Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Лихорадка неизвестного происхождения ЛНП

Авторы:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University

Последнее изменение содержания окт 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Признак лихорадки неизвестного происхождения – ректальная температура тела 38,3 °C, которая не является следствием преходящего и самокупируемого заболевания, быстро приводящего к смерти заболевания или нарушений с явными локальными признаками или симптомами, либо с отклонениями по общим показателям (такими как рентгенография грудной клетки, анализ мочи или гемокультуры).

Лихорадка неизвестного происхождения в настоящее время классифицируется по 4 отдельным группам:

  • Классическая лихорадка неизвестного происхождения: лихорадка в течение > 3 недель без явной причины спустя 3 дня после обследования в больнице или ≥ 3 амбулаторных посещений

  • Внутрибольничная лихорадка неизвестного происхождения: лихорадка у госпитализированных пациентов, получающих неотложную помощь, у которых на момент поступления не было острой инфекции или инфекции в стадии инкубации, если при этом диагноз остается сомнительным после 3 дней соответствующего обследования

  • Лихорадка неизвестного происхождения, связанная с иммунодефицитом – лихорадка у пациентов с нейтропенией и другими типами иммунодефицита, если диагноз остается сомнительным после 3 дней соответствующей оценки, включая отрицательные посевы спустя 48 ч

  • Связанная с ВИЧ лихорадка неизвестного происхождения – лихорадка >3 недель у амбулаторных больных с подтвержденной ВИЧ-инфекцией или >3 дней у стационарных больных с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, если диагноз остается сомнительным после соответствующей оценки

Этиология

Причины лихорадки неизвестного происхождения обычно делятся на 4 категории ({blank} Некоторые причины лихорадки неизвестного происхождения):

  • Инфекции (25–50%)

  • Заболевания соединительной ткани (10–20%)

  • Неоплазмы (5–35%)

  • Разное (15–25%)

Инфекции – наиболее распространенная причина лихорадки неизвестного происхождения. У пациентов с ВИЧ-инфекцией следует рассматривать оппортунистические инфекции (например, туберкулез; инфекция, обусловленная нетипичными микобактериями, диссеминированными грибками или цитамегаловирусом).

Общие заболевания соединительной ткани включают системную красную волчанку, ревматоидный артрит, артериит гигантских клеток, васкулит и ювенильный ревматоидный артрит взрослых (болезнь Стилла).

Наиболее распространенные неопластические причины – лимфома, лейкемия, почечная клеточная карцинома, гепатоцеллюлярная карцинома и метастатические карциномы. Однако частота относящихся к новообразованию причин лихорадки неизвестного происхождения уменьшилась, вероятно, потому, что они обнаруживаются ультрасонографией и КT, которые теперь широко используются во время первичной оценки.

Различные важные причины включают реакции на препараты, глубокий венозный тромбоз, рецидивирующие легочные эмболы, саркоидоз, воспалительное заболевание кишечника и самопроизвольную лихорадку.

Причина лихорадки неизвестного происхождения не идентифицируется приблизительно у 10% взрослых.

Таблица
icon

Некоторые причины лихорадки неизвестного происхождения

Причина

Проявления

Диагностический алгоритм*

Инфекционные

Неприятные ощущения в желудке, кишечнике или тазовой области; как правило, болезненность

Иногда в анамнезе – хирургическое вмешательство, травма, дивертикулез, перитонит или гинекологические процедуры

КТ или МРТ

В анамнезе – кошачьи царапины или облизывание

Региональная аденопатия, окуло-гландулярный синдром Парино, головная боль

Культуральные исследования (иногда аспирата лимфатического узла), титры антител, ПЦР-анализ

В анамнезе – переливания крови от ЦМВ-положительных доноров

Синдром, который напоминает мононуклеоз (утомляемость, легкая форма гепатита, спленомегалия, аденопатия), хориоретинит

Титры антител IgM к ЦМВ

Возможно, ПЦР-анализ

Боль в горле, аденопатия, болезненность в правом верхнем квадранте живота, спленомегалия, утомляемость

Обычно проявляется у подростков и молодых людей

У пожилых пациентов типичные признаки могут отсутствовать

Серологическое тестирование

В анамнезе – поведение с высокой степенью риска (например, незащищенный секс, совместное использование общих игл)

Потеря веса, ночная потливость, утомляемость, аденопатия, оппортунистические инфекции

Комбинированный иммуноанализ 4-го поколения

Иногда тестирование на РНК ВИЧ (при острой ВИЧ-инфекции)

Часто в анамнезе имеются факторы риска (например, структурное заболевание сердца, искусственный клапан сердца, заболевания пародонта, использование внутривенного катетера, употребление инъекционных наркотиков)

Обычно шум в сердце, иногда экстракардиальные проявления (например, кровоизлияния у основания ногтей, петехии, пятна Рота, узлы Ослера, пятна Дженуэя, боли или выпот в суставах, спленомегалия)

Серийные посевы крови, эхокардиография

Поездки или проживание в эндемичных районах

Мигрирующая эритема, головная боль, утомляемость, паралич Белла, менингит, радикулопатии, блокада сердца, отечность и боль в суставах

Серологическое тестирование

Локальная боль, отек, эритема

Рентгенография

Иногда МРТ (наиболее точный тест), радионуклидное сканирование с индием-111, сканирование костей

Длительная заложенность носа, головная боль, лицевая боль

КТ пазух

Туберкулез (легочная и диссеминированная формы)

Контакт с источниками высокого риска в анамнезе

Кашель, потеря веса, утомляемость

Использование иммуносупрессоров

ВИЧ-инфекция в анамнезе

Рентгенография грудной клетки, проба Манту, анализ высвобождения гамма-интерферона

Мазок мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий, тест амплификации нуклеиновых кислот (NAAT), культуральное исследование жидкостей организма (например, исследование содержимого желудка, мокроты, цереброспинальной жидкости)

В анамнезе: поездка в эндемичные районы

Контакт с или проглатывание некоторых продуктов животного происхождения

Серологические исследования в индивидуальных случаях

Мазок периферической крови на наличие малярии

Соединительная ткань

Болезнь Стилла у взрослых

Быстро исчезающая оранжево-розовая сыпь, артралгии, артрит, миалгии, лимфаденопатия шейных узлов, боль в горле, кашель, боль в груди

АНА, РФ, определение концентрации сывороточного ферритина, рентгеновское исследование пораженных суставов

Односторонние головные боли, нарушения зрения

Часто встречаются симптомы ревматической полимиалгии, иногда хронический подвывих нижней челюсти

Болезненость височной артерии при пальпации

СОЭ, биопсия височной артерии

Лихорадка, потеря веса, миалгии, артралгии, пурпура, гематурия, боль в животе, боль в яичках, стенокардия, сетчатое ливедо, впервые возникшая гипертония

Биопсия пораженных тканей или ангиография

В анамнезе – утренняя скованность в мышцах плеч, бедер, шеи

Недомогание, утомляемость, анорексия

Возможно появление синовита, бурсита, отека конечностей с возникновением ямки при надавливании

Исследования уровня креатининкиназы, АНА, РФ, СОЭ

Опционально – МРТ конечностей

Иногда в анамнезе – недавно перенесенные заболевания, вызванные Chlamydia, Salmonella, Yersinia, Campylobacter или Shigella

Асимметричный олигоартрит, уретрит, конъюнктивит, генитальные язвы

АНА, РФ, серологические исследования на причинные патогены

Симметричный периферический полиартрит, длительная утренняя скованность, подкожные ревматоидные узелки в местах давления (разгибательные поверхности локтевых костей, область крестцовой кости, затылок, ахиллово сухожилие)

АНА, РФ, антициклическое цитруллинированное пептидное антитело (анти-ЦЦП), рентгенологическое исследование (для выявления костных эрозий)

Утомляемость, артралгии, плевритическая боль в груди, сыпь на скулах, болезненная припухлость суставов, легкие периферические отеки, синдром Рейно, серозит, нефрит, алопеция

Клинические критерии, АНА, антитела к двухцепочечной ДНК

Новообразования

Боль в животе, изменение характера дефекации, кровянистый стул, слабость, тошнота, рвота, потеря веса, утомляемость

Колоноскопия, биопсия

В анамнезе – хроническое заболевание печени, боли в животе, потеря веса, чувство быстрого насыщения, пальпируемое образование в правом верхнем квадранте

УЗИ и КТ брюшной полости, биопсия печени

Иногда в анамнезе – миелодиспластическое расстройство

Утомляемость, потеря веса, кровотечение, бледность, петехии, экхимозы, анорексия, спленомегалия, боли в костях

Общий анализ крови, исследование костного мозга

Безболезненная лимфаденопатия, потеря веса, недомогание, ночная потливость, спленомегалия, гепатомегалия

Биопсия лимфоузла

Метастатический рак

Симптомы зависят от места метастазирования (например, кашель и затрудненное дыхание – при легочных метастазах, головная боль и головокружение – при метастазировании в головной мозг)

Часто протекает бессимптомно, обнаруживается во время рутинного медицинского обследования

Биопсия подозрительных образований или узлов, методы визуальной диагностики, соответствующие изучаемым участкам

Часто протекает бессимптомно, аномальные показатели обычно обнаруживаются случайно в общем анализе крови

Тестирование на основании предполагаемого нарушения

Потеря веса, ночная потливость, боль в боку, гематурия, пальпируемое образование в боку, гипертония

Анализ уровня сывороточного кальция (на наличие гиперкальциемии), общий анализ мочи, КТ почек

Различные

В анамнезе – хроническое злоупотребление алкоголем

Иногда асцит, желтуха, маленькая или увеличенная печень, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, атрофия яичек

ПВ/ЧТВ, щелочная фосфатаза, трансаминаза, альбумин, билирубин

Иногда УЗИ и КТ брюшной полости

Боль, отек, иногда покраснение ноги

Ультразвуковое исследование

Иногда определение уровня d-димеров

Лекарственная лихорадка

Лихорадка, совпадающая по времени с применением препарата (обычно в течение 7-10 дней)

Иногда возможно появление сыпи

Отмена препаратов

Очень сильная, атипичная картина, неопределенные и непоследовательные данные, знания, описанные в учебнике, компульсивная или привычная ложь (истерические фантазии)

Диагноз исключения

Боль в животе, диарея (иногда кровавая), потеря веса, стул с положительной реакцией на гваяковую пробу

Иногда возможны свищи, анальные и оральные язвы, артралгии

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с исследованием пассажа бария по тонкой кишке или КТ-энтерография (при болезни Крона)

Колоноскопия (при язвенном колите или болезни Крона)

*Пациенты с лихорадкой неизвестного происхождения могут не иметь типичных признаков, но следует проводить обследования на предмет их обнаружения.

AНA= антинуклеарные антитела; АНЦА = антинейтрофильные цитоплазматические антитела; ЦМВ = цитомегаловирус; ВЭБ = Вирус Эпштейна-Барр; ИФА = иммуноферментный анализ; РФ = ревматоидный фактор.

Обследование

При неясных случаях, таких как лихорадка неизвестного происхождения, нельзя предполагать, что вся информация была собрана клиницистами, работавшими до этого; это обычно является ошибкой. Клиницисты должны быть уверены в том, что пациенты сообщали ранее (чтобы понять несоответствия), но не должны просто копировать детали ранее зарегистрированной истории (например, семейной истории, социальной истории). Начальные ошибки по упущению информации повторяются среди многих клиницистов за долгие дни госпитализации, что приводит к большим количествам ненужных анализов. Даже когда начальная оценка была полной, пациенты часто вспоминают новые детали, когда опрос проводится снова.

И наоборот, клиницисты не должны игнорировать результаты предыдущих анализов и не должны повторять проведение анализов, не принимая во внимание того, насколько велика вероятность отличия результатов (например, т.к. состояние пациента изменилось, потому что нарушение развивается медленно).

Анамнез

Цель истории – зафиксировать очаговые симптомы и факты (например, путешествие, род занятий, семейная история, заражение животными-переносчиками, история питания), которые предполагают причину.

История настоящего заболевания должна фиксировать продолжительность и паттерн (например, неустойчивый, постоянный) лихорадки. Паттерн лихорадки обычно не имеет весомого или вообще не имеет никакого значения при диагнозе лихорадки неопределенного происхождения, хотя лихорадка, которая проявляется через день (трёхдневная лихорадка) или каждый 3-ий день (четырёхдневная лихорадка), позволяет предположить малярию у пациентов с факторами риска. Очаговая боль часто указывает на локализацию (а не причину) основного нарушения. Клиницисты должны задать общие вопросы, затем определенные, о дискомфорте в каждой части тела.

Обзор систем должен включать неспецифические симптомы, такие как потеря веса, анорексия, утомляемость, ночное потоотделение и головные боли. Кроме того, признаки заболеваний соединительной ткани (например, миалгии, артралгии, сыпи) и нарушения желудочно-кишечного тракта (например, диарея, стеаторея, дискомфорт в абдоминальной области) должны быть выявлены.

Анамнез перенесенных заболеваний должен включать те болезни, которые, как известно, вызывают лихорадку, такие как рак, туберкулез, заболевания соединительной ткани, алкогольный цирроз печени, воспаление кишечника, ревматизм и гипертиреоз. Клиницисты должны отметить те нарушения или факторы, которые предрасполагают к инфекции, такие как ослабленный иммунитет (например, из-за таких заболеваний, как ВИЧ-инфекция, рак, диабет или использование иммуносупрессантов), врожденные болезни сердца, нарушения мочевых путей, операции и вставные устройства (например, внутривенные катетеры, кардиостимуляторы, суставные протезы).

История приема препаратов должна отражать вопросы об определенных лекарствах, которые, как известно, вызывают лихорадку.

Социальная история должна включать вопросы о факторах риска для инфекции, таких как внутривенное введение наркотиков, рискованные половые контакты (например, незащищенный секс, многократные партнеры), контакты с зараженными (например, туберкулезом), путешествия и возможное заражение от животных или насекомых. Должны также быть идентифицированы факторы риска рака, включая курение, употребление алкоголя и профессиональное воздействие химикатов.

Семейная история должна включать вопросы об унаследованных причинах лихорадки (например, семейная средиземноморская лихорадка).

Медицинская документация проверяется с учетом предыдущих результатов анализов, особенно тех, которые с высокой вероятностью исключают определенные заболевания.

Объективное обследование

Отмечается общий внешний вид, особенно на предмет кахексии, желтухи и бледности.

Кожу полностью осматривают на предмет очаговой эритемы (предполагающей место инфекции) и сыпи (например, сыпь на скулах при системной красной волчанке); осмотр должен включать промежность и ноги, особенно у диабетиков, которые являются склонными к инфекциям в этих областях. Клиницисты должны также проводить осмотр с учетом кожных проявлений эндокардита, включая болезненные эритематозные подкожные узелки на кончиках пальцев (узлы Ослера), неболезненные геморрагические пятна на ладонях или подошвах ног (поражения Джейнвей), петехии и точечные кровоизлияния под ногтями.

Все тело (особенно по позвоночнику, костям, суставам, животу и щитовидной железе) пальпируется на предмет выявления болезненных областей с опухолями или органомегалией; включаются ректальный осмотр пальцами и осмотр таза. Зубы простукиваются для выявления болезненности (что предполагает апикальный абсцесс). Во время пальпации отмечается любая региональная или системная аденопатия; например, региональная аденопатия характерна для вирусного доброкачественного лимфаденита в отличие от диффузной аденопатии при лимфоме.

Сердце прослушивают на предмет шумов (предполагающих бактериальный эндокардит) и трения (предполагающего перикардит из-за ревматологических или инфекционных заболеваний).

Иногда ключевые физические отклонения у пациентов с лихорадкой неясного происхождения либо сомнительны, либо настолько несущественны, что могут быть необходимы повторные физикальные осмотры, чтобы предположить причины (например, при обнаружении новой аденопатии, шумов в сердце, сыпи или образования узелков и слабой пульсации височной артерии).

Тревожные симптомы

Особое внимание следует обратить на следующее:

  • Имунная недостаточность

  • Шум в сердце

  • Наличие вставленных устройств (например, внутривенных катетеров, кардиостимуляторов, суставных протезов)

  • Недавнее путешествие в эндемичные районы

Интерпретация результатов

После тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра, типичными являются следующие сценарии:

  • Выявление симптомов и признаков, которых ранее не было, их не выявляли или не могли выявить во время предыдущих осмотров. Эти результаты интерпретируются и исследуются, как показано ({blank} Некоторые причины лихорадки неизвестного происхождения).

  • Чаще оценка обнаруживает только неспецифические явления, которые встречаются при многих различных причинах лихорадки неизвестного происхождения, но это идентифицирует те факторы риска, которые могут помочь вести проведение анализов (например, путешествие в эндемичную область, заражение животными-переносчиками). Иногда факторы риска являются менее определенными, но могут предполагать класс заболевания; например, потеря веса без анорексии более совместима с инфекцией, чем рак, который обычно вызывает анорексию. Возможные причины должны быть исследованы далее.

  • При самом трудном сценарии у пациентов есть только неспецифические результаты и нет никаких или имеются многочисленные факторы риска, что делает необходимым логический последовательный подход к проведению анализов. Начальная диагностика используется для того, чтобы сузить диагностический поиск и проводить последующие анализы.

Обследование

Рассматривают предыдущие результаты анализов, особенно посевов. Для положительного результата посевов по некоторым микроорганизмам может потребоваться долгое время.

В максимально возможной степени клиническая информация используется для целенаправленных анализов ({blank} Некоторые причины лихорадки неизвестного происхождения). Например, прикованных к дому пожилых пациентов с головной болью не нужно проверять на клещевые инфекции или малярию, но эти нарушения нужно иметь в виду по более молодым путешественникам, которые ходили пешком в эндемичной области. Пожилых пациентов нужно обследовать на гигантоклеточный артериит; а более молодых пациентов – нет.

В дополнение к специфическим анализам обычно следует сделать следующие анализы:

  • Общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы

  • Определение СОЭ

  • Анализы функции печени

  • Последовательный посев крови (в идеале, до антибактериальной терапии)

  • Анализ на антитела к ВИЧ, анализ концентрации РНК и анализ ПЦР

  • Туберкулиновая кожная проба или анализ активности интерферона-гамма

Даже если эти анализы делали ранее, они могут направить диагностику в нужное русло.

Анализ мочи, посев мочи и рентгенография грудной клетки, которые обычно уже сделаны, проводят повторно, если результаты указывают на то, что это нужно делать.

Любая доступная жидкость или материал из измененных областей тела, идентифицированных во время осмотра, сдаются на посев (например, для бактерий, микобактерий, грибов, вирусов или некоторых прихотливых бактерий). Специфические для микроорганизма анализы, такие как ПЦР и серологические титры (острой фазы и периода выздоровления) помогают главным образом тогда, когда основаны на клиническом подозрении, а не делаются по принципу «пальба из всех орудий».

Серологические анализы, такие как антинуклеарное антитело (ANA) и ревматический фактор (РФ), проводятся, чтобы проверить на ревматологические нарушения.

Томографии назначаются согласно симптомам и признакам. Как правило, такому анализу подвергаются области с ощущениями дискомфорта – например, пациентам с болью в пояснице проводят МРТ позвоночника (чтобы проверить на наличие инфекции или опухоли); пациентам с болью в животе назначают КТ абдоминальной области. Однако КТ грудной клетки, живота и таза должны быть сделаны даже когда у пациентов нет локальных симптомов или признаков аденопатии и скрытых абсцессов.

Если гемокультуры положительны, или имеются шумы в сердце, или периферические признаки предполагают эндокардит, то проводят эхокардиографию.

В общем, КТ полезна для выявления отклонений, локализованных по животу или груди.

МРТ более чувствительна, чем КТ, для выявления большинства причин лихорадки неизвестного происхождения, поражающей ЦНС, и ее следует делать, если в качестве причины рассматривают ЦНС.

Дуплексная ангиография может быть полезной для идентификации случаев глубокого венозного тромбоза.

Радионуклидное сканирование с индий-111-мечеными гранулоцитами может помочь исключить некоторые инфекционные или воспалительные процессы. Эта техника вообще-то вышла из употребления, потому что, как считают, слишком мало способствует установлению диагноза, но в некоторых сообщениях имеются сведения, что она дает более высокий диагностический показатель, чем КТ.

Позитронно-эмиссионная томография может также быть полезна для обнаружения очага лихорадки.

Биопсия может потребоваться, если нарушения выявлены в той ткани, по которой можно провести биопсию (например, печень, костный мозг, кожа, плевра, лимфоузлы, кишечник, мышцы). Экземпляры биопсии должны быть оценены с позиций гистопатологии и посевом на предмет бактерий, грибов, вирусов и микобактерий или отправлены на молекулярный диагностический анализ (ПЦР). Биопсия мышц или биопсия кожи с сыпью могут подтвердить васкулит. Двусторонняя биопсия височной артерии может подтвердить гигантоклеточный артериит у пожилых пациентов с необъяснимой лихорадкой неизвестного происхождения.

Лечение

Лечение лихорадки неизвестного происхождения направлено на причину нарушения. Жаропонижающие должны назначаться рационально, принимая во внимание продолжительность и выраженность.

Лихорадка неизвестного происхождения в пожилом возрасте

Причины лихорадки неизвестного происхождения у пожилых людей обычно похожи на те, которые характерны для населения в целом, но заболевания соединительной ткани идентифицируются чаще. Самыми частыми причинами являются:

Основные положения

  • Классическая лихорадка неизвестного происхождения: температура тела 38° C ректально в течение > 3 недель без идентифицируемой причины спустя 3 дня после обследования в больнице или 3 амбулаторных посещений.

  • Идентифицируемые причины могут классифицироваться как инфекционные, соединительно-тканные, относящиеся к новообразованиям, или прочие.

  • Оценка должна быть основана на синтезе анамнеза и физикального осмотра, с особым упором на факторы риска и вероятные причины, основанные на отдельных обстоятельствах.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ