Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Амебиаз

(энтамебиаз)

Авторы:

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Последнее изменение содержания апр 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:

Амебиаз – инфекция, вызываемая Entamoeba histolytica. Он приобретается путем фекально-оральной передачи. Инфекция обычно бессимптомна, но могут проявляться симптомы и в пределах от умеренной диареи до тяжелой дизентерии. Внекишечная инфекция проявляется абсцессами печени. E. histolytica – диагностика заключается в идентификации амебы в образцах кала или в проведении серологических исследований при подозрении на внекишечную форму заболевания. Лечение – метронидазолом или тинидазолом в комплексе с паромомицином или другим препаратом, обладающим противоцистной активностью.

Четыре разновидности Entamoeba морфологически неразличимы, однако на молекулярном уровне имеются следующие разновидности:

  • E. histolytica (патогенная)

  • E. dispar (безопасный комменсал, более распространенный)

  • E. moshkovskii (реже, неопределенная патогенность)

  • E. bangladeshi (реже, неопределенная патогенность)

Амебиаз, вызванный E. histolytica, имеет тенденцию к распространению в регионах с плохими социально-экономическими условиями и неадекватными санитарными нормами. Паразит распространен во всем мире, но большинство случаев инфицирования встречаются в Центральной Америке, западной Южной Америке, Западной и Южной Африке, а также на индийском субконтиненте. В развитых странах (например, США), большинство случаев происходит среди недавних иммигрантов и туристов, вернувшихся из эндемичных областей.

Во всем мире каждый год приблизительно у 50 миллионов человек развивается амебный колит или внекишечное заболевание, и приблизительно 100 000 человек умирают.

Патофизиология

Виды Entamoeba существует в 2 формах:

  • Трофозоит

  • Циста

Подвижные трофозоиты питаются бактериями и тканью, репродуцируются, колонизируют полость и слизистую оболочку толстого кишечника, а иногда вторгаются в ткани и органы. Трофозоиты преобладают в жидком стуле, но быстро погибают вне организма человека, и при попадании в организм будут уничтожены за счет желудочных кислот. Некоторые трофозоиты в полости толстого кишечника превращаются в цисты, которые выделяются со стулом.

E. histolytica-трофозоиты могут прикрепляться к эпителиальным клеткам толстого кишечника и полиморфноядерным нейтрофилам (ПМН), разрушая их, амебы являются причиной дизентерии, с примесью крови и слизи в кале, но с небольшим количеством полиморфноядерных нейтрофилов. Трофозоиты также секретируют протеазы, которые способствуют проникновению паразитов в подслизистый слой кишки. Трофозоит может распространиться через кровообращение в системе воротной вены и вызвать некротические абсцессы печени. Инфекция может распространиться прямым попаданием из печени в плевральное пространство, легкое, кожу, или, изредка, через кровоток к головному мозгу и другим органам.

Цисты преобладают в сформированном стуле и устойчивы к неблагоприятным факторам внешней среды. Они могут передаваться непосредственно от человека к человеку или косвенно через еду или воду. Амебиаз может также передаваться половым путем при орально-анальном контакте.

Клинические проявления

Большинство людей с амебиазом не проявляют симптомов, но хронически передают цисты в стуле.

Симптомы, возникающие при внедрении паразита в ткани толстой кишки, обычно развиваются в течение 1–3 недель после проглатывания цист и включают в себя

  • Перемежающиеся диарею и запоры

  • Метеоризм

  • Спазматические боли в животе

Может ощущаться повышенная чувствительность в области печени или восходящей ободочной кишки и лихорадка, а стул может содержать слизь и кровь.

Амебная дизентерия

Амебная дизентерия, распространенная в тропиках, проявляется с эпизодами частого полужидкого стула, который часто содержит кровь, слизь и живых трофозоитов. Симптоматика со стороны ЖКТ варьируется от легкой болезненности до явной боли в животе, с высокой температурой и системными признаками токсикации. Болезненность в абдоминальной области часто сопровождает амебный колит. Иногда развивается фульминантный колит, осложненный токсическим мегаколоном или перитонитом.

Между рецидивами симптомы сводятся к повторяющимся спазмам и жидкому или очень мягкому стулу, что приводит к истощению и анемии. Возможно появление симптомов, характерных для аппендицита. Хирургическое вмешательство в таких случаях может привести к распространению амеб в брюшной полости.

Хроническая амебная инфекция толстой кишки

Хроническая амебная инфекция толстой кишки может напоминать воспалительное заболевание кишечника и проявляется как неустойчивая недизентерийная диарея с болью в животе, слизью, метеоризмом и потерей веса. Хроническая инфекция может также проявляться в виде болезненных, пальпируемых скоплений или кольцевых поражений (амебом) в восходящей ободочной и слепой кишке.

Печеночный или другие виды внекишечного амебиаза

Внекишечный амебиаз начинается с инфекции в толстом кишечнике, при этом патологические изменения могут развиться практически во всех органах, наиболее часто поражается печень.

Обычно один абсцесс печени и он локализован в правой доле. Заболевание может манифестировать у пациентов, которые не имели ранее симптомов. Более распространено среди мужчин, чем среди женщин (от 7:1 до 9:1), может развиваться внезапно. Симптомы включают боль или дискомфорт в области печени, которые иногда отдаются в правое плечо, также неустойчивую лихорадку, потливость, озноб, тошноту, рвоту, слабость и потерю веса. Желтуха нехарактерна и имеет легкую степень тяжести, если есть. Абсцесс может перфорировать в поддиафрагмальное пространство, правую плевральную полость, правое легкое или другие смежные органы (например, перикард).

Иногда наблюдаются поражения кожи, особенно вокруг промежности и ягодиц при хронической инфекции, а также в травматических или хирургических ранах.

Диагностика

  • Кишечная инфекция: микроскопическое исследование, иммуноферментный анализ кала, молекулярные тесты на наличие ДНК паразитов в кале и/или серологическое исследование.

  • Внекишечная инфекция: томография и серодиагностика или терапевтическое обследование с применением амебицида.

Недизентерийный амебиаз может быть неправильно диагностирован как синдром раздраженной толстой кишки, региональный энтерит или дивертикулит. Правостороннее новообразование в толстом кишечнике может также быть принято за рак, туберкулез, актиномикоз или лимфому.

Амебная дизентерия может быть перепутана с бактериальной дизентерией, сальмонеллезом, шистосомозом или язвенным колитом. При амебной дизентерии стул обычно менее частый и менее водянистый, чем при бактериальной дизентерии. Он содержит характерно стойкую слизь и вкрапления крови. В отличие от стула при бактериальной дизентерии, сальмонеллезе и язвенном колите, амебный стул не содержит большие количества белых телец крови, потому что трофозоиты их разлагают.

Печеночный амебиаз и амебный абсцесс следует дифференцировать от других инфекций печени и опухолей.

Диагноз амебиаза подтверждается обнаружением трофозоитов и/или цист амебы, в стуле или тканях; однако, патогенные E. histolytica морфологически неотличимы от непатогенных E. dispar, а также E. moshkovskii и E. bangladeshi, патогенность которых неизвестна. Методы иммуноанализа, обнаруживающие антигены E. histolytica в кале, чувствительны и специфичны, их применяют для подтверждения диагноза. Выявление специфической ДНК для E. histolytica с помощью метода полимеразной цепной реакции доступно в диагностических референсных лабораториях, данный тест имеет очень высокую чувствительность и специфичность.

Серологические тесты положительны у:

  • Около 95% пациентов с амёбным абсцессом печени

  • > 70% из них с выраженной кишечной инфекцией

  • 10% бессимптомных носителей

Иммуноферментный анализ (ИФА) – это наиболее широко используемый серологический тест. Титры антител могут подтвердить инфицирование E. histolytica, однако они могут сохраняться в течение многих месяцев или лет, лишая возможности дифференцировать острый случай от инфекции, перенесенной в прошлом, у жителей областей с высоким распространением этой инфекции. Таким образом, серологические тесты полезны, когда предшествующее инфицирование менее всего вероятно, (например, у путешественников в эндемичные районы).

Амебная кишечная инфекция

Идентификация кишечных амеб под микроскопом может потребовать исследования 3–6 образцов кала и использования методов концентрации (см. таблицу Сбор и обработка образцов для микроскопической диагностики паразитарных инфекций [Collecting and Handling Specimens for Microscopic Diagnosis of Parasitic Infections]). Антибиотики, антациды, противодиарейные средства, клизмы и кишечные радиоконтрастные средства могут вмешаться в процесс выявления паразита и не должны даваться, пока кал не был исследован. E. histolytica морфологически неотличимы от E. dispar, E. moshkovskii и E. bangladeshi, но с помощью микроскопа их можно отличить от других непатогенных амеб, в том числе E. coli, E. hartmanni, E. polecki, Endolimax nana и Iodamoeba bütschlii. Молекулярный анализ, использующий исследования, базирующиеся на полимеразной цепной реакции, и иммуноферментный анализ фекальных антигенов являются более чувствительными и позволяют отделять E. histolytica от других видов амеб.

У пациентов с симптомами сигмоидоскопия или колоноскопия могут показывать неспецифические воспалительные изменения или характерные поражения слизистой оболочки – амебные язвы, которые нужно брать на пункцию и исследовать на трофозоиты и специфический антиген или ДНК E. histolytica. Экземпляры биопсии ректосигмоидных поражений могут также выявить трофозоит.

Печеночный амебиаз

Амебную внекишечную инфекцию диагностировать труднее. Анализ кала обычно отрицателен, а выявление трофозоитов из пункции гноя нехарактерно. Если подозревается абсцесс печени, следует сделать ультрасонографию, КТ или МРТ. Они обладают нужной чувствительностью; однако никакая техника не может с уверенностью дифференцировать амебный абсцесс от пиогенного.

Проведение игольной аспирационной биопсии назначают в следующих случаях:

  • Пациентам, болезнь которых вызвана скорее всего грибами или гнойными бактериями

  • Пациентам с угрозой прорыва абсцессов

  • Пациентам, плохо реагирующим на терапию лекарственными препаратами

Абсцессы содержат плотный, полужидкий материал от желтого до шоколадно-коричневого цвета. Пункционная биопсия может показать некротическую ткань, но подвижные амебы трудно найти в материале абсцесса, и амебных цист здесь нет.

Терапевтическое выявление амебоцида часто является самым полезным диагностическим инструментом при амебном абсцессе печени.

Здравый смысл и предостережения

  • У пациентов с внекишечной формой амебиаза результат микроскопического исследования кала, как правило, отрицательный.

Лечение

  • Сначала метронидазол или тинидазол

  • Затем йодоквинол, паромомицин или дилоксанида фуроат для уничтожения цисты

При симптомах заболеваний желудочно-кишечного тракта и внекишечном амёбиазе назначают одно из следующего:

  • Метронидазол перорально 500–750 мг три раза в день взрослым (12–17 мг/кг три раза в день детям) в течение 7–10 дней

  • Тинидазол 2 г перорально 1 раз/день взрослым (50 мг/кг [максимум 2 г] 1 раз/день детям > 3 лет) в течение 3 дней при умеренных симптомах желудочно-кишечного тракта, 5 дней при острой формы симптомах ЖК и в течение 3-5 дней при амебном абсцессе печени

Метронидазол и тинидазол нельзя давать беременным женщинам. Следует избегать алкоголя, так как эти вещества обладают эффектом, подобным эффекту дисульфирама. С точки зрения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, тинидазол, как правило, лучше переносится, чем метронидазол.

Терапия для пациентов с выраженными симптомами желудочно-кишечного тракта должна включать регидратацию с жидкостью и электролитами и другие поддерживающие меры.

Хотя метронидазол и тинидазол проявляют некоторую активность против цист E. histolytica, для полной эрадикации цист недостаточно применения только этих препаратов. Поэтому второй пероральный лекарственный препарат используется для элиминации оставшихся в кишечнике цист.

Вариантами препаратов для элиминации цист являются:

  • Йодохинол 650 мг перорально три раза в день после еды взрослым, (10–13 мг/кг [максимум 2 г/день] перорально три раза в день детям) в течение 20 дней

  • Паромомицин 8–11 мг/кг перорально три раза в день с едой в течение 7 дней

  • Дилоксанида фуроат трижды в день по 500 мг перорально взрослым (7 мг/кг перорально три раза в день детям) в течение 10 дней

Дилоксанида фуроат коммерчески недоступен в США.

Патогенность E. moshkovskii и E. bangladeshi неясна. Они были выявлены в кале, в основном у детей с и без диареи в бедных районах, где пища и вода загрязнены фекалиями. Молекулярные диагностические тесты для их идентификации доступны только в условиях исследований. Оптимальное лечение неизвестно, но они, вероятно, будут отвечать на препараты, используемые для E. histolytica.

Пациентам с бессимптомным выделением кисту E. histolytica следует лечить паромомицином, йодохинолом или дилоксанидом фуроатом (см. дозировку выше) для предотвращения развитие инвазивной болезни и распространение по другим местам тела и другие явления.

При инфицировании E. dispar или бессимптомном инфицировании E. moshkovskii и E. bangladeshi нет необходимости в лечении до тех пор, пока не появиться больше информации об их патогенности.

Профилактика

Загрязнение еды и воды человеческими фекалиями должно быть предотвращено – это проблема, связанная с высоким уровнем числа бессимптомных носителей. Сырых продуктов, включая салаты и овощи, потенциально загрязненной воды и льда в развивающихся странах следует избегать. Кипячение воды убивает цисты E. histolytica. Эффективность химической дезинфекции с йод- или хлорсодержащими составами зависит от температуры воды и количества органических остатков. Портативные фильтры обеспечивают различные степени защиты.

Продолжается работа по созданию вакцины, но пока ни одной еще нет.

Основные положения

  • Инфицирование E. histolytica часто протекает бессимптомно, но может вызывать кишечные симптомы, дизентерию или абсцессы печени.

  • Диагностику амебной кишечной инфекции проводят с помощью тестов на фекальные антигены, молекулярных тестов на ДНК или при помощи микроскопии.

  • Диагностика амебного абсцесса печени с помощью ультрасонографии, КТ или МРТ, или с помощью серологических тестов, которые наиболее полезны, когда предшествующее инфицирование считается маловероятным (например, у путешественников в эндемичные районы), или при терапевтических исследованиях на наличие амебицидов.

  • Лечение метронидазолом или тинидазолом приводит к элиминации амебных трофозоитов , а последующая терапия йодохинолом или паромомицином уничтожает цисты в кишечнике.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ