Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Аспергиллез

Авторы:

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Последнее изменение содержания июл 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Аспергиллез – это оппортунистическая инфекция, вызываемая вдыханием спор плесневого грибка Aspergillus, commonly present in the environment, который распространен в окружающей среде; споры проростают и формируют гифы, которые попадают в кровеносные сосуды, при инвазивном заболевании вызывают геморрагический некроз и инфаркт. Симптоматика может напоминать астму, пневмонию, синусит или быстро прогрессирующее системное заболевание. Диагноз ставится прежде всего клинически, но может быть подтвержден томографией, гистопатологией с окрашиванием образцов и тест-культурой. Лечение – вориконазол, амфотерицин B (или его липидные лекарственные формы), каспофунгин или итраконазол. Аспергилломы могут потребовать хирургической резекции.

Патофизиология

Инвазивные инфекции обычно приобретаются при вдыхании спор или иногда прямым внедрением через поврежденную кожу.

К основным факторам риска аспергиллеза относятся:

  • Продолжительная нейтропения (обычно >7 дней)

  • Долгосрочная терапия кортикостероидами в больших дозах

  • Трансплантация органа (особенно пересадка костного мозга с реакцией "трансплантат против хозяина" [ТПХ])

  • Наследственные заболевания, связанные с функцией нейтрофила (например, хроническое гранулематозное заболевание)

Грибы рода Aspergillus склонны поражать открытые места, такие как полости в легких, что вызвано предыдущими заболеваниями легких (например, расширение бронхов, опухоль, туберкулез), пазухи или наружные слуховые проходы (отомикоз). Такие инфекции склонны быть локально инвазивными и вызывать деструкцию, хотя иногда происходит системное распространение, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом и нейтропенией или иммуносупрессией на фоне приема кортикостроидов. Тем не менее, аспергиллез является редким среди пациентов с ВИЧ-инфекцией.

A. fumigatus является наиболее распространенной причиной инвазивной легочной болезни; A. flavus чаще всего вызывает инвазивную внелегочную инфекцию, вероятно, потому что имеет тенденцию происходить у пациентов с более ослабленным иммунитетом, чем у пациентов, зараженных A. fumigatus.

В результате очаговой инфекции, что обычно развивается в легких, иногда формируется аспергиллома, присутствует характерный рост запутанных масс гифов, с эксудатом фибрина и небольшим количеством клеток воспаления, как правило, заключенный в капсулу из волокнистой ткани. Иногда есть локальная инвазия в ткань на периферии полости, но обычно грибы только проживают в пределах полости без заметного локального внедрения.

Иногда встречается хроническая форма инвазивного аспергиллеза, особенно у пациентов, которые длительное время принимают кортикостероиды, и пациентов с хроническим гранулематозным заболеванием, которое характеризуется наследственным дефектом фагоцитов.

Вид Aspergillus может также вызвать эндофтальмит после травмы или операции на глазах, или путем гематогенной диссиминации, и может инфицировать внутрисосудистые и внутрисердечные протезы.

Первичный поверхностный аспергиллез нехарактерен, но может развиться при ожогах; под герметичной повязкой; после травмы роговицы (кератит); или в носовых пазухах, ротовой полости, носу или наружном слуховом проходе.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез – это реакция гиперчувствительности на A. fumigatus, которая приводит к воспалению легких, не связанному с грибковой инвазией тканей.

Клинические проявления

Острый инвазивный легочный аспергиллез обычно вызывает кашель, часто с кровохарканьем, плевритической болью в грудной клетке и одышкой. Без лечения инвазивный легочной аспергиллез может привести к быстро прогрессирующей и в конечном счете смертельной дыхательной недостаточности.

Хронический легочной аспергиллез может проявляться умеренными, вялотекущими симптомами, несмотря на выраженное заболевание.

Внелегочный инвазивный аспергиллез возникает у пациентов с тяжелым иммунодефицитом. Он начинается с поражения кожи, синусита или пневмонии и может вовлекать печень, почки, головной мозг и другие ткани; часто приводит к скорой смерти.

Аспергиллез в носовых пазухах может сформировать аспергиллому или вызвать аллергический грибковый синусит или хроническое, медленное инвазивное гранулематозное воспаление с лихорадкой, ринитом и головной болью. У пациентов могут быть некрозы кожи над носом или пазухами, изъязвления нёба и десен, симптомы пещеристого тромбоза пазухи или легочные или диссеминированные поражения.

Клинически аспергиллезные мицетомы протекают бессимптомно, хотя могут вызвать мягкий кашель, а иногда и кровохарканье.

Диагностика

  • Обычно грибковая культура и гистопатология образцов ткани

  • Определение антигена галактоманнана в образцах сыворотки и бронхоальвеолярного лаважа

(См. также Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillus.)

Поскольку виды Aspergillus распространены в окружающей среде, положительные культуры мокроты могут быть связаны с загрязнением или с неинвазивной колонизацией у пациентов с хроническим заболеванием легких; положительные культуры являются существенными показателями главным образом тогда, когда мокрота получена у пациентов с увеличенной восприимчивостью из-за иммуносупрессии или нейтропении, или есть сильное подозрение из-за типичных результатов томографии. Наоборот, культуры мокроты пациентов с аспергилломами или инвазивным легочным аспергиллезом часто отрицательны.

Проводится рентгенографическое обследование грудной клетки; однако КТ грудной клетки – гораздо более чувствительный метод и должна назначаться пациентам с высоким риском (т.е., с нейтропенией). КТ носовых пазух, если есть подозрение на синусит. Подвижный грибок в пределах полостного поражения характерен для обоих, хотя большинство поражений очаговые и твердые. Иногда томография выявляет симптом нимба (туманная тень, окружающая узелок) или образование каверн в пределах некротического поражения. У некоторых пациентов отмечаются диффузные генерализованные легочные инфильтраты.

Для подтверждения диагноза требуются, как правило, посев и гистопатология образца ткани; гистопатология помогает отличить инвазивную инфекцию от колонизации. Образец, как правило, отбирается из легких во время бронхоскопии или чрескожной биопсии и из пазух при передней риноскопии. Поскольку тест-культуры занимают время, и результаты гистологического исследования могут быть ложно-отрицательными, большинство решений по лечению основываются на весомых клинических доказательствах. При аспергилезном эндокардите от большого разрастания часто отсоединяются заметных размеров эмболы, которые могут закупорить кровеносные сосуды и обеспечить образцы для диагноза.

Обнаружение антигенов, таких как галактоманнан, может быть специфичным, но в сыворотке оно часто не является достаточно чувствительным, чтобы идентифицировать большинство случаев на их ранних стадиях. При инвазивном легочном аспергиллезе тест на галактоманнан в образцах бронхоальвеолярного лаважа значительно чувствительней, чем в сыворотке, и часто является единственным вариантом для пациентов с тромбоцитопенией, которым биопсия противопоказана. Коммерческие анализы полимеразной цепной реакции (ПЦР) доступны, однако в настоящее время не одобрены США. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration) Гемокультуры почти всегда отрицательны, даже в редких случаях эндокардита.

Лечение

  • Вориконазол

  • Изавуконазол

  • Амфотерицин В (в том числе липидные лекарственные формы)

  • Эхинокандины, как резервная терапия

  • Иногда хирургическое вмешательство при аспергилломах

Инвазивные инфекции обычно требуют активного лечения вориконазолом или изавуконазолом, который имеет равную эффективность и меньше побочных эффектов, чем вориконазол (1). Амфотерицин В (в частности, его липидные лекарственные формы) также эффективен, хотя более токсичен. Пероральные позаконазол и итраконазол (но не флуконазол) могут быть эффективными в некоторых случаях. Каспофунгин или другие эхинокандины могут использоваться в качестве терапии в крайне тяжелых случаях. Комбинированная терапия вориконазолом с эхинокандинами может быть эффективной у отдельных пациентов.

Обычно полное лечение требует аннулирования иммуносупрессии (например, нейтропения, кортикостероиды). Рецидив возможен, если нейтропения не купирована.

Аспергилломы не требуют и не реагируют на системную противогрибковую терапию, но могут потребовать резекции из-за местного воздействия, особенно кровохарканья.

Профилактику с использованием позаконазола или итраконазола можно рассматривать для пациентов высокого риска (с болезнью «трансплантат против хозяина» или нейтропенией вследствие острого миелолейкоза).

Справочные материалы по лечению

  • 1. Maertens JA, Raad II, Marr KA, et al: Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): A phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trial. Lancet 387(10020):760–769, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01159-9.

Основные положения

  • Вдыхание спор плесени Aspergillus может вызвать локализованное или инвазивное заболевание легких и, реже, диссеминированную инфекцию (например, в мозг) у пациентов с выраженным снижением иммунитета.

  • Аспергиллез является более распространенным среди пациентов с ослабленным нейтропенией иммунитетом или из-за использования кортикостероидов, хотя редко встречается у людей с ВИЧ-инфекцией.

  • Очаговые инфекции, как правило, в легких или пазухах, иногда образуют грибковые сферы (аспергилломы).

  • Посев и гистопатология образца ткани, как правило, необходимы, но тест на галактоманнан в бронхоальвеолярном лаваже может помочь диагностировать легочную инфекцию.

  • Лечение инвазивных инфекций производится вориконазолом или изавуконазолом; амфотерицин В является альтернативой.

  • Аспергилломы не требуют и не отвечают на применение противогрибковых препаратов, однако в их отношении считается оправданным хирургическая резекция, если они вызывают кровотечение или другие симптомы.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Общие сведения COVID-19
Видео
Общие сведения COVID-19
3D модель
Посмотреть все
SARS-CoV-2
3D модель
SARS-CoV-2

Последнее

НАВЕРХ