Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Внелегочный туберкулез (ТБ)

Авторы:

Dylan Tierney

, MD, MPH , Harvard Medical School;


Edward A. Nardell

, MD, Harvard Medical School

Последнее изменение содержания апр 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Внелегочный туберкулез обычно является следствием гематогенного распространения возбудителя. Иногда инфекция передается непосредственно от смежного органа. Симптоматика меняется в зависимости от места локализации процесса, но обычно включает лихорадку, недомогание и потерю веса. Диагностика чаще всего проводится по результатам анализа мокроты и бактериальных посевов, и, все чаще, благодаря применению диагностических молекулярных экспресс-тестов. Лечение проводят антибактериальными лекарственными средствами в течение, по крайней мере, 6 мес.

Милиарный туберкулез

Также известен как генерализованный гематогенный туберкулез; милиарный туберкулез развивается тогда, когда туберкулезный очаг разрушает кровеносные сосуды, распространяя миллионы туберкулезных палочек в кровоток и по всему телу. Неконтролируемая массивная диссеминация может возникнуть во время первичной инфекции или реактивации латентного очага. Легкие и костный мозг поражаются чаще всего, но может быть поражен любой орган.

Милиарный туберкулез наиболее распространен среди

  • Детей < 4 лет

  • Иммунокомпрометированные люди

  • Пожилых людей

Симптомы включают лихорадку, озноб, слабость, недомогание и часто прогрессирующую одышку. Периодическое поступление в кровоток туберкулезных палочек может привести к длительной лихорадке неясного происхождения (ЛНП). Поражение костного мозга вызывает анемию, тромбоцитопению или лейкозоподобную реакцию.

Туберкулез мочеполовой системы

Инфекция почек может проявиться как пиелонефрит (например, лихорадка, боль в пояснице, пиурия) без обычных болезнетворных микроорганизмов в моче по обычной культуре (стерильная пиурия). Инфекция обычно поражает мочевой пузырь, а у мужчин – простату, семенные канальцы или придатки яичка, вызывая увеличение скротальной массы. Инфекция может распространиться в околопочечное пространство вниз к поясничной мышце, иногда вызывая абсцесс на передней части бедра.

Сальпингоофорит может проявиться после менархе (время наступления первой менструации), когда фаллопиевы трубы богаты сосудами. Симптомы включают хроническую боль в тазовой области и бесплодие, внематочную беременность из-за рубцов на трубах.

ТБ менингит

Менингит часто возникает при отсутствии инфекции в легких из других внелёгочных очагов. В США это осложнение наиболее распространено среди пожилых и людей с ослабленным иммунитетом; но в областях, где туберкулёз распространен среди детей, туберкулёзный менингит обычно встречается в период с рождения до 5 летнего возраста. В любом возрасте менингит – самая тяжелая форма туберкулеза и имеет высокую заболеваемость и смертность. Это – одна из форм туберкулеза, которая, как полагают, предотвращается в детстве прививкой БЦЖ.

Симптомы – небольшая лихорадка, постоянная головная боль, тошнота и сонливость, которая может прогрессировать до оцепенения и комы. Симптомы Кернига и Брудзинского могут быть положительными. Этапами являются:

  • 1: Ясность сознания с патологически измененной ЦСЖ

  • 2: Сонливость или ступорозное состояние с очаговыми неврологическими проявлениями

  • 3: Кома

Приступ может явиться следствием тромбоза синусов головного мозга. Очаговая неврологическая симптоматика предполагает наличие туберкуломы.

ТБ перитонит

Перитониальная инфекция возникает при распространении процесса от лимфоузлов брюшной полости или от сальпингоофорита. Перитонит особенно часто встречается среди алкоголиков с циррозом печени.

Признаки могут быть легкими, с утомляемостью, болью в животе и болезненностью или достаточно тяжелыми, похожими на острую боль в животе.

Туберкулезный перикардит

Перикардиальная инфекция может развиться от очагов в лимфоузлах средостения или от плеврального туберкулеза. В некоторых частях мира с высоким уровнем заболеваемости, туберкулезный перикардит – частая причина остановки сердца.

У пациентов обычно отмечается шум трения перикарда, плевритная и позиционная боль в груди и лихорадка. Может наступить перикардиальная тампонада, вызывая одышку, кровенаполнение вен, парадоксальный пульс, приглушенные звуки сердца и, возможно, гипотонию.

ТБ лимфаденит

Туберкулезный лимфаденит (золотуха), как правило, вовлекает лимфатические узлы задней части шеи и надключичных цепочек. Считается, что инфицирование этих участков возникает из-за непрерывного распространения возбудителя по внутригрудным лимфатическим сосудам или от инфекции в миндалинах и аденоидах. Проявлением первичной легочной болезни является увеличение лимфатических узлов средостения.

Цервикальный туберкулезный лимфаденит характеризуется прогрессирующим отеком пораженных узлов. В запущенных случаях узлы могут стать воспаленными и чувствительными, покрывающая их кожа может травмироваться в результате выделения содержимого свища.

Кожный туберкулез

Колликвативный туберкулез (скрофулодерма) является результатом прямого распространения инфекции из основного очага туберкулеза (например, из региональных лимфоузлов, костей или суставов) к вышележащей коже с образованием язв и свищевых ходов.

Волчанка обыкновенная является результатом гематогенного или лимфогенного распространения инфекции на кожу из внекожного очага у сенсибилизированного пациента.

Бородавчатый туберкулез кожи (трупная бородавка) возникает после экзогенного прямого внедрения микобактерий в кожу ранее сенсибилизированного пациента, обладающего умеренным и высоким иммунитетом против бацилл.

Изредка у пациентов с кавернозным легочным туберкулезом данное заболевание развивается на поврежденном участке кожи.

Изображения кожного туберкулеза

Туберкулез костей и суставов

Обычно поражаются суставы, опорно-двигательный аппарат, кости запястья, руки, предплечья и плеча могут также быть затронуты, особенно после травмы.

Болезнь Потта – это спинальная инфекция, которая начинается в теле позвонка и часто распространяется к смежным позвонкам, вызывая сужение дискового пространства между ними. Если не лечить, позвонки могут разрушаться с вовлечением в процесс спинного мозга. Симптомы включают нарастающую или постоянную боль в пораженных костях, а также хронический или подострый артрит (обычно моно). При болезни Потта сдавливание спинного мозга приводит к неврологическим патологиям, включая параплегию; парапозвоночная отечность может быть проявлением туберкулезного абсцесса.

Желудочно-кишечный туберкулез

Поскольку вся слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта устойчива к внедрению микобактерий туберкулеза, то инфекция требует длительного заражения и крупной инокуляции. Это крайне нехарактерно для развитых стран, где бычий туберкулез редок.

Язвы полости рта и ротоглотки могут развиться при питании молочными продуктами, контаминированными M. bovis; в тонком кишечнике могут возникать первичные поражения. Поражение кишечника возбудителем сопровождается гиперплазией и воспалительным синдромом. Состояние может напоминать аппендицит. Возможны изъязвления и свищи.

ТБ печени

Инфекция печени выявляется у пациентов с прогрессирующей стадией легочного туберкулеза, гематогенно диссиминированном и милиарном туберкулезе. Однако печень обычно восстанавливается без осложнений в процессе лечения основной инфекции. Туберкулез печени иногда распространяется к желчному пузырю, что приводит к обтурационной желтухе.

Другие виды

Туберкулез может инфицировать стенку кровеносного сосуда и даже прорвать аорту. Прежде было распространено поражение надпочечников, ведущее к болезни Аддисона, но в настоящее время оно относится к редким явлениям. Туберкулезные палочки могут распространиться к влагалищам сухожилий (туберкулезный тендовагинит) прямым контактом от смежных поражений в кости или гематогенно от любого пораженного органа.

Диагностика

  • Окраска кислотостойких микроорганизмов, микроскопический анализ и бактериологический анализ микобактерий из образцов жидкости и ткани, и, при необходимости, анализ на основе свойств нуклеиновых кислот

  • Рентгенография грудной клетки

  • Туберкулиновая проба или анализ, основанный на высвобождении гамма-интерферона (IGRA)

Проведение анализов такое же, как и при легочном туберкулезе ({blank} Туберкулез (ТБ) : Диагностика), включая рентгенографию грудной клетки, кожную туберкулиновую пробу или IGRA, микроскопию (с соответствующим окрашиванием) и бактериологический анализ на наличие микобактерий в образцах пораженных тканей и жидкостей тела (ЦСЖ, моча, плевральная, перикардиальная или суставная жидкость). Анализ на основе нуклеиновых кислот может быть сделан в свежих жидкостях или образцах биопсии и фиксированной ткани (например, если во время хирургической процедуры не было подозрений на туберкулез и бактериологический анализ не был сделан). Результаты гемокультуры бывают положительными приблизительно у 50% пациентов с диссеминированным туберкулезом; такие пациенты часто имеют ослабленный иммунитет, нередко вследствие ВИЧ-инфекции. Однако результаты бакпосева и микроскопирования мазков могут часто быть отрицательными, поскольку количество микроорганизмов бывает незначительным. В этом случае информативными могут быть методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК).

Как правило, лимфоцитоз присутствует в жидких средах организма. Очень информативным показателем состояния ЦСЖ является уровень глюкозы < 50% в сыворотке и повышенный уровень белка.

Если все анализы отрицательны, а милиарный туберкулез исключить нельзя, то делают биопсии костного мозга и печени. При подозрении на туберкулез в связи с имеющимися другими характерными признаками (например, гранулема, регистрируемая при биопсии, положительная кожная туберкулиновая проба и IGRA плюс необъяснимый лимфоцитоз в плевральной жидкости или ЦСЖ), лечение обычно начинают и продолжают, несмотря на невозможность выявить возбудители туберкулеза.

Рентгенография грудной клетки и другие методы визуализации, кожная туберкулиновая проба и IGRA также могут предоставить полезную диагностическую информацию. Рентгенография грудной клетки может указывать на признаки первичного или активного туберкулеза; при милиарном туберкулезе это видно по тысячам 2–3-миллиметровых интерстициальных узелков, равномерно распределенных по обоим легким.

Другие томографические обследования выполняются на основании полученных клинических результатов. Поражение брюшной полости или поражение мочеполовой системы обычно требует КТ или ультрасонографии; поражения часто видимы. Поражения кости и прилегающей области требуют проведения КТ или МРТ; МРТ предпочтительна при спинальном заболевании.

Туберкулиновая кожная проба и анализ высвобождения γ-интерферона могут первоначально быть отрицательными, но повторный анализ через несколько недель, как правило, становится положителен. Если это не так, диагноз туберкулеза следует подвергнуть сомнению или искать причины анэргии.

Лечение

  • Антибиотики

  • Для борьбы с перикардитом и менингитом – иногда кортикостероиды

  • Иногда хирургическое вмешательство

Медикаментозное лечение – самая важная часть терапии и должно проводиться согласно стандартным схемам (режимам) и принципам ({blank} Туберкулез (ТБ) : Лекарственные препараты первого ряда). 6–9 месяцев терапии, вероятно, достаточны для большинства локальных поражений, кроме мягких мозговых оболочек, которые требуют лечения в течение 9–12 месяцев.

Кортикостероиды могут помочь при перикардите и менингите (по дозировке, {blank} Другие варианты лечения).

Лекарственная устойчивость является одной из основных проблем. Она возрастает при недобросовестном соблюдении режима лечения, использовании слишком малой дозировки лекарственных средств и недостаточного исследования восприимчивости.

Операция необходима в следующих случаях:

  • Чтобы дренировать эмпиему, устранить тампонаду сердца или абсцесс ЦНС

  • Чтобы закрыть бронхоплевральные фистулы

  • Чтобы провести резекцию пораженного кишечника

  • Чтобы блокировать поражение спинного мозга

Хирургическое вмешательство при болезни Потта необходимо, чтобы провести коррекцию деформации позвоночника или уменьшить сдавливание спинного мозга, если есть неврологическая патология и боль сохраняется; фиксация позвоночного столба костным трансплантатом требуется только в самых запущенных случаях. Хирургическое вмешательство обычно не является необходимостью при туберкулезном лимфадените, за исключением диагностических целей.

Основные положения

  • Возбудители туберкулеза могут распространяться из легких через кровь на многие участки тела.

  • Симптоматика меняется в зависимости от пораженного органа, но обычно включает повышение температуры, недомогание и снижение массы тела.

  • Диагностика основана на идентификации бацилл в инфицированной ткани или жидкости при микроскопировании и бактериологическом анализе и/или исследовании амплификации нуклеиновых кислот.

  • Проводят лечение с применением нескольких лекарственных средств в течение нескольких месяцев, а иногда и с применением хирургического вмешательства.

  • Устойчивость к лекарственным средствам является серьезной проблемой и усиливается при плохом соблюдении режима приема лекарств, использовании недостаточной дозировки лекарственных средств, а также при недостаточном исследовании чувствительности.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Проверьте свои знания

Генитальные бородавки
Какой из перечисленных ниже типов вируса папилломы человека (ВПЧ) является причиной примерно 70 % всех случаев рака шейки матки?
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ