Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Менингококковая инфекция

Авторы:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Последнее изменение содержания июл 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Менингококки (Neisseria meningitidis) – это грамотрицательные кокки, которые вызывают менингит и менингококкемию. Симптомы обычно тяжелые, включают головную боль, тошноту, рвоту, светобоязнь, нарушение сознания, сыпь, недостаточность функций различных внутренних органов, шок и диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию. Диагноз подтверждается клинически и выделением культуры возбудителя. Лечение – пенициллин или цефалоспорин 3-го поколения.

Meningococci - грамотрицательные аэробные кокки, которые принадлежат к семейству Neisseriaceae. Есть 13 серогрупп; 6 серогруппы (А, В, С, W135, X, и Y) вызывают большинство болезней человека.

Во всем мире заболеваемость эндемичной менингококковой инфекцией составляет 0,5–5/100 000, с увеличением количества случаев зимой и весной, в условиях умеренного климата. Локальные вспышки происходят наиболее часто в районе Сахары в Африке между Гамбией и Сенегалом на западе и Эфиопией, Эритреей и северной Кенией на востоке; эта область известна как "пояс менингита" к югу от Сахары (африканский), в который входят 26 стран. По основным африканским эпидемиям (которые были часто вызванные серогруппой А) показатели колебались от 100 до 800/100 000. После широкого использования менингококковой вакцины серогруппы А, в африканском менингитном поясе, на смену серогруппе А пришли менингококки других серогрупп и Streptococcus pneumoniae.

В США ежегодный уровень колеблется от 0,5 до 1,1/100 000. За последний 20 лет заболеваемость менингококковой инфекцией ежегодно снижалась. Большинство случаев проявляются спорадически, как правило, у детей <2 лет; <2% приходятся на вспышки. Вспышки чаще регистрируются в полузакрытых коллективах (например, военные лагеря призывников, общежития колледжа, школы, дневные детские сады), и часто поражают пациентов в возрасте 5–19 лет. Серогруппы В, С и Y являются наиболее частыми причинами заболеваемости в США. На каждую серогруппу приходится около одной трети зарегистрированных случаев. Серогруппа А редко встречается в США.

Болезни, вызываемые менингококками

Более чем в 90% случаев менингококковая инфекция протекает в 2 формах:

  • Менингит

  • Менингококкемия

Инфекции легких, суставов, дыхательных путей, органов мочеполовой системы, глаз, эндокард и перикард встречаются редко.

Сообщалось, что N. meningitidis вызывает уретрит, однако в последнее время заболеваемость менингококковым уретритом увеличивается среди гетеросексуальных мужчин, а также среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. Эти мужчины в большинстве случаев сообщали про практику орального секса; N. meningitidis колонизируют носоглотку. N. meningitidis также может вызывать проктит, прежде всего у мужчин, практикующих секс с мужчинами.

Патофизиология

Менингококки могут колонизировать носоглотку, не вызывая симптомов у носителей. Комбинация факторов риска, вероятно, вызывает переход от носительства к заболеванию. Несмотря на зарегистрированные высокие показатели колонизации (от 10 до 40% здоровых людей), развитие заболевания происходит редко и прежде всего у ранее незараженных пациентов. Передача обычно происходит через прямой тесный контакт с респираторными выделениями носителя носоглоточной инфекции. Наиболее высокая частота носительства на слизистой носоглотки среди подростков и лиц молодого возраста, которые являются основным резервуаром при передаче N. meningitidis. Показатели по носительству резко повышаются во время эпидемий.

После проникновения в организм N. meningitidis развиваются менингит и тяжелая бактериемия у детей и взрослых, что приводит к глубоким сосудистым поражениям. Инфекция может быстро перейти в фульминантную стадию. Летальность составляет от 4 до 6% только для менингита, по сравнению с 40% для менингококкемии с септическим шоком. Среди тех пациентов, которые выздоравливают, у 10–15% могут развиваться серьезные осложнения, такие как постоянная потеря слуха, нарушения умственной деятельности или потеря фаланг или конечностей.

Факторы риска

Наиболее часто поражаются

  • Дети возрастом от 6 месяцев до 3 лет

Другие группы высокого риска включают

  • Подростки

  • Военные новобранцы

  • Студенты первого курса, проживающие в общежитиях

  • Путешественники в тех местах, где менингококковые инфекции являются распространенным заболеванием (например, некоторые страны Африки, а также в Саудовской Аравии во время хаджа)

  • Пациенты с функциональной или анатомической аспленией или недостаточностью комплемента

  • Пациенты, которым назначена терапия экулизумабом

  • Микробиологи, работающие с изолятами N. meningitidis

Инфекция или вакцинация обеспечивают типоспецифический иммунитет.

Заболеваемость менингококковым заболеванием выше у людей со СПИДом, чем среди общей популяции взрослого населения. Предшествующие вирусные инфекции, тесные бытовые контакты, хроническое фоновые заболевание, и как активное, так и пассивное курение связаны с повышенным риском развития менингококковой инфекции (1).

Справочные материалы по патофизиологии

Клинические проявления

Пациенты с менингитом часто жалуются на лихорадку, головную боль и ригидность шеи. Другие симптомы включают тошноту, рвоту, светобоязнь и нарушение сознания. Пятнисто-папулезная или геморрагическая петехиальная сыпь часто появляются вскоре после начала болезни. Менингеальные признаки выявляются во время физикального осмотра.

Быстроразвивающиеся синдромы менингококкемии включают синдром Уотерхауза – Фридерихсена (сепсис, глубокий шок, кожная пурпура, кровоизлияние в кору надпочечника), сепсис с недостаточностью многих органов, шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. В редких случаях хроническая менингококкемия вызывает рецидивирующую умеренную симптоматику (в основном в суставах и на кожных покровах).

Изображения менингококкемии

Диагностика

  • Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды

Neisseria маленькие, грамотрицательные кокки, быстро идентифицируются Грамокрашиванием и другими стандартными бактериологическими методами идентификации. Серологические методы, такие как латексная агглютинация и реакция коаглютинации, позволяют быстро предположить диагноз N. meningitides в крови, СМЖ, синовиальной жидкости и моче. Однако и положительные, и отрицательные результаты должны быть подтверждены посевом культуры.

ПЦР-анализ СМЖ, крови и других обычно стерильных сред на N. meningitidis является более чувствительным и специфичным, чем бакпосев, и может быть полезен, когда предварительное введение антибиотика препятствует выделению микроорганизма.

Лечение

  • Цефтриаксон

  • Дексаметазон

До определения возбудителя иммунокомпетентным взрослым с подозрением на менингококковую инфекцию назначают цефалоспорин 3-го поколения (например, цефотаксим 2 г внутривенно каждые 6 часов, цефтриаксон 2 г внутривенно каждые 12 часов) в сочетании с ванкомицином 30–60 мг/кг внутривенно каждые 8–12 часов. У пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов >50 лет нужно принимать во внимание возможность листереллезного процесса Listeria monocytogenes, добавляя ампициллин 2 г каждые 4 ч.

Когда N. meningitidis окончательно верифицирована, терапией выбора является назначение одного из следующего:

  • Цефтриаксон 2 г внутривенно каждые 12 ч

  • Пенициллин 4 млн единиц внутривенно каждые 4 ч

Кортикостероиды снижают вероятность развития неврологических осложнений у детей и взрослых с подозрением на бактериальный менингит, вызванный Haemophilus influenzae типа B или S. pneumoniae. Результаты менее выражены, когда причиной инфекции является N. meningitidis. Тем не менее высокие дозы кортикостероидов ухудшают исходное состояние при менингококковом шоке без менингита и не должны использоваться в таких случаях; однако низкие дозы кортикостероидов могут быть использованы среди пациентов с нарушенной функцией надпочечников. При использовании кортикостероидов их нужно давать совместно или перед первой дозой антибиотиков. Дексаметазон 0,15 мг/кг каждые 6 ч детям (10 мг каждые 6 ч взрослым) в течение 4 дней.

Профилактика

Антибиотикопрофилактика

Тесные контакты с больными менингококковой инфекцией увеличивают риск заболевания, поэтому необходим профилактический прием антибиотика. Ее варианты включают:

  • Рифампицин 600 мг (для детей > 1 месяц 10 мг/кг; для детей < 1 месяц 5 мг/кг) перорально каждые 12 ч 4 дозы

  • Цефтриаксон 250 мг (для детей <15 лет – 125 мг) в/м 1 дозой

  • Для взрослых фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин 500 мг или офлоксацин 400 мг) перорально 1 доза

Азитромицин обычно не рекомендуют, но недавнее исследование показало, что одна доза 500 мг была эквивалентна рифампицину при химиопрофилактике и поэтому может быть альтернативой для пациентов с противопоказаниями к рекомендуемым препаратам.

Ципрофлоксацин-резистентная менингококковая инфекция встречается редко,но о ней сообщалось в нескольких странах (Греция, Англия, Уэльс, Австралия, Испания, Аргентина, Франция, Индия) и в 2 штатах США (Северная Дакота, Миннесота). При выборе антибиотика в целях постконтактной профилактики клиницисты должны учитывать сведения об устойчивых к ципрофлоксацину штаммах менингококков, характерных для данной местности.

Вакцинация

Некоторые менингококковые вакцины доступны в США (см. Meningococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices). Доступные вакцины включают

  • Две четырехвалентные конъюгированные вакцины (MenACWY-D и MenACWY-CRM), которые защищают от 4 из 6 общих патогенных серогрупп менингококков (всех, кроме B и Х)

  • Двухвалентная конъюгированная вакцина, которая защищает от серогрупп С и Y, и доступна только в сочетании с Haemophilus influenzae, вакцина типа В (Hib-MenCY)

  • Четырехвалентная полисахаридная вакцина (MPSV4) для пациентов 56 лет и старше

  • 2 рекомбинантные вакцины против серогруппы В (MenB)

Все дети должны получать MenACWY-D или MenACWY-CRM в возрасте 11-12 лет, с бустерной дозой в возрасте 16 лет.

Либо вакцину MenACWY, которая тоже рекомендуется для применения среди лиц в возрасте 19–55 лет, а также в группах риска, в том числе:

  • Военные новобранцы

  • Студенты первого курса, проживающие в общежитии

  • Путешественники, посещающие гиперэндемичные или эпидемические зоны (стимулирующую дозу вводят тем, чья последняя вакцинация была получена 5 или более лет назад)

  • Лица, принимающие препарат экулизумаб

  • Лица, связанные с лабораторным или промышленным воздействием аэрозолей с присутствием N. meningitidis

  • Лица с анатомической или функциональной аспленией

  • Лица с персистирующим дефицитом компонентов комплемента

  • Лица с ВИЧ-инфекцией

Взрослые с функциональной аспленией или со стойким дефицитом компонентов системы комплемента, пациенты с ВИЧ-инфекцией (не для плановой вакцинации, лишь при наличии других факторов риска) должны получить 2 дозы MenACWY-D или MenACWY-CRM, по меньшей мере с двухмесячным перерывом между ними.

Рекомендуется проводить ревакцинацию MenACWY каждые 5 лет взрослым, которые ранее были привиты MenACWY или MPSV4 и которые остаются в группе повышенного риска заражения (например, взрослые с анатомической или функциональной аспленией, ВИЧ-инфекцией, с персистирующим дефицитом компонентов комплемента, те, кто принимает экулизумаб, микробиологи, регулярно подвергающиеся воздействию Neisseria meningitidis, путешественники или жители стран, где менингококковая инфекция носит гиперэндемический или эндемический характер, включая африканский "пояс менингита", и участники хаджа).

Людям из группы риска возрастом ≥ 56 лет следует вводить полисахаридную вакцину MPSV4. Однако для данной возрастной группы MenACWY является предпочтительнее для следующих людей:

  • Те, кто были привиты ранее при помощи MenACWY и рекомендованы для ревакцинации

  • Для тех, кому, как предполагается, потребуется несколько доз (например, люди с аспленией, микробиологи)

MenB (2-хдозовые серии по меньшей мере с одномесячным перерывом или 3-хдозовая вакцина на 0-й, 2-й и 6-й мес) рекомендуется для лиц старше 10 лет, подверженных повышенному риску заражения менингококком серогруппы B:

  • Лица с анатомической или функциональной аспленией

  • Лица с персистирующим дефицитом компонентов комплемента

  • Пациенты, принимающие экулизумаб

  • Лица, связанные с лабораторным или промышленным воздействием N. meningitidis

  • Лица, подверженные риску заражения вследствие вспышки менингококковой инфекции, относящейся к серогруппе B

Для обеспечения защиты в возрасте, когда риск наиболее высок, могут быть вакцинированы подростки и молодые люди в возрасте 16–23 лет (предпочтительно 16–18 лет).

Дети < 11 лет, которые не были планово вакцинированы, но с высоким риском, должны получить Hib-MenCY, MenACWY-D или MenACWY-CRM. Vaccine selection varies with age and risk factors (see CDC Vaccination Schedule Birth Through 18 Yr).

Основные положения

  • Более чем в 90% случаев менингококковая инфекция вызывает менингит или менингококкемию.

  • Распространено бессимптомное носительство в носоглотке; передача обычно происходит посредством прямого контакта с выделениями из дыхательных путей носителя.

  • В США, большинство случаев являются спорадическими, как правило, у детей < 2 лет, но вспышки могут происходить обычно в полузакрытых сообществах (например, военные лагеря, общежития, детские сады) и часто включают пациентов в возрасте от 5 до 19 лет.

  • Лечат цефтриаксоном или пенициллином; добавляют дексаметазон для пациентов с менингитом.

  • Контактным лицам рекомендовано проведение антибиотикопрофилактики.

  • Вакцинацию проводят всем детям возрастом 11-12 лет, а также избирательно вакцинируют детей младшего возраста группы высокого риска и других людей группы высокого риска.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ