COVID-19

Риск серьезного заболевания и смерти в случаях заболевания COVID-19 увеличивается у лиц старше 65 лет, у курящих или ранее куривших лиц, а также у лиц с другими серьезными заболеваниями, такими как

• Рак

• Хроническое заболевание сердца, легких, почек или печени

• Сахарный диабет

• Инсульт или цереброваскулярные заболевания

• Иммунодефицитные состояния

• ВИЧ-инфекция

• Туберкулез

• Серповидно-клеточная анемия

• Талассемия

• Деменция

• Ожирение

• Беременность (до 42 дня после беременности)

• Некоторые виды инвалидности

• Расстройства, вызванные употреблением вещества

• Отсутствие физической активности

• Некоторые психические расстройства, такие как депрессия и шизофрения

(Также см. CDC: COVID-19 Understanding Risk.)

Вакцинация резко снижает риск тяжелого заболевания у всех возрастных групп – более низкие показатели вакцинации в младших возрастных группах сместили возрастную структуру демографической группы госпитализированных пациентов (см. CDC: COVID Data Tracker).

В дополнение к респираторным заболеваниям, которые могут прогрессировать до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и смерти, другие серьезные осложнения включают следующее:

• Заболевания сердца, включая аритмии, кардиомиопатию и острое повреждение сердца

• Коагуляционные нарушения, включая тромбоэмболию и легочную эмболию, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), кровоизлияния и образование артериальных сгустков

• Синдром Гийена-Барре (редко)

• Сепсис, шок и полиорганную недостаточность

Постинфекционный воспалительный синдром, называемый мультисистемным воспалительным синдромом у детей (MIS-C), был отмечен как редкое осложнение инфекции SARS-CoV-2. Он имеет признаки, подобные болезни Кавасаки или синдрому токсического шока. У детей с MIS-C через 2–6 месяцев после в целом легкой или даже бессимптомной инфекции SARS-CoV-2 чаще всего наблюдаются лихорадка, тахикардия, признаки системного воспаления и мультисистемные поражения (например, сердечные, желудочно-кишечные, почечные). О случаях, отвечающих следующим критериям, следует сообщать в местные, государственные или территориальные отделы здравоохранения по подозрению на MIS-C: лица < 21 лет с лихорадкой > 24 часов, лабораторные показатели, свидетельствующие о воспалении, признаки тяжелого мультисистемного (≥ 2 органов) поражения, требующего госпитализации и лабораторная или эпидемиологическая связь с недавней инфекцией SARS-CoV-2 (2). Вакцинация обладает высокой защитной способностью против развития MIS-C (2). Аналогичный мультисистемный воспалительный синдром отмечается и у молодых и взрослых людей среднего возраста (MIS-A) (3).

У большинства пациентов симптомы проходят в течение недели. Тем не менее у некоторых пациентов заболевание начинается с легких симптомов, а затем через неделю наступает клиническое ухудшение, прогрессируя до тяжелого заболевания, включая ОРДС. Длительное течение болезни чаще встречается у пациентов с тяжелой формой заболевания, но даже у пациентов с легкой формой заболевания могут быть постоянные симптомы, включая одышку, кашель и недомогание, которые длятся в течение нескольких недель или даже месяцев. Вирусные ПЦР-тесты у пациентов могут оставаться положительными в течение по крайней мере 3 месяцев независимо от симптомов. Тем не менее даже пациенты с затяжными симптомами, как правило, не считаются инфекционными, поскольку вирус редко может быть выделен из верхних дыхательных путей пациентов после 10 дней болезни.

COVID-19 также может быть связан с долгосрочными последствиями после острого заболевания (4), а симптомы, вызванные состоянием после COVID-19, могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Это состояние имеет множество названий, в том числе постковидный синдром, долгий COVID, постострый синдром COVID-19; по оценкам некоторых исследований в США оно поражает 25–50% всех пациентов. Усталость, слабость, боль, миалгии, одышка и когнитивная дисфункция часто отмечаются и могут быть связаны с ухудшением качества жизни (5). Факторы риска развития долгосрочных осложнений могут включать более тяжелые проявления заболевания, пожилой возраст, женский пол и ранее существовавшие заболевания легких. Чтобы помочь в диагностике и дальнейшем исследовании этого состояния, было установлено международное определение заболевания (6).

1. 1. Jansen L, Tegomoh B, Lange K, et al: Investigation of a SARS-CoV-2 B.1.1.529 (Omicron) variant cluster - Nebraska, November-December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 70(5152):1782-2784, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm705152e3

2. 2. Miller AD, Yousaf AR, Bornstein E, et al: Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) during SARS-CoV-2 Delta and Omicron variant circulation - United States, July 2021-January 2022. Clin Infect Dis Jun 10;ciac471, 2022. doi: 10.1093/cid/ciac471

3. 3. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al: Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection — United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR 69:1450–1456, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6940e1

4. 4. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al: Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27(4):601-615, 2021. doi: 10.1038/s41591-021-01283-z

5. 5. Han JH, Womack KN, Tenforde MW, et al: Associations between persistent symptoms after mild COVID-19 and long-term health status, quality of life, and psychological distress. Influenza Other Respir Viruses 16(4):680-689, 2022. doi:10.1111/irv.12980

6. 6. Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, et al: A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis 22(4):e102-e107, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00703-9

Данные лабораторных исследований у пациентов с более тяжелым течением заболевания стандартно включают лимфопению, а также (менее специфично) повышенные уровни аминотрансаминаз (АЛТ, АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), D-димера, ферритина и маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок.

Пациентов с одышкой, гипоксией, определенной с помощью домашней оксиметрии, или другими тревожными симптомами следует направлять на индивидуальное медицинское обследование, включая измерение насыщения крови кислородом, и наблюдать за ними в динамике при появлении признаков клинического ухудшения.

При легких формах заболевания данные визуализации грудной клетки могут быть нормальными и показывать ухудшение с увеличением тяжести заболевания. Типичные признаки соответствуют вирусной пневмонии и включают затемнения по типу "матового стекла" и консолидацию как на рентгенограмме, так и на КТ грудной клетки. Сканирование грудной клетки в качестве рутинного скринингового инструмента для COVID-19 не рекомендуется.

1. 1. Drain PK: Rapid diagnostic testing for SARS-CoV-2. N Engl J Med 386(3):264-272, 2022. doi: 10.1056/NEJMcp2117115

2. 2. Ford L, Lee C, Pray IW, et al: Epidemiologic characteristics associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) antigen-based test results, real-time reverse transcription polymerase chain reaction (rRT-PCR) cycle threshold values, subgenomic RNA, and viral culture results from university testing. Clin Infect Dis 73(6):e1348-e1355, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab303

3. 3. Wu S, Archuleta S, Lim SM, et al: Serial antigen rapid testing in staff of a large acute hospital. Lancet Infect Dis 22(1):14-15, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00723-4

4. 4. Dinnes J, Sharma P, Berhane S: Rapid, point-of-care antigen tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Sys Rev July 22, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD013705.pub3/full

Эти методы лечения предназначены для профилактики прогрессирования тяжелого заболевания у пациентов с высоким риском. Они предназначены для пациентов с COVID-19 в легкой и умеренной степени тяжести, которые находятся в амбулаторных условиях (или госпитализированы не по поводу COVID-19); у пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, варианты лечения (кроме ремдесивира) не были изучены.

Нирматрелвир, пероральный противовирусный препарат в комбинации с ритонавиром, получил одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения легкой и средней степени тяжести COVID-19 у взрослых и Разрешение на экстренное применение (РЭП) для подростков (в возрасте ≥ 12 лет и с массой тела ≥ 40 кг), имеющих положительные результаты прямого тестирования на вирус SARS-CoV-2 и подверженных высокому риску прогрессирования до тяжелой степени COVID-19. Как можно скорее после диагностики COVID-19 и в течение 5 дней после появления симптомов должна быть начата терапия комбинацией нирматрелвир/ритонавир. Дозировка – две таблетки по 150 мг нирматрелвира и одна таблетка 100 мг ритонавира, принимаемые вместе перорально 2 раза в день в течение 5 дней. Лечение данными препаратами не разрешено применять более 5 дней подряд. (See also the FDA EUA Factsheet.)

Нирматрелвир является ингибитором протеазы, который расщепляет белок SARS-CoV-2 и, следовательно, ингибирует репликацию вируса. Ритонавир является сильным ингибитором цитохрома P450 (CYP) 3A4 и действует как стимулирующий агент; он замедляет метаболизм нирматрелвира, вызывая его более длительное пребывание в организме при более высоких концентрациях.

Комбинация нирматрелвир/ритонавир была изучена в рандомизированном контролируемом клиническом исследовании с участием 2246 негоспитализированных взрослых с симптомами ≥ 18 лет с заранее установленным фактором риска прогрессирования в тяжелую форму заболевания, или ≥ 60 лет, независимо от заранее установленных хронических медицинских состояний. Все пациенты не были вакцинированы против COVID-19, ранее не были инфицированы COVID-19 и имели лабораторно подтвержденный диагноз инфекции SARS-CoV-2. Комбинация препаратов нирматрелвир/ритонавир, назначенная на 5 день или раньше после появления симптомов, снизила на 88% по сравнению с плацебо до 28-го дня долю лиц с COVID-19-ассоциированными госпитализацией или смертью от любой причины (0,8 против 6,3%) (1).

Использование комбинации препаратов нирматрелвир/ритонавир у лиц с неконтролируемой или недиагностированной ВИЧ-1 инфекцией может привести к лекарственной устойчивости ВИЧ-1. Комбинация нирматрелвир/ритонавир может вызвать повреждение печени, поэтому следует проявлять осторожность у пациентов с предшествующими заболеваниями печени, аномальными уровнями печеночных ферментов или гепатитом. Препарат не рекомендуется при тяжелом заболевании печени.

У пациентов с умеренной почечной недостаточностью, при которой расчетный клиренс креатинина (также называемый расчетной скоростью клубочковой фильтрации или рСКФ) составляет от 30 до 60 мл/мин, доза снижается до 150 мг нирматрелвира (одна 150-мг таблетка) с 100 мг ритонавира. (одна таблетка 100 мг), причем обе таблетки принимают вместе два раза в день в течение 5 дней. Комбинация нирматрелвир/ритонавир не рекомендуется пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (рСКФ < 30 мл/минуту).

Сообщалось о возвращении симптомов у некоторых пациентов после применения нирматрелвира/ритонавира, и тесты ПЦР и антигены на SARS-CoV-2 могут снова стать положительными, даже у пациентов, которые остаются бессимптомными. Дополнительное лечение в настоящее время не рекомендуется, но пациентам следует рекомендовать повторную изоляцию в случае возобновления симптомов или получения позитивных тестов. (See also CDC: COVID-19 Rebound After Paxlovid Treatment.)

Комбинированный препарат нирматрелвир/ритонавир имеет ряд серьезных известных и потенциальных лекарственных взаимодействий; сопутствующие препараты до начала лечения должны быть проверены на совместимость с ним. Список этих лекарственных взаимодействий см. в FDA EUA Fact Sheet.

Ремдесивир, внутривенный противовирусный препарат, используется для лечения легкого и умеренного COVID-19 у взрослых и подростков (в возрасте ≥ 12 лет и весом ≥ 40 кг), которые имеют положительные результаты прямого тестирования на SARS-CoV-2 и высокий риск прогрессирования до тяжелого COVID-19. Лечение данным препаратом следует начинать как можно скорее и в течение 7 дней после появления симптомов. Доза 3-дневного курса ремдесивира составляет 200 мг в/в в 1-й день и 100 мг в/в во 2-й и 3-й дни. Курс может быть продлен до 5 дней для пациентов, у которых прогрессирует тяжелая форма заболевания.

Ремдесивир по этому показанию был изучен в рандомизированном контролируемом исследовании 562 негоспитализированных пациентов в возрасте ≥ 12 лет с симптомами COVID-19 и высоким риском прогрессирования до тяжелой формы заболевания, которые не получали вакцину против COVID-19. Ремдесивир, при приеме в течение 3 дней, в течение первых 7 дней после появления симптомов, снижал уровень госпитализации или смертности в течение 28 дней по сравнению с плацебо на 87% (0,7 против 5,3%) (2).

Молнупиравир, пероральный противовирусный препарат, является нуклеозидным аналогом, который работает путем введения ошибок в вирусный геном SARS-CoV-2, что ингибирует репликацию вируса. Молнупиравир получил от FDA разрешение на экстренное использование EUA для лечения легкого и умеренного COVID-19 у негоспитализированных взрослых ≥ 18 лет, которые имеют положительные результаты прямого тестирования на SARS-CoV-2 и высокий риск прогрессирования в тяжелую форму заболевания, включая госпитализацию или смерть, и для которых альтернативные варианты лечения COVID-19, утвержденные FDA, не доступны или не подходят клинически. Лечение молнупиравиром следует начать как можно скорее после постановки диагноза COVID-19 и в течение 5 дней после появления симптомов. Молнупиравир назначают в виде четырех капсул по 200 мг, принимаемых перорально каждые 12 часов в течение 5 дней. Он не разрешен к применению более 5 дней подряд. (See also the FDA EUA Factsheet for Molnupiravir.)

По теоретическим соображениям молнупиравир может оказывать влияние на появление новых вариантов SARS-CoV-2, тем не менее риск считается низким на основании имеющихся данных генотоксичности и ограниченного 5-дневного курса лечения. Молнупиравир не разрешен к применению у пациентов < 18 лет, поскольку он может влиять на рост костей и хрящей. Молнупиравир не рекомендуется для использования во время беременности, поскольку исследования репродуктивной функции у животных показали, что молнупиравир может причинить вред плоду при его назначении беременным. Женщинам с детородным потенциалом рекомендуется правильно и постоянно использовать надежный метод контроля рождаемости во время лечения молнупиравиром и в течение 4 дней после принятия последней дозы. Мужчинам с репродуктивным потенциалом, являющимся сексуально активными с женщинами с детородным потенциалом, рекомендуется правильно и постоянно использовать надежный метод контроля рождаемости во время лечения молнупиравиром и в течение по крайней мере 3 месяцев после принятия последней дозы.

Молнупиравир был изучен в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании 1433 негоспитализированных пациентов ≥ 18 лет с легким и умеренным COVID-19 с высоким риском прогрессирования в тяжелую форму COVID-19 и/или госпитализации, которые не получали вакцину против COVID-19. Молнупиравир, назначенный в течение первых 5 дней после появления симптомов на срок 5 дней, снижал, по сравнению с плацебо, на 30% частоту госпитализаций или смертность до 29-го дня (6,8 против 9,7%) (3).

Бамланивимаб/этесевимаб, казиривимаб/имдевимаб, сотровимаб и бебтеловимаб - применяемые в лечении заболевания нейтрализующие анти-SARS-CoV-2 моноклональные антитела (мАт). FDA в настоящее время не рекомендует их использование в лечении COVID-19, потому что доминантные субварианты омикрона резистентны к их нейтрализующей активности (см. НИЗ: моноклональные антитела против SARS-CoV-2).

Рекомендуемые варианты лечения тяжелой инфекции включают противовирусный препарат ремдесивир, кортикостероид дексаметазон и дополнительные иммуномодулирующие препараты, такие как барицитиниб, тоцилизумаб и сарилумаб. Они могут использоваться в комбинации, при принятии решения о лечении нужно учитывать фазу заболевания пациента, которую часто характеризуют степенью гипоксии и респираторной поддержки.

Противовирусные препараты, скорее всего, будут эффективны на ранних стадиях, когда болезнь является результатом активной репликации вируса, тогда как противовоспалительная и иммуномодулирующая терапии лучше подходят для более позднего курса, когда состояние болезни определяют воспалительная реакция хозяина и иммунная дисрегуляция. (Также см. NIH: Therapeutic Management of Hospitalized Adults With COVID-19).

У пациентов, которым требуется дополнительный кислород, но не дополнительная респираторная поддержка, варианты лечения включают

• Только ремдесивир

• Только дексаметазон

• Ремдесивир плюс дексаметазон

Противовирусный препарат ремдесивир используется для лечения взрослых и детей в возрасте ≥ 28 дней и весом ≥ 3 кг, которым требуется госпитализация в связи с COVID-19. Рекомендуемая доза для взрослых и детей с массой тела ≥ 40 кг представляет собой однократную нагрузочную дозу 200 мг в 1-й день путем внутривенной инфузии, а затем поддерживающую дозу 100 мг один раз в день, начиная со 2-го дня, путем внутривенной инфузии. Рекомендуемая доза для педиатрических пациентов в возрасте ≥ 28 дней и весом от 3 до менее 40 кг представляет собой однократную нагрузочную дозу 5 мг/кг в 1-й день посредством внутривенной инфузии с последующим введением поддерживающей дозы 2,5 мг/кг один раз в день со 2-го дня внутривенно. Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 5 дней, но одобрена для использования до 10 дней у пациентов, которым требуется инвазивная механическая вентиляция и/или экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Однако преимущества противовирусного лечения в этой группе неубедительны.

В обширном рандомизированном клиническом исследовании (ACTT-1) ремдесивир был ассоциирован с более ранним клиническим улучшением у пациентов, которым требовалась дополнительная кислородная терапия, но не искусственная вентиляция легких или другие более высокие уровни поддержки (4). Ускоренные сроки выздоровления также наблюдались в рандомизированном контролируемом исследовании амбулаторных пациентов (PINETREE) (2). Тем не менее в 2 открытых исследованиях (Solidarity [5] и DisCoVeRy [6]) преимуществ не наблюдалось.

В целом, исследования ремдесивира подтверждают его использование на ранних стадиях инфекции (до 7–10 дня), когда активная репликация вируса, скорее всего, будет способствовать развитию болезни. Ремдесивир может также рассматриваться для применения у госпитализированных пациентов, которые не нуждаются в дополнительном кислороде, хотя данные по этой группе населения отсутствуют. Ремдесивир не рекомендуется пациентам с рСКФ < 30 мл/мин. До и во время лечения ремдесивиром следует контролировать функцию почек. (See also the NIH treatment guidelines on remdesivir.)

Кортикостероид дексаметазон (в дозе 6 мг 1 раз в день на срок до 10 дней или до выписки из больницы, в зависимости от того, что наступит раньше), как правило, рекомендуется пациентам с COVID-19, которым требуется дополнительный кислород, но его применение не рекомендуется пациентам, которые не нужен дополнительный кислород. В исследовании RECOVERY дексаметазон продемонстрировал положительный эффект с точки зрения выживаемости у тех, кто нуждался в дополнительном кислороде или искусственной вентиляции легких (7). Его эффективность, вероятно, будет наибольшей у пациентов, чье заболевание связано с воспалительным ответом на инфекцию. Если дексаметазон недоступен, можно использовать другие кортикостероиды (например, преднизон, метилпреднизолон, гидрокортизон).

Комбинация ремдесивира и дексаметазона обычно используется у госпитализированных пациентов, нуждающихся в дополнительном кислороде, в течение первых 10 дней болезни, когда формированию клинической картины могут способствовать репликация вируса и воспалительный ответ хозяина.

Для пациентов, нуждающихся в неинвазивной вентиляции (включая системы доставки кислорода с высокой скоростью потока)

• Для всех пациентов рекомендуется дексаметазон.

• В течение 7–10 дней после появления симптомов с особым вниманием можно добавить пациентам ремдесивир.

• Должны быть рассмотрены, особенно для пациентов с быстрым ухудшением состояния или признаками системного воспаления, дополнительные иммуномодулирующие препараты.

Дополнительные иммуномодуляторы включают ингибитор JAK барицитиниб (или тофацитиниб, если он недоступен) или ингибитор ИЛ-6 тоцилизумаб (или сарилумаб, если он недоступен). Эти рекомендации основаны на анализе подгруппы многочисленных рандомизированных (COV-BARRIER [8], ACTT-2 [9]) и открытых (REMAP-CAP [10], RECOVERY [11]) клинических исследований, которые при добавлении одного из этих препаратов продемонстрировали положительный эффект с точки зрения выживаемости у пациентов, нуждающихся в этом уровне респираторной поддержки. Эти препараты являются мощными иммунодепрессантами, поэтому потенциальная польза от их применения должна быть сопоставлена с дополнительным иммуносупрессивным риском у пациентов с подозрением на сопутствующую серьезную бактериальную или грибковую инфекцию либо с высоким риском оппортунистических инфекций вследствие предрасполагающего основного иммуносупрессивного состояния. Для получения дополнительной информации относительно соответствующего выбора пациентами этих методов лечения см. NIH treatment guidelines on immunomodulators.

Для пациентов, нуждающихся в механической вентиляции или ЭКМО, дексаметазон рекомендуется для всех пациентов. В течение 24 часов после поступления пациентов в отделение интенсивной терапии (ОИТ) следует рассмотреть добавление тоцилузумаба.

Были рассмотрены многие методы лечения, которые в настоящее время не рекомендуются для лечения или профилактики COVID-19:

• Вилобелимаб – это моноклональное антитело к комплементу (анти-С5а), которое в апреле 2023 года получило от FDA разрешение EUA для лечения COVID-19 у госпитализированных взрослых, если его начинают в течение 48 часов после инвазивной ИВЛ или экстракорпоральной мембранной оксигенации. Данные об этом агенте ограниченны; в единственном рандомизированном исследовании наличие существенного влияния на 28-дневную смертность варьировалось в зависимости от анализа (12). Клинические рекомендации по его применению не публиковались.

• Не рекомендуется в настоящее время для лечения пациентов, госпитализированных с COVID-19, конвалесцентная плазма (плазма выздоровевших). Данные ряда рандомизированных клинических исследований (13) и обширного реестра, связанного с программой расширенного доступа, не показали значимой пользы для этой категории пациентов и предполагают потенциальную связь с повышенной потребностью в искусственной вентиляции легких. Ее применение можно рассматривать у негоспитализированных пациентов с легким или умеренным заболеванием и высоким риском прогрессирования в тяжелую форму заболевания, если нет других вариантов лечения.

• Также не рекомендуются неспецифический иммуноглобулин (ВВИГ) и терапия мезенхимальными стволовыми клетками.

• Использовались и дополнительные иммуномодулирующие терапии, в том числе интерфероны, ингибиторы киназы и интерлейкина, однако данных недостаточно, чтобы рекомендовать их обычное применение вне клинических испытаний.

• Среди других применявшихся препаратов были азитромицин и антиретровирусные препараты, но данных, подтверждающих их использование вне клинических испытаний, недостаточно.

• Многочисленные клинические испытания ретровируса ВИЧ лопинавира/ритонавира и противомалярийных препаратов хлорохина и гидроксихлорохина показали, что эти препараты пользы не приносят (14, 15). Сочетание отсутствия благоприятного эффекта и токсичности, ассоциированной с хлорохином и гидроксихлорохином, привело к тому, что они не рекомендуются для лечения COVID-19 (см. Национальный центр исследования здоровья (NIH): "Рекомендации по лечению COVID-19: хлорохин или гидроксихлорохин и/или азитромицин" (NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Chloroquine or Hydroxychloroquine and/or Azithromycin).

• Также на данный момент не существует рандомизированных клинических исследований, подтверждающих эффективность антипаразитарного препарата ивермектина при профилактике или лечении COVID-19 (16). Недавнее крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование не показало эффекта ивермектина (17). Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) и другие организации выпустили предупреждения о токсичности от неправильного использования препаратов ивермектина, предназначенных для применения у крупных животных (см. FDA: Why You Should Not Use Ivermectin to Treat or Prevent COVID-19 [FDA: Почему не следует использовать ивермектин для лечения или профилактики COVID-19]).

• В 2 рандомизированных клинических исследованиях с амбулаторными пациентами с симптомами COVID-19 был изучен селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) флувоксамин, данные показали неясный благоприятный эффект и потенциальную тенденцию к увеличению вреда; поэтому он не рекомендуется для использования вне клинических испытаний.

Группа экспертов NIH пришла к выводу, что недостаточно доказательств как для того, чтобы рекомендовать использование ЭКМО у взрослых с COVID-19 и рефрактерной гипоксемией, так и чтобы выступать против его применения (см. Национальный центр исследования здоровья (NIH): "Руководство по лечению NIH COVID-19: экстракорпоральная мембранная оксигенация [31 мая 2022 г.]" (NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Extracorporeal Membrane Oxygenation [May 31, 2022]).

Осложнения COVID-19 должны лечиться по мере их возникновения. Госпитализированные пациенты с COVID-19 могут иметь повышенный риск тромбоэмболических осложнений. По мере появления новых данных рекомендации по управлению этим повышенным риском постоянно дополняются (см. NIH: The COVID-19 Treatment Guidelines Panel's Statement on Anticoagulation in Hospitalized Patients With COVID-19). В настоящее время терапевтическую антикоагулянтную терапию следует рассматривать у небеременных госпитализированных пациентов, нуждающихся в дополнительном кислороде, но не в интенсивной терапии, если они имеют повышенные уровни D-димера и не имеют серьезного риска кровотечения. У пациентов в критическом состоянии риск развития нежелательных явлений в результате кровотечения превышает потенциальную пользу. Фармакологическую профилактику венозной тромбоэмболии следует назначать для всех остальных госпитализированных пациентов.

Прием таких препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), должен быть продолжен, если это необходимо при сопутствующих заболеваниях, но с них не нужно начинать лечение COVID-19. Нет никаких доказательств того, что использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) связано с ухудшением результатов лечения и при лечении COVID-19 возможно назначение как ацетаминофена, так и НПВС.

При респираторном лечении неинтубированных и интубированных пациентов с COVID-19 должна учитываться тенденция к гипоксии. Эффективными могут быть такие нефармакологические вспомогательные меры, как частая смена позы и перемещение пациента.

1. 1. Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, et al: Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with Covid-19. N Engl J Med 386(15):1397-1408, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2118542

2. 2. Gottlieb RL, Vaca CE, Paredes R et al: Early remdesivir to prevent progression to severe covid-19 in outpatients. N Engl J Med 386(4):305-315, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2116846

3. 3. Jayk Bernal A, Gomes da Silva MM, Musungaie DB, et al: Molnupiravir for oral treatment of Covid-19 in nonhospitalized Patients. N Engl J Med 386(6):509-520, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2116044

4. 4. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al: Remdesivir for the treatment of Covid-19 - final report. N Engl J Med 383(19):1813-1826, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2007764

5. 5. WHO Solidarity Trial Consortium: Remdesivir and three other drugs for hospitalised patients with COVID-19: final results of the WHO Solidarity randomised trial and updated meta-analyses. Lancet 399(10339):1941-1953, 2022. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00519-0

6. 6. Ader F, Bouscambert-Duchamp M, Hites M, et al: Remdesivir plus standard of care versus standard of care alone for the treatment of patients admitted to hospital with COVID-19 (DisCoVeRy): a phase 3, randomised, controlled, open-label trial. Lancet Infect Dis 22(2):209-221, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00485-0

7. 7. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al: Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med 384(8):693-704, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2021436

8. 8. Marconi VC, Ramanan AV, de Bono S, et al: Efficacy and safety of baricitinib for the treatment of hospitalised adults with COVID-19 (COV-BARRIER): a randomised, double-blind, parallel-group, placebo-controlled phase 3 trial [published correction appears in Lancet Respir Med 2021 Oct;9(10):e102]. Lancet Respir Med 9(12):1407-1418, 2021. doi:10.1016/S2213-2600(21)00331-3

9. 9. Kalil AC, Patterson TF, Mehta AK, et al: Baricitinib plus remdesivir for hospitalized adults with Covid-19. N Engl J Med 384(9):795-807, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2031994

10. 10. REMAP-CAP Investigators, Gordon AC, Mouncey PR, et al: Interleukin-6 receptor antagonists in critically ill patients with Covid-19. N Engl J Med 384(16):1491-1502, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2100433

11. 11. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al: Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med 384(8):693-704, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2021436

12. 12. Vlaar APJ, Witzenrath M, van Paassen P, et al: Anti-C5a antibody (vilobelimab) therapy for critically ill, invasively mechanically ventilated patients with COVID-19 (PANAMO): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med 10(12):1137-1146, 2022. doi:10.1016/S2213-2600(22)00297-1

13. 13. Janiaud P, Axfors C, Schmitt AM, et al: Association of convalescent plasma treatment with clinical outcomes in patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. JAMA 325(12);1185-1195, 2021, doi: 10.1001/jama.2021.2747

14. 14. Self WH, Semler MW, Leither LM, et al. Effect of hydroxychloroquine on clinical status at 14 days in hospitalized patients with COVID-19: a randomized clinical trial. JAMA 324(21):2165-2176, 2020. doi:10.1001/jama.2020.22240

15. 15. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Mafham M, et al. Effect of hydroxychloroquine in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med 383(21):2030-2040, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2022926

16. 16. Popp M, Stegemann M, Metzendorf MI, et al: Ivermectin for preventing and treating COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 7(7):CD015017, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD015017.pub2

17. 17. Reis G,Silva EASM, Silva DCM, et al: Effect of early treatment with ivermectin among patients with COVID-19. N Engl J Med 386:1721-1731, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2115869

1. 1. Zhong D, Xiao S, Debes AK, et al: Durability of antibody levels after vaccination with mRNA SARS-CoV-2 vaccine in individuals with or without prior infection. JAMA 326(24):2524-2526, 2021. doi:10.1001/jama.2021.19996

Для детального обсуждения вакцин, одобренных в США, см. Вакцины против COVID-19.

Вакцинация является наиболее эффективным способом предотвращения тяжелого течения болезни и смерти от COVID-19, в том числе от вариантов Delta и Omicron. В Соединенных Штатах осенью 2021 года невакцинированные лица имели намного больше шансов умереть от COVID-19, чем вакцинированные (с ревакцинацией) (1).

В США ЦКЗ рекомендует лицам с ослабленным иммунитетом в возрасте 12 лет и старше получать 1 дозу обновленной в 2023–2024 годах мРНК-вакцины против вируса SARS-CoV-2 (COVID-19) одного из производителей (Moderna или Pfizer-BioNTech) или 1 или 2 дозы (в зависимости от истории прививок) обновленной наночастичной рекомбинантной вакцины 2023-2024 против вируса SARS-CoV-2 (COVID-19) с наночастицами спайкового белка производства Novavax (см. ЦКЗ: "Временные клинические соображения по использованию вакцины COVID-19 в США"). Дети в возрасте от 6 месяцев до 4 лет должны получить 1–3 дозы обновленной в 2023–2024 годах мРНК-вакцины (рекомендуемые дозы и производитель варьируются в зависимости от истории вакцинации), а дети в возрасте 5–11 лет должны получить, независимо от истории вакцинации, 1 дозу любой обновленной в 2023–2024 годах мРНК-вакцины. Рекомендации для лиц с умеренным или тяжелым иммунодефицитом также можно найти на вебсайте ЦКЗ. Обновленные в 2023–2024 годах вакцины нацелены на вариант XBB.1.5 Omicron. Обновленный в 2023–2024 годах состав заменяет моновалентные вакцины против COVID-19, нацеленные на исходный штамм SARS-CoV-2, и бивалентные вакцины, нацеленные как на исходный вирус, так и на субварианты вируса BA.4/BA.5 Omicron.

В настоящее время во всем мире используется несколько вакцин против COVID-19. Для получения дополнительной информации о глобальных одобрениях вакцин и клинических испытаниях, см. UNICEF COVID-19 Vaccine Market Dashboard и Всемирная организация здравоохранения COVID-19 vaccine tracker and landscape.

мРНК-вакцины не содержат вирусного антигена, а скорее доставляют небольшой синтетический фрагмент мРНК, кодирующий желаемый антиген-мишень (шиповидный белок). После захвата клетками иммунной системы мРНК вакцины, после подачи клетке сигнала для выработки вирусного антигена, разлагается. Затем антиген высвобождается и запускает требуемый иммунный ответ, необходимый для предотвращения развития тяжелой инфекции при последующем контакте с циркулирующим на тот момент вирусом.

Аденовирусные векторные вакцины содержат фрагмент ДНК или генетический материал, который используется для создания характерного спайкового белка вируса SARS-CoV-2, что затем вызывает желаемый иммунный ответ.

Белковые субъединичные адъювантные вакцины содержат рекомбинантный спайковый белок SaRS-COV-2 с адъювантом, что вызывает желаемый иммунный ответ. Это классический подход к вакцинации, который используется в США более 30 лет.

В США используются две мРНК-вакцины (вакцины против COVID-19 производства Moderna и Pfizer-BioNTech, с обновленными в 2023-2024 годах составами) и одна адъювантная вакцина с белковыми субъединицами (адъювантная вакцина против COVID-19 производства Novavax с обновленным в 2023-2024 годах составом) (см. ЦКЗ: "Вакцинация COVID-19, клинические и профессиональные ресурсы"). По состоянию на 6 мая 2023 года аденовирусная векторная вакцина (Ad26.COV2.S) больше не доступна для использования в США из-за риска серьезных нежелательных явлений. Существует вероятная причинно-следственная связь между аденовирусной векторной вакциной и редким и серьезным нежелательным явлением – тромбозом с низким содержанием тромбоцитов (вакцин-индуцированный тромбоз с синдромом тромбоцитопении [VITT]).

В дополнение к своевременной вакцинации против COVID-19 согласно графику люди могут избежать контакта с вирусом с помощью частого мытья рук, ношения маски, соблюдения дистанции не менее 6 футов между людьми, избегания плохо проветриваемых мест и скученности и принятия других мер, рекомендованных Центрами по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ). Люди также должны пройти тестирование на COVID-19, если они контактировали с инфицированным лицом или имеют симптомы. Пациенты с симптомами заболевания или инфицированные должны следовать рекомендациям по изоляции.

Регионы устойчивой передачи варьируют. Рекомендации ЦКЗ варьируют в зависимости от профилактических мер, которые принимаются на основании уровней госпитализации по причине COVID-19 (COVID-19 Community Levels). Уровни могут быть низкими, средними или высокими. Если это области в пределах США, то клиницисты должны консультироваться с государственными или местными отделами здравоохранения. ЦКЗ сообщает, что путешествия увеличивают вероятность заражения и распространения COVID-19; для актуальной текущей информации см. ЦКЗ: информация о коронавирусных заболеваниях во время путешествий.

Чтобы предотвратить распространение SARS-CoV-2 из подозреваемых случаев, медицинские работники должны использовать стандартные меры предосторожности для предотвращения контактной и воздушно-капельной передачи, а также защищать глаза. Защита от воздушно – капельных инфекций особенно актуальна для пациентов, проходящих процедуры, связанные с образованием аэрозолей.

1. 1. Johnson AG, Amin AB, Ali AR, et al: COVID-19 incidence and death rates among unvaccinated and fully vaccinated adults with and without booster doses during periods of delta and Omicron variant emergence — 25 U.S. Jurisdictions, April 4–December 25, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71:132–138. 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7104e2