Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Абсцесс Лёгких

Авторы:

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Последнее изменение содержания дек 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Абсцесс легкого представляет собой некротизирующую инфекцию, которая характеризуется образованием полости, заполненной гноем. В большинстве случаев причиной абсцесса чаще всего является аспирация слюны у пациентов с угнетенным сознанием. Симптомы включают постоянный кашель, лихорадку, потливость и снижение массы тела. Диагноз ставится на основании данных рентгенографии. Лечение обычно проводится клиндамицином или комбинацией ингибиторов бета-лактамов/бета-лактамаз.

Этиология

  • Аспирация выделений ротовой полости (наиболее часто);

  • Эндобронхиальная обструкция

  • Гематогенное обсеменение легких (менее часто)

Большинство абсцессов легкого развивается после аспирации слюны у пациентов с гингивитом или плохой гигиеной полости рта. Как правило, сознание угнетено под действием алкоголя, наркотиков, наркоза, седативных средств или опиоидов. В группе риска находятся пожилые пациенты и пациенты, которые не могут проглотить слюну, часто из-за неврологических заболеваний. Абсцессы легкого могут также развиваться вторично к эндобронхиальной обструкции (например, по причине бронхиальной карциномы) или иммуносупрессии (например, вследствие ВИЧ/СПИД, после трансплантации или применения иммунодепрессантов).

Более редкой причиной абсцесса легкого является некротизирующая пневмония, которая может развиться вследствие гематогенного обсеменения легких при гнойной тромбоэмболии (внутривенное введение наркотиков или синдром Лемьера) или эндокардите правых отделов сердца. В отличие от аспирации и обструкции, эти состояния обычно вызывают множественные, а не единичные абсцессы легкого.

Возбудители

Наиболее частыми возбудителями являются анаэробы, но около половины всех случаев обусловлены наличием анаэробной и аэробной микрофлоры (см. таблицу Инфекционные причины кавернозного поражения легких).

Наиболее частыми анаэробными патогенами являются:

  • Peptostreptococcus

  • Fusobacterium

  • Prevotella

  • Bacteroides

Наиболее частыми аэробными патогенами являются:

В некоторых случаях возбудителями становятся грамотрицательные бактерии, особенно Klebsiella. Ослабленные пациенты с абсцессами легких чаще всего инфицированы Pseudomonas aeruginosa и другими грамотрицательными бактериями, но также могут быть инфицированы патогенами рода Nocardia, виды mycobacteria я или грибками.

Редкие случаи легочной гангрены или молниеносной пневмонии с сепсисом были зарегистрированы при участии таких микроорганизмов, как МРЗС, Pneumococcus, и Klebsiella. У жителей развивающихся стран возбудителем может быть Mycobacterium tuberculosis, в редких случаях абсцесс легкого развивается на фоне амебиаза (например, Entamoeba histolytica), парагонимоза или возбудителем является Burkholderia pseudomallei.

Инвазия таких патогенов в легкие сначала вызывает воспаление, которое в течение недели или двух приводит к некрозу тканей, а затем к формированию абсцессов. Наиболее часто абсцессы прорываются в бронх, и их содержимое выходит с кашлем, в результате чего остается полость, заполненная воздухом и жидкостью. Приблизительно в 10% случаев прямое или непрямое распространение (через бронхоплевральную фистулу) в плевральную полость может привести к развитию эмпиемы плевры.

Таблица
icon

Инфекционные причины образования полостей в легких

Причины

Примеры (заболевания)

Аэробы

Burkholderia pseudomallei*, †

Klebsiella pneumonia*

Nocardia

Pseudomonas aeruginosaСинегнойная палочка*

Staphylococcus aureus§

Streptococcus milleri§

Другие стрептококки§

Аэробы

Actinomyces

Bacteroides*

Clostridium

Fusobacterium*

Peptostreptococcus§

Prevotella*

Грибы

Aspergillus (аспергиллез)

Blastomyces dermatitidis (бластомикоз)

Coccidioides immitis (кокцидиоидомикоз)

Cryptococcus neoformans (криптококкоз)

Histoplasma capsulatum (гистоплазмоз)

Rhizomucor (мукормикоз)

Sporothrix schenckii (споротрихоз)

Микобактерии

Mycobacterium avium-cellulareМикобактерия группы MAI

Mycobacterium kansasii

Mycobacterium tuberculosis (туберкулез)†

Паразиты

Entamoeba histolytica (амебиаз)†

Echinococcus granulosus (эхинококкоз)†

Echinococcus multilocularis (эхинококкоз)†

Paragonimus westermani (парагонимоз)†

*Грамотрицательные бациллы.

† Эти причины обычно наблюдаются только в определенных районах с высоким показателем распространения или после поездки в такие районы.

‡ Грамположительные бациллы.

§Грамположительные кокки.

Клинические проявления

Жалобы при абсцессе, вызванном анаэробными бактериями или смешанной (анаэробной и аэробной) флорой, являются хроническими (сохраняются в течение нескольких недель или месяцев) и включают продуктивный кашель, лихорадку, потливость ночью и снижением массы тела. У пациентов также может присутствовать гемоптизис и плевритная боль в грудной клетке. Мокрота может быть гнойной или содержать прожилки крови и имеет классический запах или неприятный привкус.

Жалобы при абсцессе, вызванном аэробными бактериями, развиваются более остро и напоминают бактериальную пневмонию. Абсцессы, вызванные другими организмами, кроме анаэробов (Mycobacteria, Nocardia), не содержат гнилостный секрет, локализуются чаще в независимых областях легких.

Симптомы абсцесса легкого являются неспецифическими и напоминают таковые при пневмонии: ослабление дыхания, указывающие на уплотнение или выпот, температура тела 38 °C, влажные хрипы, эгофония и притупление перкуторного звука при наличии выпота. У пациентов наблюдаются симптомы периодонтита и предрасположенность к аспирации, например, дисфагия, угнетение сознания.

Диагностика

  • Рентгенография грудной клетки

  • Для лучшей визуализации или при подозрении на эндобронхиальную обструкцию часто используют КТ грудной клетки

  • Бакпосев мокроты на аэробные бактерии, грибы и микобактерии

  • Необходимо проведение бронхоскопии для исключения рака, выявления атипичных патогенов, таких как грибки или микобактерии, и у пациентов с иммунодефицитом;

  • Бакпосев любой плевральной жидкости

Абсцесс легкого следует заподозрить на основании данных анамнеза у пациентов, имеющих риск аспирации (дисфагия, угнетение сознания). Диагноз подтверждается рентгенографией грудной клетки, демонстрирующей наличие кавитации.

Полостные образования легких не всегда инфекционного происхождения. К неинфекционным причинам полостных легочных поражений относятся следующие:

При анаэробной инфекции вследствие аспирации рентгенография позволяет выявить уплотнение сединичной полости, содержащей воздух и жидкость, в тех отделах легкого, которые уязвимы в положении лежа (например, задние сегменты верхних долей или верхний или латеральный базальный сегменты нижних долей). Эти признаки помогают отличить анаэробный процесс от других причин полостных поражений легких, поскольку при диффузном или эмболическом поражении наблюдаются множественные полости, а при туберкулезе – в процесс вовлекаются верхушки.

Проведение КТ обычно не требуется (например, в случаях, если кавитация четко визуализируется при рентгенографии органов грудной клетки у пациентов, имеющих факторы риска развития абсцесса легкого). Однако КТ может быть полезна в случаях, если кавитация предполагается, но нечетко визуализируется при рентгенографии грудной клетки, когда подозревается фоновая обструктивная опухоль легкого, затрудняющая дренаж легочного сегмента, или когда абсцесс необходимо дифференцировать от эмпиемы или буллы с наличием газа и жидкости.

Бронхогенный рак может привести к обструкции, развитию пневмонии и образованию абсцесса. У пациентов без отклика на антибактериальную терапию или имеющих аномальные проявления, такие как полостные образования и отсутствие повышенной температуры, следует предполагать бронхиальную карциному. Для исключения рака, аспирации инородного тела или выявления необычных возбудителей, (например, грибов и микобактерии) выполняют бронхоскопию. Для пациентов с иммунной недостаточностью проводится бронхоскопия.

Культуральное исследование

Анаэробные бактерии редко распознаются в культуре, так как неинфицированные образцы получить тяжело, а также потому, что многие лаборатории не практикуют полноценное или частое культивирование анаэробов. Если мокрота гнилостная, причиной патологии, скорее всего, является анаэробная инфекция. При наличии эмпиемы плевры для посева можно взять плевральный выпот.

Когда анаэробная инфекция менее вероятна, подозревается аэробная, грибковая или микобактериальная инфекция и осуществляются попытки выявить возбудителя. Для этого исследуют мокроту и/или аспират, полученный при бронхоскопии.

Лечение

  • Внутривенные или при нетяжелом состоянии, пероральные антибиотики

  • Чрескожное, эндобронхиальное или хирургическое дренирование любого абсцесса, не демонстрирующего отклик на антибиотики, или эмпиемы любой этиологии

Лечение проводится с использованием антибиотиков. Препаратом выбора является клиндамицин 600 мг внутривенно каждые 6–8 часов, поскольку он обладает высокой активностью против стрептококков и анаэробов. Основной альтернативой является сочетание ингибиторов β-лактамов/β-лактамаз (например, ампициллин/сульбактам 1-2 г внутривенно каждые 6 часов). Другие альтернативы включают карбапенемы (Например, имипенем/циластатин 500 мг внутривенно каждые 6 часов) или комбинированная терапия с метронидазолом 500 мг каждые 8 часов плюс пенициллин 2 млн единиц внутривенно каждые 6 часов. При менее тяжелом течении заболевания назначают пероральные антибиотики: клиндамицин 300 мг каждые 6 часов или амоксициллин/клавуланат 875/125 мг каждые 12 часов. Внутривенные антибиотики могут быть заменены пероральными после нормализации температуры у пациента. При очень сильных инфекциях, вызванных MSRA лучшим лечением является ванкомицин или линезолид.

Оптимальная продолжительность лечения неизвестна, как правило, терапию проводят до тех пор, пока рентгенография грудной клетки не покажет полное разрешение или небольшой стабильный остаточный шрам, что занимает 3–6 недель или дольше. Чем больше размер абсцесса, тем дольше происходит разрешение.

Физиотерапия на грудную клетку и постуральный дренаж не рекомендуются, поскольку они могут вызвать распространение инфекции в другие бронхи или острую обструкцию.

При эмпиеме требуется дренаж. Хирургическое удаление или дренирование абсцессов легкого необходимо для примерно 10% пациентов с поражениями без отклика на антибиотики, и для тех, у кого развивается легочная гангрена. Резистентность к антибиотикам наиболее распространена при наличии больших полостей и постобструктивных абсцессов. Если у пациентов не наблюдается уменьшение лихорадочного состояния или клинического улучшения после 7-10 дней, они должны быть обследованы на наличие резистентных или атипичных патогенов, обструкцию дыхательных путей и неинфекционные причины возникновения кавитации.

При необходимости хирургического лечения чаще всего выполняется лобэктомия; при малых поражениях (диаметр полости < 6 см) может быть достаточно сегментарной резекции. При наличии множественных абсцессов, резистентных к медикаментозной терапии, или при легочной гангрене может быть необходимо проведение пневмонэктомии. У пациентов, которые могут плохо переносить хирургическое вмешательство, для облегчения отделения применяют чрескожное дренирование или, изредка, размещение катетера типа пигтейл при бронхоскопии. Эндобронхиальная ультрасонография, направленная на размещение проводника, стала еще одним методом дренирования.

Основные положения

  • Абсцессы легких чаще всего вызваны аспирацией выделений ротовой полости пациентами с нарушением сознания; таким образом, анаэробные бактерии являются одним из наиболее распространенных патогенов.

  • Следует предполагать абсцесс легкого у пациентов, склонных к аспирации, имеющих подострые конституциональные и легочные симптомы, для которых рентгенография грудной клетки показывает совместимые поражения, такие как полости.

  • Назначается первичная терапия антибиотиками; если у пациентов не наблюдается отклик в течение 7-10 дней; для них проводят оценку на атипичные или резистентные патогены, бронхиальное обструктивное поражение и неинфекционные причины легочной кавитации.

  • Для пациентов без отклика на медикаментозную терапию или имеющих легочную гангрену, назначают дренирование эмпием и рассматривают возможность хирургического удаления или дренирования абсцессов легких.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ