Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Холера

Авторы:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Последнее изменение содержания фев 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:

Холера – острая инфекция с поражением тонкой кишки, вызываемая грамотрицательным микроорганизмом Vibrio cholerae, который секретирует токсин, вызывающий обильную водянистую диарею, что приводит к обезвоживанию, олигурии и сосудистой недостаточности. Инфицирование, как правило, происходит через зараженную воду или морепродукты. Диагноз ставится на основании посева фекалий или серологического исследования. Лечение – обильная регидратация с возмещением электролитов, антимикробная терапия, доксициклин.

Возбудитель V. cholerae, (серогруппы 01 и 0139), является короткой изогнутой подвижной аэробной грамотрицательной бациллой, вырабатывающей энтеротоксины – белки, вызывающие гиперсекрецию изотонического электролитного раствора через слизистую оболочку тонкой кишки. Человек – единственный известный естественный хозяин для V. cholerae. После проникновения в слизистый слой эти микроорганизмы заселяют эпителий кишечника и выделяют токсин холеры. Эти возбудители не поражают стенку кишечника, поэтому в стуле находят мало лейкоцитов или вовсе не находят.

И El Tor, и классические биотипы V. cholerae 01 могут вызывать тяжелые болезни. Тем не менее легкие или бессимптомные инфекции намного чаще вызываются преобладающими в настоящее время биотипами El Tor и не-01 и не-0139-серогруппами V. cholerae.

Холера передается при употреблении воды, морепродуктов или других продуктов, зараженных экскрементами людей с симптоматической или бессимптомной инфекцией. Домашние больных холерой имеют высокий риск инфицирования, которое, вероятно, происходит через общие источники загрязненной пищи и воды. Передача инфекции от человека к человеку менее вероятна, потому что для нее требуется большое количество материала возбудителя.

Холера является эндемичной в отдельных частях Азии, Ближнего Востока, Африки, Южной Америки и Центральной Америки и северной части побережья Мексиканского залива США. В 2010 году вспышка произошла на Гаити, а затем распространилась на Доминиканскую Республику и Кубу. Инфекция, завезенная в Европу, Японию и Австралию, вызывала локальные вспышки.

В эндемичных областях вспышки обычно происходят в течение теплых месяцев. Заболеваемость наиболее высока у детей. В недавно пострадавших регионах эпидемии могут происходить в любое время года, при этом все возрасты одинаково восприимчивы.

Формы гастроэнтерита легкой степени вызваны нехолерными вибрионами.

Восприимчивость к инфекции варьирует; она выше среди людей с группой крови O. Поскольку вибрионы чувствительны к соляной кислоте желудочного сока, гипохлоридия и ахлоридия являются предрасполагающими факторами.

Люди, проживающие в эндемичных областях, постепенно приобретают иммунитет к возбудителю.

Клинические проявления

Инкубационный период холеры составляет 1–3 дня. Холера может протекать субклинически, в виде легкого и неосложненного эпизода диареи, а также как быстрое и потенциально смертельное заболевание.

Резкая, безболезненная, водянистая диарея и рвота обычно представляют начальные симптомы. Явная тошнота обычно отсутствует. Объем стула у взрослых может превысить 1 л/час, но обычно намного меньше. Часто испражнения состоят из белого жидкого фекального материала (стул по типу рисового отвара).

Встречающаяся как следствие большая потеря жидкости и электролитов приводит к интенсивной жажде, олигурии, мышечным спазмам, слабости и явному снижению упругости ткани, запавшим глазам и сморщенной коже на пальцах. Возможны гиповолемия, гемоконцентрация, олигурия и анурия, а также тяжелый метаболический ацидоз с потерей калия (но нормальной концентрацией натрия в сыворотке). Если лечение не проводится, то может последовать сосудистая недостаточность, алгид, кома. Длительная гиповолемия может вызвать тубулярный некроз почек.

Большинство пациентов избавляется от V. cholerae через 2 недели после прекращения диареи; хроническое носительство микроорганизмов в желчных протоках встречается редко.

Диагностика

  • Посев кала и серогруппирование/подтипирование

Диагноз холера подтверждается посевом кала (рекомендуется использовать селективные среды) с последующим определением серогруппы/подтипа. Исследования для выявления V. cholerae доступны в референс-лабораториях; вариантом также является проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР). В учреждениях государственного здравоохранения, расположенных в районах с ограниченным доступом к лабораторным исследованиям, доступны для использования диагностические экспресс-тесты с индикаторными бумажками для выявления холерных вибрионов, но специфичность этих тестов субоптимальна, поэтому их результаты должны быть подтверждены посевом, если это возможно.

Холеру нужно дифференцировать с клинически похожим заболеванием, вызванным энтеротоксин-продуцирующими штаммами Escherichia coli, иногда Salmonella и Shigella.

Необходимо определить электролиты сыворотки, уровень азота мочевины и креатинина.

Лечение

  • Восстановление жидкости

  • Доксициклин, азитромицин, фуразолидон, триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) или ципрофлоксацин в зависимости от результатов анализа на чувствительность

Восстановление жидкости

Восстановление потери жидкости важно. Легкую форму заболевания можно лечить стандартными формулами пероральной регидратации. Быстрая коррекция тяжелой гиповолемии является мероприятием по спасению жизни. Предотвращение или коррекция метаболического ацидоза и гипокалиемии важны. Для пациентов с гиповолемией и тяжелым обезвоживанием следует использовать внутривенные изотонические жидкости (подробнее,{blank} Оральная регидратация и {blank} Оральная регидратация). Воду также следует давать неограниченно через рот.

Чтобы восстановить потери калия, можно добавлять 10–15 мЭкв/л (10–15 ммоль/л) калия хлорида к внутривенным растворам или давать перорально 10% калия бикарботат в виде раствора с концентрацией 100 г/л в дозе 1 мл/кг 4 раза в день. Замещение калия особенно важно для детей, которые плохо переносят гипокалиемию.

Как только внутрисосудистый объем восстановлен (фаза регидратации), количество жидкости для восполнения продолжающихся потерь должно равняться измеряемому объему стула (поддерживающая фаза). Соответствие регидратации подтверждается частой клинической оценкой (частота пульса и его сила, тургор кожи, диурез). Плазму, плазмозамещающие и сосудосуживающие (вазопрессоры) средства не следует использовать вместо воды и электролитов.

Глюкозо-солевой раствор для оральной регидратации является эффективным средством для замены потерь жидкости и электролитов со стулом и может быть использован после первоначальной внутривенной регидратации, такой раствор может быть единственным регидратирующим средством в эпидемических районах, где обеспечение парентеральными жидкостями ограничено. Пациентам, у которых есть легкое или умеренное обезвоживание и кто может пить, проводится восстановление объема жидкости пероральным раствором (приблизительно 75 мл/кг за 4 часа). Те, у кого имеется более тяжелое обезвоживание, нуждаются в получении жидкости через назогастральный зонд.

Раствор для оральной регидратации (РОР), рекомендуемый Всемирной Организации Здравоохранени (WHO), содержит 13,5 г глюкозы, 2,6 г натрия хлорида, 2,9 г тринатрия цитрата дигидрата (или 2,5 г калия бикарбоната) и 1,5 г калия хлорида на литр питьевой воды. Этот раствор лучше всего готовить, используя широкодоступные, предварительно отмеренные, запечатанные пакеты с глюкозой и солями; один пакет смешивают с 1 л чистой воды. Использование таких подготовленных пакетов с РОР сводит к минимуму возможность ошибки при приготовлении раствора неподготовленными людьми. Если пакеты с РОР не доступны, приемлемая замена может быть приготовлена путем смешивания половины чайной ложки соли и 6 чайных ложек сахара с 1 л чистой воды. РОР нужно применять и после стартовой регидратации в количестве, по крайней мере, равном по объему стулу и рвотным массам.

Твердую пищу нужно давать только после прекращения рвоты и восстановления аппетита.

Антибактериальные препараты

Раннее лечение эффективным пероральным антибактериальным препаратом уничтожает вибрионы, уменьшает объем стула на 50% и останавливает диарею в пределах 48 часов. Выбор антибактериального препарата должен быть основан на данных о чувствительности V. cholerae, выделенного из местности.

Препараты, эффективные для восприимчивых штаммов, включают:

  • Доксициклин: взрослым – разовая доза 300 мг или по 100 мг 2 раза в день в 1-й день, затем по 100 мг 1 раз в день во 2-й и 3-й дни

  • Азитромицин: разовая доза для беременных, составляет 1 г или 20 мг/кг для детей

  • Ципрофлоксацин: взрослым – 1 г однократно или 500 мг 1 раз в день в течение 3 дней

Профилактика

Для контроля заболеваемости холерой нужно грамотно избавляться от человеческих экскрементов и проводить должное очищение воды. В эндемичных регионах питьевую воду нужно кипятить или хлорировать, а овощи и рыбу тщательно готовить.

Доступны несколько оральных холерных вакцин.

Живая аттенуированная моновалентная оральная вакцина в однократнй дозе под названием Вакскора® (лиофилизированный V. cholerae CVD 103-HgR) доступна в США и предназначена для взрослых до 64 лет включительно, путешествующих в зараженные холерой регионы. Она защищает от заболеваний, вызванных штаммом V. cholerae 01. Эффективность препарата Вакскора® при применении больше 3-6 месяцев неизвестна.

Две убитые цельноклеточные оральные вакцины, используемые как для детей, так и для взрослых, доступные на международном рынке, но не в США:

  • Dukoral®: Эта моновалентная вакцина содержит только вибрионы V. cholera 01 (классические и Эль-Тор) с небольшим количеством нетоксичных b-субъединиц холерного токсина; перед приемом ее необходимо смешать с буферной жидкостью (пакет с буфером растворяют в 150 мл [5 унций] прохладной воды).

  • ShanChol® - это новая бивалентная вакцина, которая содержит два штамма V. cholera – 01 и 0139 и не имеет дополнительных компонентов, исключающая необходимость приема жидкости во время вакцинации.

Обе вакцины обеспечивают 60-85% уровень защиты на срок до 5 лет. Каждая из вакцин принимается в 2-х дозах, а после 2 лет людям с постоянной опасностью заражения холерой рекомендуются бустерные дозы.

Инъекционные вакцины обеспечивают меньшую защиту на более короткие периоды времени, обладают большим количеством побочных эффектов и не рекомендуются к применению, если доступна пероральная вакцина.

Антибиотикопрофилактика при бытовых контактах с больными холерой не рекомендуется, поскольку данных, подтверждающих ее эффективность, недостаточно.

Основные положения

  • Серогруппы 01 и 0139 V. cholerae выделяют энтеротоксин, который может вызвать тяжелые, иногда смертельные диарейные заболевания, которые часто возникают во время больших вспышек, вызванных массовым приемом загрязненной воды или пищи.

  • Другие серогруппы V. cholerae могут привести к более легким неэпидемическим болезням.

  • Диагноз устанавливают с помощью копрокультуры и серотипирования; экспресс-тест с индикаторными полосками полезен при выявлении вспышек в отдаленных районах.

  • Регидратация очень важна; раствор для оральный регидратации является приемлемым в большинстве случаев, но пациенты с тяжелой дегидратацией требуют внутривенного введения жидкостей.

  • На время ожидания результатов теста на чуствительность инфицированным взрослым назначают доксициклин или азитромицин (беременным и детям).

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ