Диффузное альвеолярное кровотечение представляет собой персистирующее или повторяющееся легочное кровотечение которое происходит из легочной паренхимы (т.е. альвеол), в отличие от кровотечения из дыхательных путей. Может быть вызвано множеством причин, но чаще всего развивается при аутоиммунных заболеваниях. В большинстве случаев заболевание проявляется одышкой, кашлем, кровохарканьем, а также появлением новых очагов затемнения легочной ткани при визуализирующих исследованиях органов грудной клетки. Для выявления возможной причины заболевания проводят диагностическое тестирование. Для лечения используются иммунодепрессанты (при аутоиммунных заболеваниях) и искусственная вентиляция легких (по необходимости).
Диффузное альвеолярное кровотечение не является самостоятельной нозологической единицей, но требует проведения специфического дифференциально-диагностического поиска и определенного алгоритма обследования. Некоторые заболевания, которые вызывают диффузное альвеолярное кровотечение, связаны с гломерулонефритом – в этом случае расстройство определяется как легочно-почечный синдром.
Патофизиология диффузного альвеолярного кровотечения
Диффузное альвеолярное кровотечение развивается в результате распространенного повреждения мелких легочных сосудов, что приводит к скоплению крови в альвеолах. При поражении достаточно большого количества альвеол нарушается газообмен. Патофизиология и проявления зависят от причины кровотечения. Например, изолированный слабоиммунный легочный капиллярит – это васкулит микрососудов легких; его единственное проявление – альвеолярное кровотечение, обычно возникающее у людей в возрасте 18–35 лет.
Этиология диффузного альвеолярного кровотечения
К развитию альвеолярного кровотечения могут привести:
Аутоиммунные заболевания (системные васкулиты, синдром Гудпасчера, антифосфолипидный синдром, системные ревматические заболевания)
Заболевания сердца (митральный стеноз)
Нарушения коагуляции, вызванные заболеваниями или приемом антикоагулянтов
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток или паренхиматозных органов
Изолированный слабоиммунный легочный капиллярит
Инфекции легких (например, хантавирусная инфекция)
Реакции на лекарственные препараты (например, пропилтиоурацил, амиодарон, метотрексат, нитрофурантоин, монтелукаст, инфликсимаб)
Токсические вещества (например, тримеллитовый ангидрид, изоцианаты, крэк-кокаин, некоторые пестициды, вейпиризм)
Симптомы и признаки диффузного альвеолярного кровотечения
К жалобам и симптомам диффузного альвеолярного кровотечения легкой степени тяжести относятся: одышка, кашель и лихорадка. Кровохарканье встречается часто, но у трети пациентов может отсутствовать. Большинство пациентов страдают анемией и продолжающимся кровотечением, что приводит к снижению гематокрита. Однако у многих пациентов развивается острая дыхательная недостаточность, которая в некоторых случаях приводит к смерти.
Здравый смысл и предостережения
|
При физикальном обследовании специфические симптомы не обнаруживаются.
Другие проявления зависят от основного предрасполагающего заболевания (например, диастолический шум у пациентов с митральным стенозом).
Диагностика диффузного альвеолярного кровотечения
Рентгенография грудной клетки
Бронхоальеволярный лаваж
Серологическое и другие исследования для установления причины
На подозрение диффузного альвеолярного кровотечения может указывать наличие одышки, кашля и кровохарканья, а также обнаружение диффузного билатерального легочного инфильтрата при рентгеноскопическом исследовании грудной клетки.
Для подтверждения диагноза настоятельно рекомендуется проведение бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ), особенно когда проявления атипичны или если не была исключена геморрагия дыхательных путей. В образцах выявляют кровь с большим количеством эритроцитов и сидерофагов; лаважная жидкость, как правило, остается геморрагической или становится еще более геморрагической в следующих получаемых образцах.
Установление причины
Для выявления причины кровотечения проводятся дополнительные исследования. Анализ мочи позволяет исключить гломерулонефрит и пульмонально-ренальные синдромы; также следует определить уровень азота мочевины крови и креатинина.
Другие стандартные лабораторные исследования включают:
Общий анализ крови
Исследования свертывания крови
Количество тромбоцитов
Серологические тесты (антинуклеарные антитела, антитела к двухцепочечной ДНК [анти-дц], антитела к антигенам базальной мембраны клубочков почек [анти-БМК], антинейтрофильные цитоплазматические антитела [АНЦА], антифосфолипидные антитела, уровни комплемента)
Серологические тесты проводят для выявления основного заболевания. В некоторых случаях изолированного слабоиммунного легочного капиллярита повышены титры перинуклеарных-АНЦА (п-АНЦА).
By permission of the publisher. From Cohen A, Glassock R. В Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Image courtesy of Joyce Lee, MD.
Другие исследования зависят от клинической ситуации. При стабильном состоянии пациента можно провести исследование функции внешнего дыхания. Оно может выявить увеличение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) из-за усиления его поглощения интраальвеолярным гемоглобином; тем не менее эти данные, подтверждающие наличие кровотечения, не облегчают постановку точного диагноза.
Эхокардиография позволяет исключить митральный стеноз.
Биопсия легких или – при отклонениях в анализе мочи – почек может требоваться в том случае, если причина кровотечения неясна или заболевание развивается настолько быстро, что нет времени ждать результатов серологичекого исследования.
Лечение диффузного альвеолярного кровотечения
Кортикостероиды
Иногда назначают циклофосфамид, ритуксимаб или обменное переливание плазмы
Поддерживающие меры
Лечение предполагает устранение причины. Рекомендации по лечению зависят от типа и тяжести заболевания (1).
Кортикостероиды и, возможно, циклофосфамид используются в лечении васкулитов, системных ревматических заболеваний и синдрома Гудпасчера. В некоторых исследованиях изучался эффект ритуксимаба в основном при АНЦА-ассоциированном васкулите и было показано, что при индукционной терапии по эффективности он не уступает циклофосфамиду (2), а в лечении ремиссии превосходит азатиоприн (3). Ритуксимаб также используется для лечения внутриальвеолярного кровотечения, ассоциированного с системной красной волчанкой, синдромом Гудпасчера и антифосфолипидным синдромом.
Для лечения синдрома Гудпасчера также используется обменное переливание плазмы.
В некоторых исследованиях было показано успешное применение рекомбинантного активированного фактора VII человека при лечении тяжелого альвеолярного кровоизлияния, не поддающаяся лечению другими средствами, но такая терапия является спорной из-за возможных тромботических осложнений.
К другим методам лечения относится кислородотерапия, бронхолитики, коррекция коагулопатии, интубация с использованием защитных принципов в отношении острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС) и механической вентиляции.
Справочные материалы по лечению
1. Chung SA, Langford CA, Maz M, et al: 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis. Arthritis Rheumatol 73(8):1366–1383, 2021. doi:10.1002/art.41773
2. Specks U, Merkel PA, Seo P, et al: Efficacy of remission-induction regimens for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 369:417–427, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1213277
3. Guillevin L, Pagnoux C, Karras A, et al: Rituximab versus azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis. New Engl J Med 371:1771–1780. 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1404231
Прогноз при диффузном альвеолярном кровотечении
Пациентам может потребоваться механическая вентиляция легких; летальные исходы обусловлены дыхательной недостаточностью.
Рецидивирующий синдром диффузного альвеолярного кровотечения приводит к легочному гемосидерозу и фиброзу, которые развиваются, когда ферритин скапливается в альвеолах и оказывает токсические эффекты. Эмфизема может развиваться у некоторых пациентов с рецидивирующим диффузным альвеолярным кровоизлиянием, вторичным по отношению к микроскопическому полиангииту.
Основные положения
Хотя диффузная альвеолярная геморрагия может иметь различные причины (например, инфекции, токсины, лекарственные препараты, гематологические или сердечные заболевания), наиболее распространенными причинами являются аутоиммунные заболевания.
Симптомы, признаки и данные рентгеноскопического исследования грудной клетки не являются специфичными.
Диагноз диффузного альвеолярного кровотечения подтверждают с помощью бронхоальвеолярного лаважа, в последовательно получаемых образцах лаважной жидкости выявляющего признаки стойкого кровотечения.
Для выявления причины заболевания проводят стандартные лабораторные исследования, тестирование аутоантител, а иногда и другие тесты.
Лечите причину (например, кортикостероидами, циклофосфамидом, ритуксимабом, плазмообменом).
