Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Внутрибольничная пневмония

Авторы:

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Последнее изменение содержания мар 2017
ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Внутрибольничная пневмония развивается не менее чем через 48 ч после госпитализации. Наиболее распространенными возбудителями являются грамотрицательные бациллы и Staphylococcus aureus; значительную опасность представляют микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам. Симптомы и признаки включают общее недомогание, лихорадку, озноб, дрожь, кашель, диспноэ и боль в груди, а у пациентов находящихся на ИВЛ, пневмония часто проявляется в виде ухудшения оксигенации и усиления трахеальных выделений. Подозрение на внутрибольничную пневмонию формируется на основе клинических проявлений и рентгенографии грудной клетки и подтверждается бактериологическим исследованием крови или образцов, взятых из нижних отделов дыхательных путей при бронхоскопии. Лечение проводится с использованием антибиотиков. Общий прогноз неблагоприятный, отчасти это обусловлено сопутствующей патологией.

ВБП (внутрибольничная пневмония) включает вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП), послеоперационную пневмонию и пневмонию, которая развивается у пациентов, не находящихся на искусственном дыхании.

Этиология

Самая частая причина госпитальной пневмонии – микроаспирация бактерий, которые колонизируют ротоглотку и верхние дыхательные пути у тяжелобольных. Обсеменение легких вследствие бактериемии или ингаляции инфицированными аэрозолями (т. е.взвешенными в воздухе частицами, содержащими патогены-представители родов Legionella sp, Aspergillus sp или вирусы гриппа), являются менее распространенными причинами ( Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia)).

Факторы риска

Эндотрахеальная интубация с ИВЛ представляет наибольшийй риск развития пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи; ИВЛ-ассоциированная пневмония составляет > 85% всех случаев, пневмония развивается у 9–27% пациентов, находящихся на ИВЛ. Самый высокий риск ИВЛ-ассоциированной пневмонии возникает в течение первых 10 дней после интубации. Эндотрахеальная интубация нарушает защиту дыхательных путей, кашель и мукоцилиарный клиренс и облегчает микроаспирацию секрета, обсеменного бактериями, который накапливается выше раздутой манжеты интубационной трубки. Кроме того, бактерии образуют биопленку на и в интубационной трубке, которая защищает их от антибиотиков и иммунитета хозяина.

У неинтубированных пациентов факторы риска включают предшествовавшую антибиотикотерапию, высокий pH желудочного сока (из-за профилактики стрессовой язвы или лечения H2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы), сопутствующую сердечную, дыхательную, печеночную или почечную недостаточность.

Основными факторами риска послеоперационной пневмонии является возраст > 70 лет, операции на брюшной или грудной полости и функциональное истощение.

Возбудители

Возбудители и спектр их устойчивости к антибиотикам разнятся в разных учреждениях и могут меняться в пределах одного учреждения за короткий период (например, ежемесячно). Регулярно обновляемые местные исследования на резистентность к антибиотикам на институциональном уровне имеют основное значение в определении соответствующей эмпирической антибиотикотерапии. В целом,наиболее значимыми патогенами являются Pseudomonas aeruginosa, метициллин-нерезистентный Staphylococcus aureus и метициллин-резистентный S. aureus (МРЗС).

К другим важным возбудителям относятся кишечные грамотрицательные бактерии (в основном Enterobactersp, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus sp и Acinetobactersp).

Метициллин-чувствительные S. aureus, Streptococcus pneumoniae, и Haemophilus influenzae чаще всего вовлечены, если пневмония развивается в течение 4–7 суток после госпитализации, тогда как P. aeruginosa, МРЗС (метициллин-резистентный золотистый стафилококк), являются кишечными грам-отрицательными микроорганизмами, которые становятся все более распространенными при увеличении длительности интубации или госпитализации.

Предыдущее внутривенное введение антибиотиков (в пределах предыдущих 90 дней) значительно увеличивает вероятность появления устойчивых к антибиотикам микроорганизмов, в частности, инфекции МРЗС и Pseudomonas при вентиляторно-ассоциированной пневмонии и внутрибольничной пневмонии (1). Инфицирования резистентными микроорганизмами заметно повышает летальность и осложняет течение заболевания. Другие факторы риска полимикробных инфекций и антибиотико-резистентных микроорганизмов включают

  • Септический шок во время ИВЛ-АП

  • ОРДС перед развитием ИВЛ-АП

  • Пять или более дней госпитализации до возникновения ИВЛ-АП

  • Заместительная терапия при острой почечной недостаточности до начала развития ИВЛ-АП

Большие дозы кортикостероидов повышают риск инфекций, вызванных Legionella и Pseudomonas. Хронические гнойные заболевания легких, такие, как муковисцидоз и бронхоэктазы, увеличивают риск заражения грамотрицательными возбудителями, в том числе устойчивыми к антибиотикам штаммами.

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.

Клинические проявления

Симптомы и признаки внутрибольничной пневмонии у неинтубированных пациентов, в общем, такие же, что и при внебольничной пневмонии, и включают общую слабость, лихорадку, озноб, дрожь, кашель, одышку и боль в груди. Пневмония у тяжелых пациентов, находящихся на ИВЛ, часто вызывает лихорадку и увеличение частоты дыхательных движений и/или сердечных сокращений или изменение показателей дыхания, такие как увеличение гнойного отделяемого или усугубление гипоксемии.

Диагностика

  • Рентгенография органов грудной клетки и клинические критерии (ограниченая точность)

  • В некоторых случаях – бронхоскопия или посев культуры крови

Диагностика несовершенна. На практике, наличие внутрибольничной пневмонии часто предполагается при проявление нового инфильтрата на рентгеновских снимках грудной клетки, которые делают для оценки новых симптомов или признаков (например, лихорадки, повышенной секреции, ухудшающейся гипоксемии) или лейкоцитоза. Тем не менее, ни один симптом, признак или результат рентгенографии не является чувствительным или специфичным для постановки диагноза, поскольку все симптомы могут быть вызваны ателектазом, тромбоэмболией легочной артерии или отеком легкого и могут быть частью клинической картины острого респираторного дистресс-синдрома.

Окрашивание по Граму и полуколичественный микробиологический анализ культуры, полученной из эндотрахеального аспирата, хотя и не являются подтверждающими для выявления инфекции, рекомендуются для уточнения лечения при ИВЛ-АП. Бронхоскопический отбор секрета нижних дыхательных путей для количественного посева позволяет получить более надежные образцы, которые могут способствовать дифференцированию колонизации от инфекции. Информация, полученная от образцов бронхоскопии, уменьшает использование антибиотиков и помогает перейти от антибиотика с более широким спектром действия к более узкому спектру активности. Однако не доказано, что такие мероприятия улучшают исходы заболевания.

Не доказана надежность измерения медиаторов воспаления в жидкости бронхоальвеолярного лаважа или сыворотке для принятия решения по применению антибиотиков. Единственным результатом, который позволяет надежно идентифицировать оба вида пневмонии и возбудителей, является посев плевральной жидкости (получаемый при помощи торакоцентеза у пациентов с экссудативным плевритом) с положительным результатом относительно возбудителя инфекции дыхательных путей.

Культура крови относительно специфична при обнаружении возбудителя, но не чувствительна.

Прогноз

Смертность, обусловленная внутрибольничной пневмонией, сооставляет от 25 до 50%, несмотря на наличие эффективных антибиотиков. Однако не все случаи смерти обусловлены только пневмонией; многие из этих случаев связаны с наличием другого фонового заболевания пациента. Адекватность начальной антимикробной терапии явно улучшает прогноз. Заражение резистентными к антибиотикам грамотрицательными или грамположительными бактериями ухудшает прогноз.

Лечение

  • Эмпирически подбираемые антибиотики, действующие на резистентные микроорганизмы

Если подозревается внутрибольничная пневмония, проводят лечение антибиотиками, которые подбираются эмпирически на основе следующих факторов:

  • Характеристики локальной чувствительности;

  • Факторы риска для пациента антибиотикорезистентных патогенов;

В руководстве 2007 года, Американское общество инфекционистов и Американское торакальное общество применяли очень широкие критерии для определения популяции, подверженной риску инфицирования устойчивыми к антибиотикам возбудителями, в результате чего большинству пациентов с ГАП/ИВЛ-АП требуется терапия антибиотиком широкого спектра действия при МРЗС и устойчивых штаммах Pseudomonas. Новые рекомендации 2016 года (1) делают акцент на применении, когда это возможно, эмпирических антибиотиков более узкого спектра. В эмпирической терапии ГАП/ИВЛ-АП при отсутствии факторов риска инфицирования антибиотикорезистентными микроорганизмами и высокой смертности (от пневмонии или септического шока при проведении ИВЛ) в учреждении, где случаи выявления МРЗС составляют < 20% (выделены из S. aureus) и устойчивость к P. aeruginosa < 10%, обычно используют один из следующих эмпирических антибиотиков действующих на синегнойную палочку:

  • Пиперациллин/тазобактам

  • Цефепим

  • Левофлoксацин

  • Имипенем

  • Меропенем

В лечебных учреждениях, где уровень МРЗС составляет > 20%, дополнительно назначают ванкомицин или линезолид. Пациентам с высоким риском смертности или наличием факторов риска контаминации антибиотикорезистентными микроорганизмами, рекомендуют тройную терапию с использованием 2 препаратов, активных против рода Pseudomonas и 1 препарата, активного против МРЗС:

  • Антипсевдомонадный цефалоспорин (цефепим или цефтазидим) или антипсевдомонадный карбапенем (имипенем, меропенем) или ингибитор бета-лактама/бета-лактамазы (пиперациллин/тазобактам)

  • Антипсевдомонадный фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или аминогликозиды (амикацин, гентамицин, тобрамицин)

  • Линезолид или ванкомицин

Беспорядочное использование антибиотиков является одной из основных причин развития резистентности к антибактериальным препаратам; адекватность исходных эмпирических антибиотиков является основным фактором, определяющим благоприятный исход заболевания. Поэтому лечение должно начинаться с первоначального использования препаратов широкого спектра, которые затем заменяют на более узкую схему на основе клинического ответа и результатов культивирования патогена с анализом чувствительности к антибиотикам.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.

Профилактика

Среди случаев внутрибольничных инфекций, наиболее эффективными профилактическими мерами являлись те, которые были ориентированы на ИВЛ-ассоциированную пневмонию. Полусидячее или сидячее положение уменьшает риск аспирации и пневмонии по сравнению с горизонтальным положением и является наиболее просты и эффективным методом профилактики. Неинвазивная вентиляция с использованием непрерывного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) или двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BiPAP) предотвращает нарушение защиты дыхательных путей, которое наблюдается при эндотрахеальной интубации, и устраняет потребность в интубации у некоторых пациентов.

Непрерывная аспирация подъязычного секрета через специальную интубационную трубку уменьшает риск аспирации.

Селективная деконтаминация ротоглотки (использование местных форм гентамицина, колистина и/или ванкомицинового крема) или всего желудочно-кишечного тракта (с использованием полимиксина, аминогликозида или хинолона, нистатина или амфотерицина B) является спорным из-за опасений по поводу устойчивых штаммов, а также из-за отсутствия доказательств относительно снижения летальности, хотя и показано снижение частоты ВАП (вентиляционно-ассоциированной пневмонии).

Мониторинг культуры и замена контуров вентиляции или интубационных трубок не уменьшают заболеваемость.

Для профилактики послеоперационной пневмонии рекомендует побудительная спирометрия.

Основные положения

  • Внутрибольничная пневмония (ВБП) включает ИВЛ-ассоциированную пневмонию, послеоперационную пневмонию и пневмонию, которая развивается у пациентов без применения ИВЛ и госпитализированных на срок, как минимум, 48 часов.

  • Искусственная вентиляция легких является наиболее важным фактором риска ВБП.

  • Скорее всего, эти патогенные микроорганизмы отличаются от тех, которые вызывают внебольничную пневмонию, они требуют начальной эмпирической антибактериальной терапии, действующей на резистентные к антибиотикам микроорганизмы.

  • Диагностика затруднена; более конкретные результаты получают при посевах и выделении потенциального патогена из плевральной жидкости или крови.

  • Повторную оценку состояния пациентов проводят через 2-3 дня после инициации лечения, и меняют антибиотики на основе имеющихся результатов посева и клинических данных.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Как выполнить зондовую торакостомию
Видео
Как выполнить зондовую торакостомию
Катетер типа пигтейл для аспирации при пневмотораксе
Видео
Катетер типа пигтейл для аспирации при пневмотораксе

Последнее

НАВЕРХ