Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Болезнь Чагаса

(американский трипаносомоз)

Авторы:

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Последнее изменение содержания май 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Болезнь Шагаса – это инфекционное заболевание, вызываемое Trypanosoma cruzi, которое передаётся при укусах триатомовых клопов либо, значительно реже, при употреблении сока сахарного тростника или пищи, зараженных инфицированными насекомыми или их фекалиями, трансплацентарно от инфицированной матери плоду либо при переливании крови или пересадке органов от инфицированного донора. Симптомы начинаются после укуса триатомового (Triatominae) клопа, обычно с поражения кожи или одностороннего периорбитального отека, затем прогрессируют до лихорадки, выраженного недомогания, генерализованного увеличения лимфатических узлов и гепатоспленомегалии, несколько лет спустя у 20-30% инфицированных пациентов развиваются аритмии, хроническая кардиомиопатия, или, реже, мегаэзофагус или мегаколон. У пациентов со СПИДом возможно поражение кожи и мозга. Диагноз ставится по обнаружению трипаносом в периферической крови или в пунктатах из зараженных органов. Анализы на антитела чувствительны и могут быть полезны. Лечение проводится нифуртимоксом или бензнидазолом, тем не менее противопаразитарные препараты не способствуют регрессии заболеваний сердца или кишечника, которые появились вследствие инфицирования. Эффективным может быть поддерживающее лечение.

T. cruzi передается триатомовыми клопами (клопы-убийцы, поцелуйные клопы или конусоносные клопы) в Южной и Центральной Америке, Мексике и очень редко в США. К носителям, помимо людей, относятся домашние собаки, опоссумы, броненосцы, крысы, еноты и многие другие животные. Значительно реже T. cruzi передаётся при употреблении в пищу зараженных инфицированными триатомовыми клопами или их испражнениями тростникового сока или пищи, трансплацентарно от инфицированной матери плоду либо при переливании крови или трансплантации органов от инфицированного донора.

Во всем мире приблизительно 8 миллионов человек хронически инфицированы T. cruzi. Большинство проживает в Латинской Америке, но около 300 тысяч из них, инфицированных в свое время в Латинской Америке, в настоящее время проживают в США; другие – в Европе или других местах. Частота инфицирования T. cruzi в Латинской Америке сокращается благодаря улучшению условий быта, скринингу доноров крови и органов и другим мерам контроля.

Патофизиология

Болезнь Шагаса распространяется, когда поцелуйный клоп кусает инфицированного человека или животное, а затем кусает другого человека. При укусе зараженные клопы на коже откладывают экскременты, содержащие метациклические трипомастиготы. Они проникают в организм человека через ранку укуса, конъюнктиву или слизистые оболочки. Паразиты фагоцитируются макрофагами и внутри их превращаются в амастиготы, которые размножаются делением. Амастиготы развиваются в трипомастиготы, выходят в кровоток, с которым разносятся в другие ткани. Обычно поражаются клетки ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), миокарда, мышц и нервной системы.

Клинические проявления

Болезнь Шагаса может протекать в трех стадиях:

  • Острая

  • Латентная (бессимптомная)

  • Хроническая

Острая инфекция может протекать в латентной (скрытой) форме, которая в дальнейшем в ряде случаев переходит в бессимптомное или хроническое прогрессирующее заболевание. Иммунодепрессия может реактивировать скрытую инфекцию, при этом наблюдается высокий уровень паразитемии и развивается 2-ая острая стадия с поражениями кожи или формированием абсцесса головного мозга.

Около 1- 5% инфицированных беременных женщин передают инфекцию трансплацентарно, что приводит к аборту, мертворождению или хроническим болезням новорожденных с высокой смертностью.

Острая

Острая болезнь Чагаса в эндемичных районах обычно развивается у детей и может быть бессимптомной. Симптомы могут появляться через 1–2 недели после заражения. Плотное эритематозное поражение кожи (чагома) появляется на месте проникновения паразита. Когда место поражения – конъюнктива, развивается односторонний периокулярный и пальпебральный отек с конъюнктивитом и увеличением расположенных перед ушной раковиной лимфатических узлов: симптом Романьи.

К смерти приводят острый миокардит с сердечной недостаточностью или менингоэнцефалит. Острая болезнь Чагаса смертельна у небольшого процента пациентов. У остальных симптомы утихают без лечения.

Первичная острая болезнь Чагаса у пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как больные СПИДом, может протекать в тяжелой и нетипичной форме – не только с поражениями кожи, но и с развитием абсцесса головного мозга.

Неопределенный

У пациентов с латентной инфекцией положительны паразитологические и/или серологические пробы на наличие T. cruzi, но не выявляется никаких симптомов заболевания при физикальном обследовании, нет признаков поражения сердечно - сосудистой или пищеварительной системы при проведении ЭКГ, оценке ритма сердца, УЗИ сердца, рентгена грудной клетки, и других исследований.

Многие инфицированные пациенты выявляются при скрининговом проведении иммуноферментного твердофазного анализа (ИФА), и диагноз подтверждается при радиоимунном анализе (РИА), когда такие пациенты хотят стать донорами крови.

Хроническое

Хроническая болезнь Чагаса развивается у 20–30% пациентов после латентной фазы, которая может тянуться годы или десятилетия. Паразиты, вероятно, присутствуют при хронических заболеваниях; повреждению органов также может способствовать и аутоиммунная реакция. Преимушественно поражает:

  • Сердечный

  • Желудочно-кишечный

Сердечные нарушения обычно манифестируют нарушениями проводимости, в том числе блокадой правой ножки пучка Гиса или блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса. Хроническая кардиомиопатия часто приводит к слабому расширению всех полостей сердца, апикальным аневризмам и прогрессированию поражений в проводящей системе сердца. У пациентов наблюдается сердечная недостаточность, обмороки, внезапная смерть из-за блокады сердца или желудочковой аритмии или тромбоэмболии. Кардиограмма может показать блокаду правой ножки пучка Гиса или полную блокаду сердца.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется симптомами, напоминающими ахалазиюили болезнь Гиршспрунга. Мегаэзофагус Чагаса проявляется как дисфагия и может привести к легочным инфекциям или к серьезной гипотрофии. Мегаколон может закончиться стойким запором и заворотом кишок.

Диагностика

  • Световая микроскопия мазков крови (тонкий или толстый) или ткани (острая форма болезни Чагаса)

  • Скрининговое серологическое исследование, подтвержденное повторным тестированием

  • Тест на основе полимеразной цепной реакции

Число трипаносом в периферической крови является большим во время острой фазы болезни Шагаса и может быстро выявляется анализом тонкого или толстого мазка. Напротив, небольшое количество паразитов в крови характерно для латентной инфекции или хронической болезни. Окончательная диагностика острой стадии болезни Шагаса также может быть установлена путем изучения образцов тканей из лимфатических узлов или сердца.

Для обнаружения антител к T. cruzi у иммунокомпетентных лиц с хронической болезнью Шагаса часто выполняют серологические тесты, такие как непрямая реакция флюоресцирующих антител (НРФА), иммуноферментный анализ (ИФА) или твёрдофазный иммуноферментный анализ (ELISA). Серологические анализы чувствительны, но могут привести к ложно-положительным результатам у пациентов с лейшманиозом или другими болезнями. Таким образом, если результаты начального теста положительные, для подтверждения диагноза дополнительно проводят еще одно или несколько исследований (в США обычно радиоиммунопреципитационный анализ [РИПА]), иногда – световую микроскопию мазка крови и образцов тканей. Серологические тесты также используются для скрининга доноров крови на T. cruzi в эндемичных регионах и США.

Основанные на полимеразной цепной реакции диагностические тесты используются, когда уровень паразитемии может быть высоким, как это имеет место в острой стадии болезни Шагаса, при трансплацентарно переданной (врожденной) ее форме либо после переливания крови, трансплантации или лабораторного заражения. В эндемичных регионах используется ксенодиагностика. Она включает исследование содержимого кишечника выращенных в лаборатории триатомовых клопов после их насыщения кровью потенциально больного человека.

Дополнительные исследования для пациентов с хронической болезнью Чагаса

После диагностирования болезни Шагаса, в зависимости от полученных результатов, должны быть проведены также следующие диагностические процедуры:

  • Симптомы отсутствуют, но подтверждена инфекция T. cruzi: скрининговая ЭКГ c оценкой ритма и рентген грудной клетки

  • Симптомы или потенциальные нарушения сердечной деятельности, выявленные на скрининговом обследовании: эхокардиография

  • Дисфагия или другие симптомы или нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: контрастные исследования желудочно-кишечного тракта и/или эндоскопия.

Лечение

  • Бензнидазол или нифуртимокс

  • Поддерживающая терапия

Лечение острой стадии болезни Чагаса противопаразитарными препаратами включает следующее:

  • Быстро уменьшает паразитемию

  • Снижает выраженность клинических проявлений болезни

  • Снижает риск смертности

  • Уменьшает вероятность хронического заболевания

Антипаразитарное лечение показано для всех случаев болезни в острой стадии, пациентам с врождённой формой болезни либо с реактивированной инфекцией, а также детям до 18 лет в латентной стадии заболевания. Чем моложе пациент и чем раньше начато лечение, тем с большей вероятностью оно приведёт к паразитологическому выздоровлению.

Эффективность лечения снижается по мере увеличения продолжительности инфекции, а побочные эффекты более вероятны у взрослых. Лечение рекомендуется проводить лицам в возрасте до 50 лет, если нет признаков прогрессирующего повреждения сердца или желудочно-кишечного тракта. В случае пациентов старше 50 лет лечение подбирают индивидуально, с учетом возможных рисков и пользы.

При появлении выраженных симптомов хронической болезни Шагаса со стороны сердечно-сосудистой или пищеварительной системы противопаразитарные препараты не рекомендуются.

Патогенетическая терапия включает лечение сердечной недостаточности, применение кардиостимуляторов при блокаде сердца, антиаритмических препаратов, трансплантацию сердца, расширение пищевода, инъекции ботулотоксина в нижний сфинктер пищевода и операции на ЖКТ при мегаколон.

Доказана эффективность следующих препаратов

  • Бензнидазол: взрослым и детям > 12 лет 2,5 - 3,5 мг/кг перорально 2 раза в день в течение 60 дней

    Детям 12 лет 2,5-3,75 мг/кг два раза в день в течение 60 дней.

  • Нифуртимокс: пациентам ≥ 17 лет 2 - 2,5 мг/кг перорально 4 раза в день в течение 90 дней

    Детям в возрасте 11–16 лет 3–3,75 мг/кг 4 раза в день в течение 90 дней.

    Детям в возрасте 1–10 лет 4–5 мг/кг 4 раза в день в течение 90 дней

Оба препарата доступны через Центры по контролю и профилактике заболеваний США (ЦКЗ) [Centers for Disease Control and Prevention (CDC)]. Они обладают существенной токсичностью, которая увеличивается с возрастом. Противопоказания к лечению включают тяжёлые заболевания печени или почек.

Наиболее частые побочные эффекты бензнидазола включают аллергический дерматит, периферическую нейропатию, анорексию, потерю веса и бессонницу.

Наиболее частыми побочными эффектами нифуртимокса являются анорексия, потеря веса, полинейропатия, тошнота, рвота, головная боль, предобморочное состояние, головокружение.

Эти препараты не рекомендуется принимать беременным и кормящим матерям.

Профилактика

Оштукатуривание стен и замена покрытых соломой крыш или регулярное опыление зданий инсектицидами остаточного действия (теми, которые имеют продолжительный срок действия) снижают численность клопов Triatominae. Инфекция среди путешественников редка, и ее можно избежать, не ночуя в глиняном жилье или используя сетки на кровать, если сон в таком жилье неизбежен.

Доноры крови и органов подвергаются скринингу во многих эндемичных районах, а с 2006 г. и в США, для предотвращения заражения болезнью Чагаса при переливании крови и трансплантации органов.

Основные положения

  • Болезнь Чагаса вызывает Trypanosoma cruzi, которая передается триатомовыми клопами (конусоносные, поцелуйные клопы или клопы-убийцы).

  • Инфекция эндемична в Южной и Центральной Америке и Мексике. Около 8 миллионов человек во всём мире, включая около 300 000 человек в США (в первую очередь иммигрантов), заражены.

  • Острая инфекция сменяется латентной (скрытой) фазой, которая может оставаться бессимптомной, но у 20-30% переходит в хроническое заболевание, поражающее сердце и желудочно-кишечный тракт.

  • Диагностика острой болезни Чагаса включает световую микроскопию мазков крови (тонких или толстых) или образцов ткани, либо исследование методом ПЦР.

  • Диагностика хронической инфекции, вызванной T. cruzi, проводится путем скринингового твердофазного иммуноферментного анализа крови (ИФА) с подтверждающим радиоиммунопреципитационным анализом (РИПА) или другим методом анализа для выявления антител.

  • Для оценки случаев, связанных с возможной трансплацентарной передачей или переливанием крови, пересадкой органов или лабораторным заражением, используют исследование методом ПЦР.

  • Для обнаружения хронической болезни Чагаса нужно сделать эхокардиографию пациентам с предполагаемыми сердечными заболеваниями или потенциальными нарушениями сердечной деятельности, обнаруживающимися на рентгене грудной клетки или ЭКГ с исследованием ритма; необходимо провести контрастное исследование желудочно-кишечного тракта или эндоскопию пациентам с дисфагией или другими симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта.

  • Лечение проводят в острой стадии и часто в латентной фазе; применяют бензнидазол или нифуртимокс.

  • Противопаразитарная терапия не эффективна при хронической болезни Чагаса, но часто бывает необходима поддерживающая терапия (лечение сердечной недостаточности, применение кардиостимуляторов при блокаде сердца, антиаритмических препаратов, трансплантация сердца, расширение пищевода, инъекции ботулотоксина в нижний сфинктер пищевода и операции на ЖКТ).

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ