Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Проказа

(Хансена болезнь; болезнь Хансена)

Авторы:

Dylan Tierney

, MD, MPH , Harvard Medical School;


Edward A. Nardell

, MD, Harvard Medical School

Последнее изменение содержания апр 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Лепра – хроническая инфекция, обычно вызываемая кислотоустойчивой бациллой Mycobacterium leprae, которая обладает уникальным тропизмом к периферическим нервам, коже и слизистым оболочкам верхних респираторных путей. Симптомов много и они включают анестезирующие полиморфные поражения кожи и периферическую невропатию. Диагноз является клиническим и подтверждается биопсией. Лечение, как правило, проводят дапсоном в сочетании с другими противомикобактериальными препаратами. После начала терапии пациенты быстро становятся неконтагиозными.

До 2008 года M. leprae был единственным известным возбудителем лепры, пока в Мексике не был выявлен второй вид, M. lepromatosis.

Несмотря на то, что лепра не является очень контагиозной, редко вызывает смерть и может эффективно лечиться антибиотиками, она продолжает оставаться серьезным социальным клеймом. Вероятно, остается определенное непонимание этиологии болезни, потому что лепра была неизлечима до появления эффективных антибиотиков в 1940 году. Люди с этим заболеванием выглядели изуродованными и часто имели значительные признаки инвалидности, вызывая страх и стремление избежать с ними контактов со стороны других людей. Из-за этой социальной стигматизации психологическое воздействие лепры часто является значительным.

Эпидемиология

Во всем мире сокращается число случаев заболевания лепрой. В течение 2016 года было зарегистрировано около 215 000 новых случаев (1). В 2015 году около 80% из этих случаев возникли в Индии, Бразилии и Индонезии.

В 2015 году 178 новых случаев были зарегистрированы в США, 72% из них были зафиксированы в 7 штатах: Арканзас, Калифорния, Флорида, Гавайи, Луизиана, Нью-Йорк и Техас(2). Большинство случаев лепры в США касаются людей, которые эмигрировали из развивающихся стран.

Лепра может развиться в любом возрасте, но проявляется чаще всего у людей в возрасте 5–15 лет или > 30 лет.

Ссылки на эпидемиологию

Патофизиология

Люди – это главный естественный резервуар M. leprae. Армадил (броненосец) – единственный подтвержденный источник, кроме людей, хотя могут быть и другие животные и источники окружающей среды.

Считается, что лепра распространяется от человека к человеку воздушно-капельным путем. Случайный контакт (например, просто касание кого-то с данной болезнью) или краткосрочный контакт, как правило, не опасен. Приблизительно половина людей, больных проказой, заразились непосредственно через близкий, длительный контакт с зараженным человеком. Даже после контакта с бактериями большинство людей не заболевают проказой; работники системы здравоохранения, работающие много лет с больными, у которых есть проказа, не заболевают. У большинства (95%) иммунокомпетентных людей, которые заражены M. leprae, из-за эффективного иммунитета проказа не развиваются. У людей, которые все-таки заболевают проказой, вероятно, есть определенная неблагоприятная генетическая склонность.

Бациллы M. leprae растут медленно (количество удваивается через 2 недели). Инкубационный период колеблется от 6 месяцев до 10 лет. При прогрессировании инфекции происходит ее гематогенное распространение.

Классификация

Лепра может быть классифицирована по типу и числу пораженных областей кожи:

  • Олигобациллярность: 5 поражений кожи без выявления бактерий на образцах, взятых из этих областей

  • Мультибациллярность: 6 поражений кожи, бактерии выявляются на образцах поражений кожи

Лепра может также быть классифицирована по клеточному ответу и клиническим результатам:

  • Туберкулоидная

  • Лепроматозная

  • Пограничный

У людей с туберкулоидной лепрой, как правило, отмечается сильный опосредованный клеткой ответ, который ограничивает болезнь несколькими поражениями кожи (олигобациллярность), и болезнь является более умеренной, менее распространенной и менее заразной. Пациенты лепроматозной или пограничной лепрой обычно имеют слабый клеточный иммунитет к M. leprae, и у них развивается более тяжелая системная инфекция с широко распространенным бактериальным проникновением в кожу, нервы и другие органы (например, нос, яички, почки). У таких людей больше (мультибациллярность) поражений кожи, и болезнь является более заразной.

В обеих классификациях тип проказы определяет:

  • Долгосрочный прогноз

  • Вероятные осложнения

  • Продолжительность антибиотикотерапии

Клинические проявления

Симптомы лепры обычно не проявляются до >1 года после заражения (в среднем 5–7 лет). Как только симптомы начинают проявляться, они медленно прогрессируют.

Лепра поражает главным образом кожу и периферические нервы. Поражение нерва вызывает нечувствительность и слабость в тех областях, которые контролируются пораженными нервами.

  • Туберкулоидная лепра:поражения кожи состоят из одного или нескольких неэстетичных пятен с яркой пигментацией по центру и с острыми приподнятыми границами. Сыпь, как и при всех формах лепры, не вызывает зуда. Участки, пораженные этой сыпью, являются нечувствительными из-за поражения основных периферических нервов, которые могут быть осязаемо увеличенными.

  • Лепроматозная лепра: большая часть кожи и многие области тела, включая почки, нос и яички, могут быть поражены. У пациентов на коже расположены пятна, папулы, узелки или бляшки, которые часто бывают симметричными. Периферическая невропатия более тяжелая, чем при туберкулоидной лепре, с большим количеством областей без чувствительности; определенные группы мышц могут быть слабыми. Пациенты могут заболеть гинекомастией или потерять ресницы и брови.

  • Пограничная лепра: имеются особенности и туберкулоидной, и лепроматозной лепры. Без лечения пограничная лепра может стать менее тяжелой и больше похожей на туберкулоидную форму или может ухудшиться и стать похожей на лепроматозную форму.

Осложнения

Самые тяжелые осложнения являются следствием периферической невропатии, которая вызывает ухудшение осязания и неспособность чувствовать боль и температуру. Пациенты могут, не осознавая этого, обжечься, порезаться или причинить себе вред. Повторное повреждение может привести к потере пальцев. Слабость мышц может привести к уродствам (например, захват 4-ми и 5-ми пальцами, что вызвано поражением локтевого нерва, отвислая стопа ноги, что вызвано поражением малоберцового нерва).

Папулы и узелки могут особенно уродливо выглядеть на лице.

Другие области тела, которые могут быть поражены:

  • Ноги: язвы подошв ног с вторичной инфекцией – причина сильных болей при ходьбе.

  • Нос: повреждение слизистой оболочки носа может привести к хронической заложенности носа и кровотечениям из носа и, если не лечить, к эрозии и провалу носовой перегородки.

  • Глаза: воспаление радужной оболочки может привести к глаукоме, а нечувствительность роговицы может привести к шрамам и слепоте.

  • Половая функция: у мужчин с лепроматозной лепрой могут быть проблемы с эрекцией и бесплодие. Инфекция может уменьшить выработку тестостерона и выработку спермы яичками.

  • Почки:амилоидоз и последующая почечная недостаточность иногда встречаются при лепроматозной проказе.

Реакции иммунной системы при проказе

В процессе развития нелечённой или даже лечённой лепры иммунная система может вырабатывать воспалительные реакции. Существует 2 типа.

Реакции типа 1 связаны с непосредственным усилением клеточного иммунитета. Эти реакции могут вызвать лихорадку и воспаление существующих ранее поражений кожи и периферических нервов, что приводит к отеку кожи, эритеме и болезненности и ухудшает функцию нерва. Эти реакции, особенно если нет лечения на раннем этапе, значительно способствуют поражению нервов. Поскольку иммунная реакция усилена, эти реакции называют обратными реакциями, несмотря на очевидное клиническое ухудшение.

Реакции типа 2 (эритема nodosum leprosum) являются системными воспалительными реакциями, которые напоминают васкулит или панникулит и, вероятно, включают отложение циркулирующих иммунных комплексов или увеличенную функцию клеток T-хелперов. Они стали менее распространенными, т.к. клофазимин был добавлен к схеме приема препарата. У пациентов могут появиться эритематозные и болезненные папулы или узелки, которые переходят в пустулы и язвочки и вызывают лихорадку, неврит, лимфаденит, орхит, артрит (особенно в больших суставах, обычно коленных) и гломерулонефрит. Гемолиз или подавление костного мозга может вызвать анемию, а воспаление печени может вызвать легкие отклонения в анализах функции печени.

Диагностика

  • Микроскопическое исследование образцов биопсии кожи

В США диагноз проказы часто несвоевременный из-за того, что врачи незнакомы с клиническими проявлениями.

Диагноз проказы устанавливается на основании наличия поражений кожи и периферической невропатии и подтверждается микроскопированием биоптата. Mycobacterium leprae и M. lepromatosis не растут на искусственной культуральной среде. Материалы биопсии должны быть взяты из переднего края туберкулоидных поражений или, в случае лепроматозной лепры, из узелков или бляшек.

Антитела сывороточного IgM к M. leprae являются специфическим показателем, но с низкой чувствительностью (есть только у двух третьих пациентов с туберкулоидной лепрой). Диагностическая ценность ограничена в эндемичных областях вследствие того, что такие антитела могут быть и при бессимптомной инфекции.

Лечение

  • Долгосрочные, со множеством лекарств схемы, включающие дапсон, рифампин и иногда клофазимин

  • Иногда поддерживающие антибиотики в течение всей жизни

Антибиотики могут остановить развитие лепры, но не приводят к полному восстановлению пораженных нервов или уродств. Таким образом, раннее выявление и лечение жизненно важны.

Из-за резистентности к антибиотикам используются схемы с применением многих препаратов. Выбранные препараты зависят от типа проказы; мультибациллярная проказа требует более интенсивных режимов и более длительной продолжительности, чем олигобациллярная.

Консультацию по диагностике и лечению данного заболевания можно получить в Национальной программе по лепре в Батон-Руже (National Hansen’s Disease Program in Baton Rouge), Луизиана (1-800-642-2477) или Управлении здравоохранения и медицинского обслуживания США (US Health Resources and Services Administration) при HRSA. Стандартные схемы, рекомендуемые ВОЗ, несколько отличаются от используемых в США.

Мультибациллярность

Стандартные схемы, рекомендуемые по ВОЗ, включают дапсон, рифампин и клофазимин. ВОЗ предоставляет эти лекарства бесплатно всем больным лепрой во всем мире. Пациенты принимают рифампин 600 мг перорально и клофазимин 300 мг перорально 1 раз в месяц под наблюдением врача, и дапсон 100 мг перорально плюс клофазимин 50 мг перорально 1 раз/день без наблюдения. Эта схема лечения продолжается в течение 12 мес.

В США предлагается схема лечения, включающая рифампин 600 мг перорально 1 раз/день, дапсон 100 мг перорально 1 раз/день и клофазимин 50 мг перорально 1 раз/день в течение 24 мес.

Олигобациллярность

Стандартная схема, рекомендуемая ВОЗ, включает рифампин 600 мг перорально раз в месяц с наблюдением и дапсон 100 мг перорально 1 раз/день без наблюдения в течение 6 мес. Людям, у которых имеется только одиночное поражение кожи, дают перорально одноразовую дозу рифампина 600 мг, офлоксацина 400 мг и миноциклина 100 мг.

В США предлагается схема лечения, включающая рифампин 600 мг перорально 1 раз/день и дапсон 100 мг перорально 1 раз/день в течение 12 мес.

Препараты при лепре

Дапсон относительно недорог и в общем безопасен для использования. Нежелательные реакции включают гемолиз и анемию (которые являются обычно легкими) и аллергический дерматоз (который может быть тяжелым); редко проявляется синдром дапсона (эксфолиативный дерматит, высокая температура, соотношение белых клеток крови как при мононуклеозе).

Рифампицин является в первую очередь бактерицидным для M. leprae и даже более эффективным, чем дапсон. Однако, если давать его в рекомендуемой в США дозировке 600 мг перорально 1 раз/день, это слишком дорогостоящее лечение для многих развивающихся стран, но ВООЗ обеспечивает его бесплатно. Отрицательные воздействия включают гепатотоксичность, подобные гриппу синдромы и изредка тромбоцитопению и почечную недостаточность.

Клофазимин абсолютно безопасен. Основной нежелательной реакцией является обратимая пигментация кожи, но устранение изменения цвета может занять несколько месяцев. Клофазимин может быть получен только в США от Управление здравоохранения и медицинского обслуживания в качестве исследуемого нового препарата. Запросить дополнительную информацию или статус исследователя, чтобы иметь возможность использовать клофазимин, клиницисты могут обратиться в Национальную программу по болезни Хамсона (проказе) (National Hansen's Disease (Leprosy) Program)по телефону 1-800-642-2477 .

Реакции иммунной системы при проказе

Пациентам с реакциями 1-го типа (кроме незначительного воспаления кожи) изначально дают преднизон 40–60 мг перорально 1 раз/день, что сопровождается более низкими дозами (часто до 10–15 мг 1 раз/день) в течение нескольких месяцев. Незначительное воспаление кожи не требует лечения.

Первый и второй эпизоды эритемы nodosum leprosum, если они легкие, можно лечить аспирином или, при более выраженной форме, преднизоном 40–60 мг перорально 1 раз/день в течение недели плюс антибактериальные препараты. Для случаев рецидива – талидомид 100–300 мг перорально 1 раз/день – является предпочитаемым препаратом (в США доступен через Национальную программу по лепре). Однако из-за его тератогенности талидомид нельзя давать женщинам, которые могут забеременеть. Отрицательные воздействия – умеренный запор, умеренная лейкопения и седативный эффект.

Профилактика

Поскольку лепра не является очень контагиозной, то риск ее распространения низок. Только невылеченная лепроматозная форма является контагиозной, но даже и тогда инфекция не распространяется легко. Тем не менее, при развитии симптомов и признаков лепры должны контролироваться бытовые контакты (особенно с детьми) больных лепрой. Как только лечение началось, больной лепрой не может быть источником распространения болезни.

Лучшей профилактикой является

  • Избегание контактов с жидкостями человеческого организма и сыпью зараженных людей

Вакцина БЦЖ, используемая для профилактики туберкулеза, обеспечивает определенную защиту против лепры, но с этой целью используется редко. Химиопрофилактика не играет никакой роли.

Основные положения

  • Лепра является хроническим инфекционным заболеванием и, как правило, вызывается кислото-устойчивыми бациллами Mycobacterium leprae.

  • Лепра не является очень контагиозной у пациентов, не проходивших лечение, и совсем не контагиозна после начала лечения.

  • Лепра поражает главным образом кожу и периферические нервы.

  • Наиболее тяжелые осложнения связаны с потерей чувств осязания, боли и температуры; мышечная слабость, которая может привести к деформации; и уродующие поражения кожи и слизистой оболочки носа.

  • Могут возникнуть воспалительные реакции, называемые лепрозными реакциями и требующими лечения кортикостероидами.

  • Диагностика основывается на результатах биопсии; М. leprae или M. lepromatosis не растут на питательных средах.

  • Лечение зависит от формы лепры, но включает в себя схемы комбинированного лекарственного лечения, обычно использующие дапсон, рифампин и клофазимин для полибактерий и дапсон и рифампицин для олигобацилл.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ