Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Гистоплазмоз

Авторы:

Paschalis Vergidis

, MD, MSc, Mayo Clinic College of Medicine & Science

Проверено/пересмотрено сен 2023
Вид
Ресурсы по теме

Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum; оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной первичной инфекцией. Симптомы – как и при пневмонии или неспецифическом хроническом заболевании. Диагноз устанавливается путем идентификации грибка в мокроте или ткани или при помощи обнаружения специфического антигена в сыворотке и моче. Лечение, если оно необходимо, проводится амфотерицином B или азолами.

Гистоплазмоз встречается во всем мире, включая части Центральной и Южной Америки, Африки, Азии и Австралии.

В США эндемичными районами для гистоплазмоза являются:

  • Долины реки Огайо – Миссиссипи, простирающиеся в части северного Мэриленда, южной Пенсильвании, центральной части Нью-Йорка и Техаса

Но вспышки заболевания, ассоциированные с пещерными летучими мышами, происходили во всем мире, и в США было сообщено во Флориде, Техасе и Пуэрто-Рико.

H. capsulatum -диморфный грибок, который растет как плесневой грибок в природе или при культивировании при комнатной температуре, но способен преобразовываться в маленькую (1–5 микрометров в диаметре) дрожжевую клетку при 37° C и во время внедрения в клетки хозяина. Инфекция следует за проникновением в органы дыхания конидий (споры, продуцируемые грибницей) из почвы или пыли, зараженных выделениями птицы или летучей мыши. Риск заражения является наибольшим, когда при удалении деревьев или снесении зданий споры попадают в воздух (например, на строительных площадках, находящихся в местах обитания птиц или летучих мышей) или при исследовании пещер.

Факторы риска тяжелого гистоплазмоза включают следующие условия:

  • Тяжелая, продолжительная экспозиция

  • Возраст ≥ 55 лет

  • Младенческий возраст

  • Ослабленный T-клеточный иммунитет (например, у пациентов с ВИЧ/СПИД, после трансплантации органов, или у больных, которые принимают иммунодепрессанты, такие как кортикостероиды или ингибиторы фактора некроза опухолей)

В начале инфекционный процесс развивается в легких и обычно там и остается, но может распространяться с кровью к другим органам, если это не контролируется нормальными клеточно-опосредованными защитными реакциями хозяина. Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз – одна из оппортунистических инфекций, характерных для СПИДа Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических... Прочитайте дополнительные сведения Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) .

Симптомы и признаки гистоплазмоза

Большинство инфекций, вызванных гистоплазмозом, протекают бессимптомно или слабо симптоматически, и пациенты могут не обращаться за медицинской помощью.

Гистоплазмоз имеет 3 основные формы.

Острый первичный гистоплазмоз – синдром с лихорадкой, кашлем, миалгиями, болью в груди и недомоганием разной степени выраженности. Иногда развивается острая пневмония (очевидная при физикальном обследовании и рентгенографии грудной клетки).

Хронический полостной гистоплазмоз характеризуется легочными поражениями, которые являются часто апикальными и напоминают милиарный туберкулез. Проявления – ухудшающийся кашель и одышка, прогрессирующая в конечном счете до тяжелой дыхательной дисфункции. Распространения на другие органы и ткани обычно не происходит.

Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз характеризуется генерализованным поражением ретикулоэндотелиальной системы, с гепатоспленомегалией, увеличением лимфатических узлов, поражением костного мозга и иногда изъязвлениями в ротовой полости или в желудочно-кишечном тракте. Течение обычно подострое или хроническое с неопределенными, часто едва различимыми признаками (например, лихорадка, усталость, потеря веса, слабость, недомогание); состояние ВИЧ-положительных пациентов может необъяснимо ухудшаться. Возможно поражение центральной нервной системы (менингит или очаговые поражения головного мозга). Инфицирование надпочечников происходит редко, но может привести к болезни Аддисона. Тяжелая пневмония встречается редко, но у больных СПИДом может развиться тяжелая острая пневмония с гипоксией, а также артериальная гипотензия, изменения психического статуса, коагулопатия или рабдомиолиз.

Фиброзный медиастинит, хроническая, но редкая форма, в конечном счете вызывает сосудистую недостаточность. Считается, что фиброзирующий медиастинит обусловлен чрезмерной иммунной реакцией на постоянное присутствие нежизнеспособного грибкового антигена, приводящей к рубцеванию и обструкции сосудов средостения или дыхательных путей.

Пациенты с гистоплазмозом могут потерять зрение, однако возбудители не обнаруживаются в пораженных отделах глаз, противогрибковая химиотерапия неэффективна, а связь с инфекцией H. capsulatum не является четкой.

Диагностика гистоплазмоза

  • Гистопатологические и культуральные исследования

  • Серологическое тестирование

  • Анализ на наличие антигена

Индекс подозрения на гистоплазмоз должен быть очень высоким, потому что симптомы болезни неспецифичны.

Нужно сделать рентгенографию грудной клетки, которая выявит следующие признаки:

  • При острой инфекции: нормальный или диффузный узловой или милиарный процесс

  • При хроническом легочном гистоплазмозе: полостные поражения у большинства пациентов

  • При прогрессирующей болезни: аденопатия у ворот легких с диффузными узловыми инфильтратами приблизительно у 50% пациентов

Бронхоальвеолярный лаваж или биопсия могут быть необходимы для получения гистологических образцов; также проводят серологический анализ и посев мочи, крови и мокроты. Лаборатория должна быть уведомлена о предполагаемом диагнозе, потому что культивирование Histoplasma может представлять серьезную биологическую опасность для персонала лаборатории.

Микроскопическое исследование образцов тканей может предоставить веские основания предполагать данный диагноз, особенно у пациентов со СПИДом и генерализированной инфекцией; у таких пациентов внутриклеточные дрожжи могут быть замечены при окрашивании периферической крови по Райту или Гимзе или в образцах лейкоцитарной пленки. Грибковая культура подтверждает диагноз гистоплазмоза. Лизис-центрифугирование или культура лейкоцитарной пленки улучшают выделение возбудителя из проб крови. ДНК-зонды могут быстро идентифицировать грибок, если рост происходит в лаборатории.

Тест на выявление антигена Г. капсулатом (H. capsulatum) является чувствительным и специфичным, особенно когда одновременно проверяются образцы сыворотки и мочи; Антиген Гистоплазма (Histoplasma) присутствует в сыворотке крови у 80% пациентов с диссеминированным гистоплазмозом и присутствует в моче> 90% этих пациентов. Однако отмечается перекрестная реактивность с другими грибками (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis и Penicillium marneffei).

Лечение гистоплазмоза

  • При острой, самоизлечивающейся инфекции лечение не требуется

  • При инфекции легкой и умеренной степени тяжести применяют итраконазол

  • При тяжелой инфекции – амфотерицин В

Во время терапии следует контролировать концентрацию итраконазола и уровень антигена Histoplasma в моче или крови.

Флуконазол и вориконазол могут быть менее эффективными (1 Справочные материалы по лечению Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum; оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной первичной... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лечению ). Позаконазол и изавуконазоний являются активными против H. capsulatum и могут быть эффективным при лечении пациентов с гистоплазмозом. Дальнейшие данные и опыт требуются для определения того, какой препарат является лучшим в отдельной клинической ситуации.

Острый первичный гистоплазмоз

При остром первичном гистоплазмозе без спонтанного улучшения на протяжении 1 месяца следует применять противогрибковую терапию. Если инфекция не проходит, лечение проводится итраконазолом по 200 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней, затем 2 раза в день в течение 6–12 недель.

Флуконазол является менее эффективным, а другие азолы еще недостаточно хорошо изучены, однако они успешно применялись в лечении.

Тяжелая пневмония требует более активной терапии с применением амфотерицина B.

Хронический полостной гистоплазмоз

При хроническом кавернозном гистоплазмозе назначают итраконазол в дозе 200 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней, затем 2 раза в день в течение 12–24 месяцев.

Другие азолы или амфотерицин B используются, если пациенты тяжело больны, или не реагируют, или не переносят итраконазол.

Тяжелый диссеминированный гистоплазмоз

При тяжелом диссеминированном гистоплазмозе терапией выбора является липосомальный амфотерицин В в дозе 3 мг/кг внутривенно 1 раз в день (предпочтительно) или амфотерицин В в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутривенно 1 раз в день в течение 2 недель или до клинической стабилизации состояния пациента. Затем пациентов можно перевести на итраконазол в дозе 200 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней, затем 2 раза в день и продолжить на 12 месяца после того, как они перестанут температурить и не будут нуждаться во вспомогательной искусственной вентиляции лёгких или в поддержании уровня артериального давления.

Пациентам со СПИДом итраконазол назначают на неопределенный срок, чтобы предотвратить рецидив или до момента, когда количество клеток CD4 превысит 150 мкл.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al: Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 45(7):807-825, 2007. doi: 10.1086/521259

Прогноз при гистоплазмозе

Острая первичная форма гистоплазмоза почти всегда имеет самоограничивающееся течение, однако, очень редко, после массивного инфицирования может наступить смерть.

Хронический полостной гистоплазмоз может вызвать смерть из-за тяжелой респираторной недостаточности.

При непролеченном прогрессирующем диссеминированном гистоплазмозе смертность составляет >90%.

Основные положения

  • Гистоплазмоз является распространенной грибковой инфекцией, которая попадает в организм путем вдыхания спор.

  • Он является эндемическим для долин рек Огайо–Миссиссипи, простирающихся в районы северного Мэриленда, южной Пенсильвании, центральной части штатов Нью-Йорк и Техас.

  • Он может привести к острой первичной легочной инфекции, хронической кавернозной легочной инфекции или прогрессивной диссеминированной инфекции.

  • Диагноз устанавливают с помощью гистопатологии, культурального исследования и/или выявления антигена.

  • Острая первичная инфекция почти всегда купируется самостоятельно.

  • При инфекции легкой и умеренной степени тяжести используют итраконазол.

  • При тяжелой форме инфекции применяют липосомальный амфотерицин В, затем итраконазол.

  • При непролеченном прогрессирующем диссеминированном гистоплазмозе смертность составляет >90%.

Дополнительная информация

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ