Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Бластомикоз

(болезнь Гилкриста; североамериканский бластомикоз)

Авторы:

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Последнее изменение содержания июл 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Бластомикоз – болезнь легких, вызванная вдыханием спор диморфного гриба Blastomyces dermatitidis; иногда грибы распространяются гематогенно, вызывая поражение легких. Симптоматика обусловлена пневмонией или метастазами в различные органы, обычно в кожу. Диагноз ставится клинически, по данным рентгенографии грудной клетки или обоими методами и подтверждается лабораторной идентификацией грибов. Лечение осуществляется с помощью итраконазола, флуконазола или амфотерицина B.

В Северной Америке эндемичными для бластомикоза являются следующие районы:

  • Долины рек Огайо и Миссиссипи (простираются в средне-атлантические и юго-восточные штаты Америки)

  • Северная часть Среднего Запада

  • Северная часть штата Нью-Йорк

  • Южная Канада

Реже инфекция встречается на Ближнем Востоке и в Африке.

Иммунокомпетентные люди могут заболеть этой инфекцией. Хотя бластомикоз встречается чаще и может протекать в более тяжелой форме у пациентов с ослабленным иммунитетом; он – менее распространенная оппортунистическая инфекция, чем гистоплазмоз или кокцидиоидомикоз.

B. dermatitidis растет как плесень при комнатной температуре в почве, обогащенной выделениями животных и во влажном, разлагающемся, кислом органическом материале, часто около рек.

В легких споры, попавшие туда при дыхании, преобразуются в большие (15–20-микрометров) инвазивные дрожжевые грибы, которые формируют характерные зародыши с многочисленными основаниями.

Оказавшись в легких, инфекция может

  • Остаться локализованной в легких

  • Распространяться гематогенным путем

Гематогенное распространение может вызвать очаговую инфекцию во многих органах, включая кожу, простату, придатки, яички, почки, позвоночник, концы длинных костей, подкожные ткани, головной мозг, слизистую оболочку рта или носа, щитовидную железу, лимфоузлы и костный мозг.

Клинические проявления

Легочные нарушения

Легочный бластомикоз может быть бессимптомным или вызывать острое заболевание, проходящее без лечения, которое часто не распознается. Но может также начаться внезапно и перейти в хроническую прогрессирующую инфекцию. Симптомы включают продуктивный или частый сухой кашель, боль в груди, одышку, лихорадку, озноб и выраженную потливость.

Возможен прорыв в плевру. У некоторых пациентов инфекция быстро прогрессирует вплоть до развития острой дыхательной недостаточности.

Внелегочная форма

При внелегочном диссеминированном бластомикозе симптомы зависят от пораженного органа.

Поражения кожи, безусловно, наиболее распространенные места диссеминации; они могут быть одиночными или множественными и могут сочетаться с клинически выраженным поражением легких. Папулы или папуло-пустулы обычно появляются на подверженных воздействию поверхностях и медленно распространяются. Безболезненные нарывы, изменяющиеся от точки до 1 мм в диаметре, развиваются на прилегающих границах. Похожие на бородавки бугорки неправильной формы могут сформироваться на пораженной поверхности кожи. Иногда развиваются пузыри. По мере распространения поражения их центральные части заживают, формируя атрофические рубцы. При полном развитии отдельное поражение проявляется как приподнятый веррукозный участок, обычно 2 см шириной с резко скошенной, багрянисто-красной, нарывающей границей. Изъязвление может произойти, если присоединяется бактериальная суперинфекция.

Изображения внелегочного бластомикоза

При поражении костей вышележащие ткани иногда опухают, становятся горячими и болезненными.

Поражения гениталий вызывают болезненную эпидидимальную опухоль, сильный дискомфорт в промежности или болезненность простаты, которые обнаруживаются во время ректального осмотра.

Поражение центральной нервной системы может проявляться в виде абсцесса мозга, эпидурального абсцесса или менингита.

Диагностика

  • Культуральное исследование на грибки и мазок

  • Выявление антигена Blastomyces в моче

При подозрении на бластомикоз необходима рентгенография грудной клетки. Очаговые или диффузные инфильтраты могут проявиться иногда как неоднородная бронхопневмония, разворачивающаяся веером из хилуса. Эти явления нужно отличать от других причин пневмонии (например, другой микоз, туберкулез, опухоли).

Поражения кожи могут быть приняты за споротрихоз, туберкулез, отравление йодом или карциному базальной клетки. Поражение гениталий может напоминать туберкулез.

Проводят тест-культуру зараженного материала; если он положительный, то это абсолютное подтверждение диагноза. Лаборатория должна быть уведомлена о предполагаемом диагнозе, потому что культивирование Blastomyces может представлять серьезную биологическую опасность для персонала лаборатории. Особенность внешнего вида гриба, замеченного во время микроскопического исследования тканей или мокроты, часто также является диагностическим показателем.

Серологический анализ мало чувствителен, но полезен, если он положительный.

Полезным является выявление антигена в моче, однако существует высокая степень кросс-реактивности с Histoplasma.

Становятся доступными молекулярные диагностические тесты (например, полимеразная цепная реакция [ПЦР]).

Лечение

  • При заболевании легкой формы – умеренной тяжести – итраконазол

  • При тяжелой, угрожающей для жизни инфекции, – амфотерицин B

(См. также Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Management of Blastomycosis.)

Непролеченный бластомикоз обычно медленно прогрессирует и заканчивается летальным исходом.

Лечение бластомикоза зависит от тяжести инфекции.

При легкой и средней степени тяжести заболевания используется итраконазол в дозе 200 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней, затем по 200 мг перорально 1 раз в день или 2 раза в день в течение 6-12 месяцев. Флуконазол менее эффективен, но можно попробовать 400–800 мг перорально 1 раз/день для пациентов с легкой формой и непереносимостью итраконазола.

При тяжелой, угрожающей для жизни инфекции, внутривенное введение амфотерицина B обычно является эффективным. Рекомендации Общества инфекционных заболеваний Америки (Infectious Diseases Society of America’s guidelines) рекомендуют липидную композицию амфотерицина В в дозировке от 3 до 5 мг/кг один раз в день или дезоксихолата амфотерицина В от 0,7 до 1,0 мг/кг 1 р/день в течение 1-2 недель или до тех пор, пока не будет отмечено улучшение.

После улучшения состояния пациентов препарат меняют на итраконазол для перорального применения. Его доза составляет 200 мг 3 раза в день в течение 3 дней, затем 200 мг 2 раза в день на протяжении 12 месяцев.

Пациентам с бластомикозом центральной нервной системы, беременным женщинам и пациентам с ослабленным иммунитетом следует назначать амфотерицин В для парентерального применения (предпочтительно липосомальные формы амфотерицина В), используя ту же схему дозирования, что и при опасной для жизни инфекции.

Вориконазол, изавуконазол и позаконазол являются высокоэффективными в отношении B. dermatitidis, но клинические данные ограничены, и роль этих лекарств еще не до конца определена.

Основные положения

  • Вдыхание спор диморфного грибка Blastomyces может привести к заболеванию легких и, реже, распространению инфекции (особенно на коже).

  • В Северной Америке бластомикоз является эндемическим заболеванием в регионах вокруг Великих Озер и долины реки Огайо-Миссисипи (простираясь в средне-атлантических и юго-восточных штатах).

  • Диагностику проводят с помощью культурального исследования инфицированного материала; серологическое исследование является специфическим, но не очень чувствительным.

  • При заболевании легкой и умеренной тяжести – используют итраконазол.

  • При тяжелой степени болезни используют амфотерицин В.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ