Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обзор риккетсиозных и ассоциированных инфекций (Overview of Rickettsial and Related Infections)

Авторы:

William A. Petri, Jr

, MD, PhD, University of Virginia School of Medicine

Последнее изменение содержания фев 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Риккетсиозные заболевания (риккетсиозы) и риккетсиоподобные болезни (анаплазмоз, эрлихиоз, Ку-лихорадка, цуцугамуши) вызываются группой грамотрицательных облигаторных внутриклеточных коккобацилл. Все они, за исключением Coxiella burnetii, переносятся членистоногими. Симптомы обычно включают внезапную лихорадку с сильной головной болью, недомоганием, выраженной слабостью и в большинстве случаев характерной сыпью. Диагноз клинический, подтверждается иммунофлюоресцентным методом или полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Лечение – тетрациклинами или, за исключением анаплазмоза и эрлихиоза, хлорамфениколом.

Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma и вид Coxiella, как считалось ранее, принадлежали к одному и тому же семейству, но теперь, на основании генетического анализа, выделены в отдельные группы. Хотя этим группам организмов необходимы живые клетки для роста, они представляют собой истинные бактерии, потому что имеют метаболические ферменты и клеточные стенки, используют кислород и чувствительны к антибиотикам.

Резервуаром для этих организмов, как правило, являются животные, а переносчиками – членистоногие. Исключением являются R. prowazekii, основным носителем которых является человек, и C. burnetii, которым не нужны переносчики-членистоногие. Специфические переносчики, носители и эндемичные области значительно различаются между собой (см. Таблица).

Существует много видов риккетсий, но только 3 из них вызывают большинство риккетсиозных инфекций человека:

  • R. rickettsii

  • R. prowazekii

  • R. typhi

Таблица
icon

Болезни, вызванные видами Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma и Coxiella spp

Заболевание

Возбудитель

Сыпь или струп

Переносчик

Эндемичный регион

Тиф

Rickettsia prowazekii

От туловища к конечностям

Может отсутствовать при болезни Брилла-Цинссера

Без струпьев

Платяные вши

Во всем мире

R. typhi, R. felis

От туловища к конечностям

Без струпьев

Блохи крыс, кошек

Во всем мире

Цуцугамуши

Цуцугамуши (японская речная лихорадка)

Orientia tsutsugamushi (ранее R. tsutsugamushi)

От туловища к конечностям

Со струпьями

Личинки клещей-тромбикулидов

Азиатско-Тихоокеанский регион, ограниченный Японией, Кореей, Китаем, Индией и севером Австралии

Пятнистая лихорадка

R. rickettsii

От туловища к конечностям

Без струпьев

Иксодовые клещи, включая Dermacentor andersoni (лесной клещ), особенно на западе США, и D. variabilis (собачий клещ), в основном на востоке и юге США

Западное полушарие, включая большую часть США (за исключением штата Мэн, Гавайи и Аляски); Центральная и Южная Америка

R. sibirica

Туловище, конечности, лицо

Множественные струпья

Иксодовые клещи

Центральная Азия, Сибирь, Монголия, Китай

Клещевой сыпной тиф северного Квинсленда

R. australis

Туловище, конечности, лицо

Со струпьями

Иксодовые клещи

Австралия

Африканский клещевой риккетсиоз (африканская клещевая лихорадка)

R. africae

Множественные струпья на конечностях в местах укусов клеща

Иксодовые клещи

Страны Африки южнее Сахары, Вест-Индия

Среднезимноморский сыпной тиф*

R. conorii

Туловище, конечности, лицо

Со струпьями

Rhipicephalus sanguineus (бурый собачий клещ)

Африка, Индия, юг Европы, территория Среднего Востока, прилегающая к Средиземноморью, Чёрному морю и Каспийскому морю

R. akari

Туловище, конечности, лицо

Со струпьями

Клещ

США, Россия, Корея, Африка

R. parkeri риккетсиоз

R. parkeri

Со струпьями

Иксодовый клещ (Amblyomma maculatum)

Юг США, Южная Америка

Моноцитарный эрлихиоз

Ehrlichia chaffeensis

Встречают редко, но являются более распространенными среди детей

Без струпьев

Клещи (A. americanum, также известный как клещ"одинокая звезда")

Юго-восточная и юго-центральная часть США

Гранулоцитарный анаплазмоз

Anaplasma phagocytophilum

Нет

Без струпьев

Клещи (Ixodes scapularis на востоке и среднем западе США, I. pacificus на западе США, возможно, I. ricinus в Европе)

США, северо-восток, средняя часть Атлантического побережья, верхняя часть Среднего запада и западное побережье, Европа

Ку-лихорадка

Coxiella burnetii

Встречается редко, в основном у детей

Без струпьев

Переносчик не нужен

Во всем мире

*Часто название даётся по названию территории, где заболевание встречается (например, индийский клещевой тиф, марсельская лихорадка).

Клинические проявления

Риккетсии размножаются в месте прикрепления членистоногого и часто формируют локальное поражение (струп). Они проникают через кожу или слизистые мембраны; некоторые (R. rickettsii) размножаются в эндотелиальных клетках малых кровеносных сосудов, вызывая васкулит, другие размножаются в лейкоцитах (вид Ehrlichia в моноцитах, вид Anaplasma в гранулоцитах).

Региональное увеличение лимфатических узлов характерно при инфекции, вызванной видом Orientia или организмами, вызывающими пятнистую лихорадку (за исключением R. rickettsii).

Манифестацией эндоваскулита, ассоциированного с поражением R. rickettsii, является петехиальная сыпь (вследствие наличия очагов кровоизлияний), признаки энцефалита и гангрена кожи и тканей.

У пациентов с тяжелым течением риккетсиоза группы сыпного тифа или пятнистой лихорадки возможен экхимотический некроз кожи, отек (из-за увеличенной проницаемости сосудов), дигитальная гангрена, сосудистая недостаточность, шок, олигурия, анурия, азотемия, анемия, гипонатриемия, гипохлоремия, бред и кома.

Диагностика

  • Клинические симптомы

  • Биопсия сыпи методом флуоресцентного окрашивания антителами, для обнаружения микроорганизмов

  • Серологический анализ на острой стадии и во время периода выздоровления (серологический анализ не имеет острой необходимости)

  • ПЦР

Дифференциация риккетсиозов от других инфекций

Риккетсиозные и подобные им заболевания следует дифференцировать от других острых инфекций, прежде всего менингококкемии, кори и краснухи. Информация о контакте со вшами или блохами, укусе клеща или пребывания в известной эндемичной области может быть полезной, но часто такая информация отсутствует. Клиницисты должны четко задать вопрос о путешествии в эндемичную область в инкубационный период болезни.

Клинические симптомы могут помочь выявить следующие заболевания:

  • менингококкемию: сыпь может быть розовой, пятнистой, пятнисто-папулезной или петехиальной в подострой форме и петехиально сливающейся, или экхимотической в скоротечной форме. Сыпь развивается быстро при острой менингококковой инфекции, а при экхимозах обычно болезненна при пальпации.

  • корь: сыпь начинает проявляться на лице, распространяется по туловищу и рукам и вскоре сливается;

  • краснуха: сыпь обычно остается дискретной. Увеличение заушного лимфоузла и отсутствие интоксикации предполагают краснуху.

Дифференциация различных риккетсиозов

Следует дифференцировать различные риккетсиозы. Клинические симптомы позволяют некоторое дифференцирование, но многие признаки являются общими:

  • Пятнистая лихорадка Скалистых гор: сыпь обычно появляется приблизительно на 4-й день лихорадки в виде бледных пятен на конечностях и постепенно становится петехиальной, распространяется на туловище, ладони и подошвы ног в течение нескольких дней. У некоторых пациентов сыпь не появляется. Васкулит развивается часто; он может поражать кожу, подкожные ткани, ЦНС, легкие, сердце, почки, печень или селезенку.

  • Эпидемический сыпной тиф: сыпь обычно появляется сначала в подмышечных сгибах и на туловище. Позже распространяется на периферию, редко поражая ладони, подошвы ног и лицо. Развиваются тяжелые патофизиологические отклонения, как и при пятнистой лихорадке Скалистых гор.

  • Крысиный сыпной тиф: сыпь – непурпурная, несливающаяся и менее обширная, почечные и сосудистые осложнения нехарактерны.

  • Цуцугамуши: проявления похожи на те, которые характеризуют пятнистую лихорадку Скалистых гор и эпидемический сыпной тиф. Однако цуцугамуши встречается в других географических областях, и часто развиваются струпья с сопутствующей аденопатией.

  • Везикулезный риккетсиоз: эта болезнь является легкой, сыпь в форме пузырьков с окружающей эритемой является разреженной и может напоминать ветряную оспу.

  • Африканский клещевой тиф (африканская лихорадка укуса клеща), вызванная R. africae: симптомы аналогичны симптомам при других риккетсиозах. Сыпь характеризуется множественными черными струпьями на конечностях с региональной аденопатией.

Обследование

Информация о месте проживания и недавнем путешествии часто помогает при диагностике, потому что многие риккетсии локализуются в определенных географических областях. Однако обычно требуется анализ.

Наиболее эффективные тесты для выявления R. rickettsii – непрямая реакция флюоресцирующих антител (НРФА) и ПЦР с биоптатом сыпи. Посев проводить тяжело, и этот анализ не имеет клинического значения. Для вида Ehrlichia эффективным анализом является ПЦР крови. Серологические анализы не информативны в остром периоде болезни и становятся обычно положительны только во время выздоровления.

Лечение

  • Тетрациклины

Поскольку на проведение диагностических анализов требуется много времени, и результаты в начале болезни могут быть отрицательными, антибиотики обычно назначают сразу, основываясь на клинических данных, чтобы предотвратить осложнения, летальный исход и дальнейшее развитие заболевания.

Тетрациклины – препараты выбора: доксициклин 200 мг перорально один раз с последующей дозировкой по 100 мг два раза в день, до наступления улучшения. Отмена препарата при отсутствии лихорадки в течение 24–48 часов и длительности не менее 7 дней. Внутривенные препараты используются у пациентов, состояние которых не позволяет принимать лекарства перорально. Хотя некоторые тетрациклины могут вызвать окрашивание зубов у детей, эксперты считают, что назначение курса доксициклина 2,2 мг/кг перорально или внутривенно 2 раза в день целесообразно.

Хлорамфеникол по 500 мг перорально или внутривенно 4 раза в день в течение 7 дней является терапией 2-ой линии. Пероральный хлорамфеникол не доступен в США, а в/м назначение не эффективно. Хлорамфеникол вызывает побочные гематологические эффекты, что требует мониторинга показателей крови.

Оба препарата относятся к группе бактериостатиков.

Ципрофлоксацин и другие фторхинолоны эффективны in vitro против некоторых риккетсий, но обширный клинический опыт их применения пока отсутствует.

Поскольку у тяжело больных пациентов с пятнистой лихорадкой Скалистых гор или эпидемическим сыпным тифом возможно существенное повышение проницаемости капилляров на поздних стадиях, растворы для внутривенного введения, предназначенные для поддержки артериального давления, следует применять с осторожностью, избегая усугубления отека легких и отека головного мозга.

Гепарин не рекомендуют пациентам с диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией.

Основные положения

  • Риккетсиозные заболевания и связанные с ними заболевания (анаплазмоз, эрлихиоз, ку-лихорадка, болезнь цуцугамуши) вызваны группой грамотрицательных, облигатных внутриклеточных коккобацилл; для всех, за исключением Coxiella burnetii, имеются переносчики-членистоногие.

  • Риккетсиозные заболевания вызывают лихорадку и, в зависимости от заболевания, иногда локальное повреждение (струп), петехиальные высыпания, региональные лимфаденопатии, энцефалитические признаки, васкулит, гангрену кожи и тканей, дисфункцию органов и сосудистый коллапс.

  • Дифференцировать риккетсиозные и связанные с ними заболевания от других острых инфекций и от друг друга, можно основываясь на истории болезни, клинических признаках, а также результатах тестов (например, биопсии с непрямым иммунофлуоресцентным анализом, серологического теста, ПЦР).

  • Начинают предварительное лечение антибиотиками, не дожидаясь результатов лабораторных исследования, для того, чтобы предупредить развитие значимых осложнений, смерти или продления периода выздоровления.

  • Терапия первой линии - тетрациклины.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ