).
Тест на сывороточный бета-D-глюкан является неспецифичным, но может подтвердить диагноз.
Для подтверждения диагноза необходимо гистопатологическое выявлениеPneumocystis jirovecii. Применяются метенамин серебра, окраска по Гимзе, окраска по методу Райта-Гимзы, модификация окраски по Грокотту, Граму-Вейгерту или окраска для моноклональных антител. Тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) может улучшить эффективность диагностики. Для получения образцов мокроты обычно пациента просят покашлять или выполняют бронхоскопию. При кашле чувствительность составляет 30–80%; при бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважом > 95%.
С разрешения издателя. Из Huang L, Piliero P. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Прогноз при пневмонии, обусловленной инфекцией Pneumocystis jirovecii
Общая летальность при пневмонии, вызываемой P. jirovecii, среди госпитализированных пациентов высокая. Факторы риска, увеличивающие смертность, могут включать пневмонию, вызываемую P. jirovecii в анамнезе, пожилой возраст и для ВИЧ-инфицированных пациентов – содержание клеток CD4+Т-клеток < 50/мкл.
Лечение пневмоцистной пневмонии
Триметоприм/сульфаметоксазол
Кортикостероиды при PaO2 < 70 мм рт. ст.
Лечение проводится триметопримом/сульфаметоксазолом в дозе 15–20 мг/кг внутривенно или перорально 3 раза в день в течение 14–21 дней. Лечение может быть начато прежде, чем будет подтвержден диагноз, поскольку кисты P. jirovecii сохраняются в легких в течение нескольких недель. Нежелательные эффекты чаще возникают у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом) и включают сыпь, нейтропению, гепатит и лихорадку.
Альтернативными схемами лечения, которые также могут использовать в течение 21 дня, являются
Пентамидин 4 мг/кг внутривенно 1 раз в день
Атоваквон 750 перорально 2 раза в день
Триметоприм 5 мг/кг перорально 3 раза в день с дапсоном 100 мг перорально 1 раз в день
Клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 часов, 600 мг внутривенно каждые 6 часов, 600 мг перорально 3 раза в день или 450 мг перорально 4 раза в день, плюс 30 мг примахина в пересчете на основание перорально 1 раз в день
Основным ограничением пентамидина является высокая частота токсичных побочных эффектов, включая острую почечную недостаточность, гипотензию и гипогликемию.
Дополнительная терапия кортикостероидами требуется пациентам с PaO2 < 70 мм рт. ст. Предлагается схема перорального приема преднизона 40 мг 2 раза в день (или его эквивалента) в течение первых 5 дней, 40 мг перорально 1 раз в день в течение следующих 5 дней (или 20 мг 2 раза в день), затем – 20 мг перорально 1 раз в день.
Профилактика пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii
Для ВИЧ-инфицированных пациентов с пневмонией, вызванной P. jirovecii, или числом CD4+ Т-клеток < 200/мкл необходима профилактика TMP/SMX 160/800 мг перорально 1 раз в день или TMP/SMX 80/400 мг перорально 1 раз в день; если такая схема не переносится, можно использовать дапсон 100 мг перорально 1 раз в день (или 50 мг перорально 2 раза в день) либо аэрозольный пентамидин 300 мг 1 раз в месяц. Такие профилактические режимы также показаны пациентам, не инфицированным ВИЧ-инфекцией и имеющим риск развития пневмонии, вызываемой P. jirovecii.
Основные положения
Пневмонию, вызванную P. jirovecii, подозревают у пациентов с ослабленным иммунитетом, даже если они имеют легкие респираторные симптомы и нормальный результат рентгенографии органов грудной клетки.
Проведите гистопатологическое исследование индуцированной мокроты или образцов, полученных при бронхоскопии.
Если парциальное давление артериального кислорода PaO2 < 70 мм рт. ст., пациентам назначается триметоприм/сульфаметоксазол с добавлением кортикостероидов.
