Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Синдром Гудпасчера

(Синдром Гудпасчера; болезнь анти-БМК-антител)

Авторы:

Joyce Lee

, MD, MAS, University of Colorado Denver

Последнее изменение содержания апр 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Синдром Гудпасчера, разновидность легочно-почечного синдрома, является аутоиммунным синдромом, включающим альвеолярное кровотечение и гломерулонефрит, вызванный циркулирующими антителами к гломерулярной базальной мембране (anti-GBM). Синдром Гудпасчера чаще всего развивается у курильщиков сигарет с наследственной предрасположенностью, однако дополнительными возможными триггерами являются воздействие вдыхания углеводородов и вирусные респираторные инфекции. Симптомы включают одышку, кашель, усталость, кровохарканье и гематурию. Синдром Гудпасчера следует заподозрить у пациентов с кровохарканьем или гематурией; диагноз подтверждается при наличии специфических антител в крови или образце, полученном при биопсии почек. Прогноз благоприятен, если лечение начато до развития дыхательной или почечной недостаточности. Лечение включает плазмообмен, кортикостероиды и иммуносупрессанты (циклофосфамид).

Патофизиология

Синдром Гудпасчера представляет собой сочетание гломерулонефрита и альвеолярного кровотечения в присутствии специфических антител. Синдром Гудпасчера чаще всего проявляется диффузным альвеолярным кровотечением и гломерулонефритом, но иногда сопровождается изолированным гломерулонефритом (10–20%) или поражением легких (10%). Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Антитела к гломерулярной базальной мембране направлены против неколлагенового (NC-1) домена α3 IV типа, который в наиболее высокой концентрации находится в базальных мембранах почечных и легочных капилляров.

Воздействие экологических факторов (наиболее часто– курение, вирусные инфекции верхних дыхательных путей, вдыхание гидрокарбонатных взвесей) активизирует презентацию антигенов альвеолярных капилляров циркулирующим антителам у людей с наследственной предрасположенностью (чаще всего у носителей аллелей HLA- DRw15, -DR4 и -DRB1). Циркулирующие антитела связываются с базальными мембранами, фиксируют комплемент и вызывают клеточный воспалительный ответ, приводящий к развитию гломерулонефрита и/или легочного капиллярита.

Клинические проявления

Кровохарканье является наиболее известным симптомом заболевания. Однако кровохарканье может отсутствовать при альвеолярном кровотечении, и у пациента могут обнаруживаться только инфильтративные изменения на рентгенографии или инфильтраты и нарушение дыхание и/или дыхательная недостаточность.

Другие общие симптомы включают:

  • Одышку

  • Кашель

  • Усталость

  • Лихорадку

  • Снижение веса

  • Гематурию

У 40% пациентов наблюдается макрогематурия, хотя легочное кровотечение может предшествовать почечным проявлениям на недели и годы.

Симптомы меняются со временем и варьирую от везикулярного дыхания при аускультации до крепитации и жужжащих хрипов. У некоторых пациентов наблюдаются периферические отеки и бледность вследствие анемии.

Диагностика

  • Серологическое исследование на анти-GBM антитела

  • Иногда биопсия почек

Пациентов обследуют для выявления сывороточных анти-БМК антител с помощью непрямого иммунофлюоресцентного исследования или, если имеется, прямого иммуноферментного анализа (ИФА) с рекомбинантным или человеческим NC-1 альфа-3. Наличие этих антител подтверждает диагноз. Результат исследования Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) положительный (для периферических антител) только в 25% случаев синдрома Гудпасчера.

Если анти-БМК антитела отсутствуют, и имеются симптомы гломерулонефрита (гематурия, протеинурия, слепки эритроцитов в моче, почечная недостаточность, или сочетание этих симптомов), показана биопсия почки для подтверждения диагноза. Быстро прогрессирующий фокальный сегментарный некротизирующий гломерулонефрит с формированием полулуний обнаруживается при биопсии при синдроме Гудпасчера и всех остальных легочно-почечного синдрома ЛПС. Иммунофлюоресцентное окрашивание почечной или легочной ткани классически выявляет линейное отложение IgG вдоль гломерулярных или альвеолярных капилляров. Это также встречается при диабетической нефропатии и фибриллярном гломерулонефрите – редком заболевании, вызывающем легочно-почечный синдром, но фиксация антител к гломерулярной базальной мембране при этих заболеваниях неспецифична и не происходит линейно.

Прогноз

Синдром Гудпасчера часто прогрессирует быстро и в отсутствие быстрой диагностики и лечения может привести к летальному исходу. Прогноз благоприятен, если лечение начато до развития дыхательной или почечной недостаточности. Долгосрочный прогноз связан со степенью почечной недостаточности на момент постановки диагноза. Выживаемость пациентов, которым требуется неотложное проведение гемодиализа, а также пациентов, у которых в биоптате обнаруживается > 50% полулуний (которые часто нуждаются в проведении гемодиализа), составляет < 2 лет, если трансплантация почек не будет проведена.

Кровохарканье является благоприятным прогностическим признаком, поскольку обеспечивает раннюю диагностику заболевания, а при наличии АНЦА пациенты лучше отвечают на терапию. Рецидивы возникают у небольшого количества пациентов и связаны с прождолжающимся курением и респираторными инфекциями. У пациентов с терминальной стадией заболевания, которым выполняется трансплантация почек, заболевание может рецидивировать в трансплантате.

Лечение

  • Плазмаферез

  • Кортикостероиды и циклосфосфамид

Краткосрочная выживаемость у пациентов с легочным кровотечением и дыхательной недостаточностью зависит от состояния дыхательных путей; эндотрахеальная интубация и механическая вентиляция легких используются у пациентов с пограничным уровнем газов артериальной крови и угрожающей дыхательной недостаточностью. Пациентам с тяжелым поражением почек требуется гемодиализили транплантация почек.

Для предотвращения образования новых антител в лечение включают плазмаферез ежедневно или через день в течение 2–3 недель с объемом плазмообмена 4 л, для удаления анти-БМК антител, в сочетании с назначением кортикостероидов (обычно метилпреднизолона по 1 г внутривенно в течение 20 минут 1 раз в день или через день трехкратно, с последующим назначением преднизона [1 мг/кг перорально 1 раз в день в течение 3 недель, с последующим постепенным снижением дозы до 20 мг перорально 1 раз в день в течение 6–12 месяцев] и циклофосфамида [2 мг/кг перорально или внутривенно 1 раз в день в течение 6–12 месяцев]). Если функция легких и почек перестает улучшаться, дозу препаратов можно постепенно снизить.

В некоторых случаях развития тяжелых побочных эффектов на циклофосфамид или отказа от лечения циклофосфамидом можно использовать ритуксимаб, но его применение при синдроме Гудпасчера не изучено.

Основные положения

  • Синдром Гудпасчера может проявляться легочным кровотечением и гломерулонефритом, как в сочетании, так и по отдельности.

  • Изменения в лёгких могут быть легкими или неспецифичными.

  • Необходимо провести сывороточные тесты на антитела к клубочковой базальной мембране.

  • Пригломерулонефрите проводят биопсию почки.

  • Синдром Гудпасчера следует диагностировать и лечить, по возможности, до развития органной недостаточности.

  • Лечение – плазмаферез, назначение кортикостероидов и циклофосфамида.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ