Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Болезнь Лайма

Авторы:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Проверено/пересмотрено ноя 2022
Вид
Ресурсы по теме

Болезнь Лайма – передаваемая клещами инфекция, вызываемая видом spirochete Borrelia. Ранние признаки включают сыпь в виде мигрирующей эритемы, которая может сопровождаться спустя несколько недель-месяцев неврологическими, кардио- или ревматологическими отклонениями. Диагноз – прежде всего клинический на ранней стадии болезни, но серологическое тестирование может помочь диагностировать кардио-, неврологические и ревматологические осложнения, которые происходят позже по ходу болезни. Лечение антибиотиками, такими как доксициклин или цефтриаксон.

Spirochaetales отличаются спиральной формой микроорганизмов. К патогенным спирохетам относятся Treponema, Leptospira и Borrelia. Как Treponema, так и Leptospira слишком тонкие, чтобы их можно было разглядеть, используя обычный микроскоп, но их можно рассмотреть, используя микроскопию темного поля или фазовую микроскопию. Borrelia имеют более плотную структуру, могут окрашиваться и обнаруживаться с помощью светлопольной микроскопии.

Эпидемиология болезни Лайма

Болезнь Лайма была обнаружена в 1976 году из-за тесного сосредоточения случаев в Лайме, штат Коннектикут, в настоящее время она является в США наиболее часто фиксируемой болезнью, вызываемой клещами. Согласно литературным данным наблюдается в 49 штатах, но >90% случаев отмечены в следующих штатах: Мейн, Виргиния, Висконсин, Миннесота и Мичиган. На западном побережье большинство случаев наблюдается в северной Калифорнии и Орегоне. Болезнь Лайма также бывает и в Европе, на территории бывшего Советского Союза, в Китае и Японии.

В США болезнь Лайма вызывается прежде всего Боррелиа бургдорфери (Borrelia burgdorferi) и в меньшей степени Б. ьайони (B. mayonii), который был недавно обнаружен в верхних средне-западных штатах. В Европе и Азии болезнь Лайма вызывается прежде всего B. afzelii, B. garinii и B. burgdorferi. Начало обычно приходится на лето и раннюю осень. Большинство пациентов – дети и молодые совершеннолетние, живущие в основном в густых лесистых областях.

Болезнь Лайма передается главным образом 4 видами Ixodes по всему миру:

  • I.scapularis (черноногий клещ) на востоке и севере Среднего Запада США

  • I. pacificus на западном побережье США

  • I. ricinus в Европе

  • I. persulcatus в Азии

В США основным резервуаром B. burgdorferi среди животных и предпочтительным хозяином для черноногого клеща в нимфальной и личиночной фазах является белоногий хомячок. Олени – хозяева взрослого клеща, не переносят Borrelia. Другие млекопитающие (например, собаки) могут быть случайными хозяевами и могут заболеть болезнью Лайма. В Европе более крупные млекопитающие, такие как овцы являются носителями для клещей.

Черноногий клещ

Черноногий клещ

Патофизиология болезни Лайма

B. burgdorferi проникает в кожу в месте укуса клеща. Через 3–32 дня организмы мигрируют локально в коже вокруг места присасывания, распространяются через лимфатическую систему, чтобы вызвать региональную аденопатию или распространиться с кровью в органы или другие участки кожи. Мигрирующая эритема (воспалительная реакция) развивается до начала антительного ответа на инфекцию (т.е. предшествует сероконверсии).

Симптомы и признаки болезни Лайма

У болезни Лайма есть 3 стадии:

  • Ранняя локализованная

  • Ранняя диссеминированная

  • Поздняя стадия

Ранние и поздние стадии обычно разделены бессимптомным интервалом.

Манифестация мигрирующей эритемы

Ранняя локализованная стадия

Мигрирующая эритема, основной клинический признак болезни Лайма, является первым симптомом болезни. Проявляется по крайней мере у 75% пациентов, начинается как красное пятно или папула на месте присасывания клеща, обычно на проксимальной части конечности или тела (особенно бедра, ягодицы или подмышечные впадины), между 3м и 32м днями после укуса клеща. В связи с тем, что нимфы клеща настолько малы, большинство пациентов не догадываются, что они были укушены.

Область расширяется, часто с просветлением между центром и периферией, напоминает глаз быка, в диаметре 50 см. Затемненная эритема может развиться в центре, который может быть горячим на ощупь и отвердевать. Без терапии мигрирующая эритема, как правило, исчезает в пределах 3–4 недель.

У многих пациентов с мигрирующей эритемой наблюдается единичный очаг поражения. У некоторых пациентов развиваются множественные очаги мигрирующей эритемы, являющиеся признаками раннего гематогенного распространения (1 Ранняя локализованная стадия, ссылки Болезнь Лайма – передаваемая клещами инфекция, вызываемая видом spirochete Borrelia. Ранние признаки включают сыпь в виде мигрирующей эритемы, которая может сопровождаться спустя несколько... Прочитайте дополнительные сведения Ранняя локализованная стадия, ссылки ). Поражений слизистой оболочки не происходит. Очевидные рецидивы поражений мигрирующей эритемой после лечения вызваны повторным инфицированием, а не рецидивом, поскольку генотип, идентифицированный при новом поражении отличается от исходного инфицированного организма.

Ранняя локализованная стадия, ссылки

Ранняя диссименированная стадия

Симптомы раннего диссеминированного поражения начинают проявляться спустя дни или недели после проявления основного поражения, когда бактерии распространяются по организму. Вскоре после такого начала почти у половины пациентов, не получивших лечение, развиваются множественные, как правило, меньшие кольцевые вторичные поражения кожи без уплотнения в центре. Культуры образцов биопсии этих вторичных поражений положительны, что указывает на распространение инфекции.

У пациентов также развивается нейромиалгический, гриппоподобный синдром, характеризуемый недомоганием, утомляемостью, ознобом, лихорадкой, головной болью, ригидностью затылочных мышц, миалгиями и артралгиями, которые могут длиться в течение многих недель. Поскольку признаки часто неспецифичны, диагноз порой ошибочен, если отсутствует мигрирующая эритема; необходим высокий уровень настороженности. Выраженный артрит редок на данном этапе. Менее распространены боль в пояснице, тошнота и рвота, тонзиллит, увеличение лимфатических узлов и спленомегалия.

Симптомы неустойчивы и изменчивы, но недомогание и утомляемость могут ощущаться в течение многих недель. Зажившие поражения кожи могут вновь проявиться в более слабой форме, иногда перед повторяющимися приступами артрита, в поздней стадии заболевания.

Неврологические отклонения развиваются приблизительно у 15% пациентов в течение недель-месяцев мигрирующей эритемы (перед появлением артрита), обычно продолжаются многие месяцы и полностью восстанавливаются. Наиболее распространены лимфоцитарный менингит (плеоцитоз цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) приблизительно 100 клеток/мкл) или менингоэнцефалит, краниальный неврит (особенно паралич Белла Парез лицевого нерва Парез лицевого нерва (паралич Белла) – идиопатический внезапный односторонний периферический паралич лицевого нерва (VII пара). Идиопатический паралич лицевого нерва – это внезапный, односторонний... Прочитайте дополнительные сведения Парез лицевого нерва , который может быть двусторонним), и чувствительные или двигательные радикулоневропатии, по отдельности или в комбинации.

Миокардиальные отклонения происходят приблизительно у 8% пациентов в течение недель после мигрирующей эритемы. Они включают колеблющиеся степени атриовентрикулярной блокады (1-я степень, периоды Венкебаха или 3-я степень) и, редко, миоперикардит с болью в груди, уменьшенными фракциями границ выброса и расширением сердца.

Поздняя стадия заболевания

При невылеченной болезни Лайма поздняя стадия начинается спустя месяцы-годы после начальной инфекции. Артрит развивается приблизительно у 60% пациентов в течение нескольких месяцев, иногда 2 лет, после начала болезни (определяется по первичной мигрирующей эритеме). Неустойчивая опухоль и боль в нескольких крупных суставах, особенно коленях, как правило, возвращаются в течение нескольких лет. Пораженные колени обычно намного больше распухают, чем дают ощущение болезненности; они часто горячие, но редко краснеют. Могут сформироваться и прорваться кисты Бейкера. Недомогание, усталость и небольшая лихорадка предшествуют или сопровождают приступы артрита. Приблизительно у 10% пациентов поражение колена является хроническим (неремиттирующим до 6 месяцев).

Другие поздние явления (спустя годы после начала) включают чувствительные к антибиотику поражения кожи (атрофический хронический акродерматит) и хронические заболевания центральной нервной системы, либо полиневропатию, либо легкую энцефалопатию с нарушениями настроения, памяти и сна.

У некоторых пациентов после успешного лечения антибиотиками появляются такие симптомы, как усталость, головная боль, боли в суставах и мышцах, а также когнитивные проблемы. Эти симптомы в совокупности называют постлечебным синдромом болезни Лайма (PTLDS). Хотя некоторым пациентам с такими субъективными симптомами ставят диагноз хронической болезни Лайма, нет четких доказательств того, что у этих пациентов есть жизнеспособные Borrelia, оставшиеся в их организме. Причина этих продолжающихся симптомов в настоящее время неясна, а лечение большим количеством антибиотиков не помогает.

Диагностика болезни Лайма

  • Клиническая оценка, подтвержденная серологическими анализами острой фазы и периода выздоровления

Тест-культуру крови и соответствующих жидкостей тела (например, ЦСЖ, суставная жидкость) можно исследовать прежде всего для того, чтобы диагностировать другие болезнетворные микроорганизмы.

Через 2 недели может быть полезным определение титров антител в острой фазе (IgM) и в периоде выздоровления (IgG) (3 Справочные материалы по диагностике Болезнь Лайма – передаваемая клещами инфекция, вызываемая видом spirochete Borrelia. Ранние признаки включают сыпь в виде мигрирующей эритемы, которая может сопровождаться спустя несколько... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике ); положительные титры, полученные при иммуноферментном анализе (С6 ИФА), должны быть подтверждены вторым иммуноферментным анализом (ИФА) или вестерн-блоттинговым тестом. Однако сероконверсия может быть поздней (например, > 4 недель) или иногда отсутствовать (например, если пациенты ранее лечились антибиотиком), и только положительные титры IgG представляют предшествовавшее инфицирование. Если на вестерн-блоттинге обнаруживаются только полосы IgM, особенно через длительное время после заражения, то результаты часто бывают ложно положительными. Анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР) СМЖ или синовиальной жидкости часто положительный, когда эти места поражены.

Следовательно, диагноз болезнь Лайма зависит от результатов обоих анализов и наличия типичных результатов. Классическая сыпь при мигрирующей эритеме явно предполагает болезнь Лайма, особенно при поддержке других факторов (например, недавнее присасывание клеща, пребывание в эндемичной области, типичные системные признаки).

В областях, где болезнь Лайма эндемична, многие пациенты сообщают об артралгиях, утомляемости, проблемах с концентрацией или других неспецифических симптомах без истории мигрирующей эритемы или других признаков ранней-локализованной или ранней-диссеминированной болезни Лайма. У некоторых пациентов, имеющих такие симптомы, но при отсутствии мигрирующей эритемы в анамнезе или других симптомов ранней локализованной или ранней диссеминированной болезни Лайма, фактически имеется болезнь Лайма. У таких пациентов повышенные титры IgG (с нормальными титрами IgM) указывают на заражение, имевшее место в прошлом, а не на активный или хронический инфекционный процессы, и могут при неправильном истолковании привести к длительным и ненужным курсам терапии антибиотиками. Не существует никаких доказательств причастности инфицирования B. burgdorferi к синдрому типа фибромиалгии или типа хронической усталости.

Дифференциальная диагностика

При отсутствии сыпи диагноз поставить труднее.

В начале распространения заболевание может походить на заболевания ювенильный идиопатический артрит Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными... Прочитайте дополнительные сведения Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) у детей, а также реактивный артрит Реактивный артрит Реактивный артрит представляет собой острую спондилоартропатию, часто связанную с инфекцией обычно мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. Наиболее частые проявления – асимметричный... Прочитайте дополнительные сведения Реактивный артрит и нетипичный ревматоидный артрит Ревматоидный артрит (РА) Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и... Прочитайте дополнительные сведения Ревматоидный артрит (РА) у взрослых. Клиническая картина, часто присутствующая при ревматоидном артрите, но не в случае болезни Лайма, включает утреннюю скованность, подкожные узелки, иридоциклит, поражения слизистой оболочки, наличие ревматоидного фактора и антинуклеарных антител. На поздней стадии болезни Лайма отсутствует аксиальное поражение, что отличает ее от спондилоартропатий Обзор серонегативных спондилоартропатий (Overview of Seronegative Spondyloarthropathies) Серонегативные спондилоартропатии (серонегативные спондилоартриты) характеризуются рядом общих клинических проявлений (например, болью в спине, развитием увеита, симптоматикой со стороны желудочно-кишечного... Прочитайте дополнительные сведения с периферийным поражением суставов.

В США гранулоцитарный анаплазмоз Эрлихиоз и анаплазмоз Эрлихиоз и анаплазмоз вызываются бактериями, подобными риккетсиям. Эрлихиоз вызывается Ehrlichia chaffeensis; анаплазмоз Anaplasma phagocytophilum. Оба микроорганизма инфицируют... Прочитайте дополнительные сведения Эрлихиоз и анаплазмоз человека (инфекция, вызываемая риккетсиями) и бабезиоз Бабезиоз Бабезиоз – инфекция, вызываемая простейшими вида Babesia. Инфекции могут быть бессимптомными или вызвать клинические проявления, похожие на малярию с лихорадкой и гемолитической анемией... Прочитайте дополнительные сведения Бабезиоз , а также возвратный тиф, вызываемый Borrelia miyamotoi, и энцефалит, вызываемый вирусом Повассан Вирус Повассан Понятие арбовируса (вирус, переносимый членистоногими) применимо к любому вирусу, который передается человеку и/или другим позвоночным некоторыми видами членистоногих, что питаются кровью, в... Прочитайте дополнительные сведения , также передаются через укусы I. scapularis и обычно распространены на северо-востоке и севере Среднего Запада. Пациенты, страдающие каким-либо одним из заболеваний, передаваемым через укусы I. scapularis, могут быть одновременно заражены другими инфекциями, которые этот клещ переносит. Врачу следует подозревать, что пациенты с болезнью Лайма также имеют

  • Бабезиоз, если у них есть гемолитическая анемия и тромбоцитопения

  • Гранулоцитарный анаплазмоз человека (если они имеют повышенные уровни аминотрансфераз, лейкопению, тельца включения в нейтрофилах и/или тромбоцитопению)

Острая ревматическая лихорадка Ревматическая лихорадка Острая ревматическая лихорадка – негнойное острое воспалительное осложнение стрептококковой фарингеальной инфекции группы А, вызывающее комбинации артрита, кардита, подкожных узелков, ревматоидной... Прочитайте дополнительные сведения Ревматическая лихорадка вероятна, если это отдельный признак у пациента с мигрирующими полиартралгиями и либо с повышенным PR интервалом или хореей. Однако у пациентов с болезнью Лайма редко есть шумы в сердце или доказательства предыдущей стрептококковой инфекции.

Моноцитотропный анаплазмоз Эрлихиоз и анаплазмоз Эрлихиоз и анаплазмоз вызываются бактериями, подобными риккетсиям. Эрлихиоз вызывается Ehrlichia chaffeensis; анаплазмоз Anaplasma phagocytophilum. Оба микроорганизма инфицируют... Прочитайте дополнительные сведения Эрлихиоз и анаплазмоз человека, который вызывается Ehrlichia chaffeensis и передается клещом Amblyomma americanum (клещ-одиночка), встречается главным образом в юго-восточных и южно-центральных регионах США и вряд ли может быть перепутан с болезнью Лайма.

В южных штатах и на побережье Атлантики, укусы клеща A. americanum могут привести к сыпи, напоминающей мигрирующую эритему, сопровождающейся неспецифическими самоограниченными системными объективными и субъективными симптомами. В качестве причины этого заболевания еще не были определены никакие конкретные инфекционные возбудители (так называемая южная клещевая сыпь [STARI]).

Болезнь Лайма может вызывать паралич Белла, а летом может проявляться скелетно-мышечным синдромом асептического менингита, который имитирует другие причины лимфоцитарного менингита или имитирует периферическую нейропатию.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et al: Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: A review. JAMA 315 (16):1767–1777, 2016. doi: 10:1001/jama.2016.2284

  • 2. Bush LM, Vazquez-Pertejo MT: Tick borne illness—Lyme disease. Dis Mon 64(5):195–212, 2018. doi: 10.1016/j.disamonth.2018.01.007

  • 3. Branda JA, Steere AC: Laboratory diagnosis of Lyme borreliosis. Clin Microbiol Rev 34(2):34:e00018-19. doi: 101128/CMR.00018-19

Лечение болезни Лайма

  • Многочисленные альтернативы, которые меняются в зависимости от стадии болезни, но, как правило, включают амоксициллин, доксициклин и цефтриаксон

Большинство клинических проявлений болезни Лайма поддаются антибиотикотерапии, но лечение на ранней стадии заболевания является наиболее успешным. При болезни в поздней стадии антибиотики уничтожают бактерии, уменьшая артрит у большинства людей. Однако у некоторых генетически предрасположенных людей есть постоянный артрит даже после того, как инфекция была устранена из-за длительного воспаления. Таблица Руководство по лечению антибиотиками болезни Лайма у взрослых* Руководство по лечению антибиотиками болезни Лайма у взрослых* Руководство по лечению антибиотиками болезни Лайма у взрослых* показывает режимы лечения взрослых пациентов при различных проявлениях болезни Лайма. Лечение детей аналогично, за исключением того, что доксициклин не назначают детям < 8 лет, а дозы дают из расчета на массу тела.

Для симптоматического облегчения могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

При полной блокаде сердца может потребоваться кардиостимулятор.

Напряженные коленные суставы из-за выпота нуждаются в пункции. Некоторые генетически предрасположенные пациенты с артритом колена, который сохраняется, несмотря на лечение антибиотиком, могут реагировать на артроскопическую синовэктомию.

Таблица

Профилактика болезни Лайма

Предосторожности против укусов клеща ( Предотвращение укуса клеща Предотвращение укуса клеща  Предотвращение укуса клеща ) должны быть предприняты людьми из эндемичных областей. Нимфы черноногого клеща, которые нападают на людей, маленькие и их трудно разглядеть. После того, как клещ присосался к коже, они питаются кровью в течение многих дней. Передача B. burgdorferi обычно не происходит, пока зараженный клещ не пробудет на месте в течение > 36 часов. Таким образом, поиск клеща после потенциальной возможности и его быстрое удаление могут помочь предотвратить инфекцию.

Предотвращение укуса клеща

Предотвращение доступа клеща к коже включает следующее:

  • Не сходить с дорожек и тропинок

  • Заправлять брюки в ботинки или носки

  • Носить рубашки с длинным рукавом

  • Наносить репелленты с диэтилтолуамидом на поверхность кожи

Диэтилтолуамид для обработки кожи маленьких детей следует применять с осторожностью, т.к. есть сообщения о токсических реакциях. Перметрин, нанесенный на одежду, эффективно убивает клещей. В эндемичных регионах важно часто проверяться на предмет наличия клещей, особенно на волосистых областях тела, следует внимательно осматривать детей.

Наполненного жидкостью клеща следует удалять осторожно, стремясь не раздавить его пальцами, т.к. повреждение клеща может привести к передаче заболевания. Тело клеща не следует сдавливать или сжимать. Для удаления клеща его следует постепенно вытягивать за головку маленькими щипцами. Точку прикрепления клеща следует обработать спиртом. Применение вазелина, спирта, горящих спичек и других раздражающих веществ - не эффективные средства для удаления клеща, использовать их не следует. (См. Удаление клеща Как удалить клеща Клещей необходимо удалять с кожи для предотвращения болезней, переносимых клещами (например, пятнистая лихорадка Скалистых гор, болезнь Лайма, туляремия, клещевой паралич, бабезиоз, анаплазмоз... Прочитайте дополнительные сведения ).

Нет никаких практических средств, чтобы уничтожить клеща на всей территории, но популяции клещей могут быть уменьшены в эндемичных областях путём контроля популяции мелких животных.

Хотя было показано, что разовая доза доксициклина 200 мг снижает вероятность развития болезни Лайма после укуса черноногого клеща, рутинная антибиотикопрофилактика болезни Лайма после признанного укуса клеща не рекомендуется. Пациентов с обнаруженным местом укуса клеща можно легко проинструктировать, как контролировать место укуса и вести себя, если появятся сыпь или другие признаки; диагностическая дилемма Лайма является очевидной, когда нет факта укуса клеща. Согласно рекомендациям Американского общества инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America – IDSA) от 2020 года, антибактериальная профилактика должна быть предложена только при наличии всех следующих обстоятельств (1 Справочные материалы по профилактике Болезнь Лайма – передаваемая клещами инфекция, вызываемая видом spirochete Borrelia. Ранние признаки включают сыпь в виде мигрирующей эритемы, которая может сопровождаться спустя несколько... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по профилактике ):

Справочные материалы по профилактике

  • 1. Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis 72(1):e1–e48, 2021. doi: 10.1093/cid/ciaa1215

Основные положения

  • В США более 90% случаев болезни Лайма наблюдаются в штатах Мейн, Вирджиния, Висконсин, Миннесота и Мичиган; Ixodes scapularis (черноногий клещ) является основным переносчиком инфекции в этих районах.

  • В США белоногая мышь является основным резервуаром инфекции для Borrelia burgdorferi и предпочтительным хозяином для нимфальных и личиночных форм черноногого клеща; олени являются хозяевами для имаго клещей, но не переносят Borrelia.

  • Болезнь Лайма имеет 3 стадии: начально локализованную, начально диссеминированную и позднюю.

  • Мигрирующая эритема является первым и лучшим клиническим показателем, она наблюдается у ≥ 75% пациентов.

  • В эндемичных районах некоторые пациенты с артралгиями, утомляемостью, затруднением при концентрации внимания или другими неспецифическими симптомами, но не имеющие мигрирующей эритемы в анамнезе или других симптомов ранней локализованной или ранней диссеминированной болезни Лайма, фактически имеют болезнь Лайма.

  • Ставят диагноз клинически, если присутствует типичная сыпь; в противном случае в острый период и в период выздоровления проводят серологические исследования (С6 ИФА, подтверждаемый иммуноферментным анализом или вестерн-блоттингом).

  • Проводите терапию с назначением перорального или парентерального приема антибиотиков в зависимости от проявлений болезни.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ