Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Африканский трипаносомоз

(африканская сонная болезнь)

Авторы:

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Последнее изменение содержания май 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Африканский трипаносомоз – инфекция, вызываемая простейшими рода Trypanosoma brucei, передающаяся при укусе мухи цеце. Симптомы включают характерные поражения кожи, пароксизмальную лихорадку, головную боль, озноб, временный отек, генерализованную лимфаденопатию и часто смертельный менингоэнцефалит. Диагностируется идентификацией возбудителя в крови, при анализе пунктата лимфоузла или спинномозговой жидкости или иногда серологическими тестами. Лечение – сурамин, пентамидин, меласорпол или эфлорнитин, в зависимости от инфицирующих разновидностей, клинической стадии и доступности препарата.

Африканский трипаносомоз вызывает Trypanosoma brucei gambiense в Западной и Центральной Африке и T. brucei rhodesiense в Восточной Африке; оба вида являются эндемичными в Уганде. Всемирная организация здравоохранения поставила цель ликвидировать африканский трипаносомоз, и в результате усилий по борьбе с этойинфекцией число зарегистрированных случаев заболевания во всем мире в течение последних20 лет резко сократилось (>95%). В среднем в США ежегодно диагностируется 1 случай.

Возбудители переносятся мухами цеце и могут передаваться пренатально от матери к плоду. Изредка инфекция передается при переливании крови; теоретически, она может передаваться при трансплантации органов.

Еще один вид трипаносомоза, Trypanosoma cruzi, эндемичный для Южной и Центральной Америки, вызывает Болезнь Шагаса (Американский трипаносомоз).

Патофизиология

После укуса и передачи зараженными мухами це-це метациклические трипомастиготы преобразуются в кровотоке в трипомастиготы, которые размножаются делением и распространяются через лимфо- и кровоток после инокуляции. Трипомастиготы кровотока размножаются до тех пор, пока появившиеся антитела, продуцируемые хозяином, резко не уменьшают уровни паразита. Однако множество паразитов избегают иммунного разрушения изменением вариабельного поверхностного гликопротеина и начинают новый цикл размножения. Циклы размножения и лизиса повторяются.

Позже в ходе африканского трипаносомоза трипаносомы появляются в межклеточной жидкости многих органов, включая миокард и в конечном счете – в центральной нервной системе. Цикл передачи возбудителя возобновляется, когда муха цеце кусает зараженного человека или животное.

Люди являются основным резервуаром T. b. gambiense, но этот вид может также находиться в организме животных. Основным резервуаром T. b. rhodesiense являются дикие звери

Клинические проявления

Африканский трипаносомоз имеет 3 стадии:

  • Кожная

  • Гемолимфатическая

  • Центральная нервная система.

Кожная

Папула может развиться на месте укуса мухи цеце в течение нескольких дней до 2 недель. Она развивается в темновато-красный, болезненный, плотный узелок, который может изъязвляться (трипаносомный шанкр). Шанкр встречается примерно у половины представителей европеоидной расы, инфицированных T.b. rhodesiense, но менее характерен для африканцев с T. b. rhodesiense и редко встречается при инфицировании T.b. gambiense.

Гемолимфатическая

В течение нескольких месяцев при инфицировании T. b. gambiense и нескольких недель - при заражении T. b. rhodesiense возникают симптомы, а именно: перемежающаяся лихорадка, головные боли, озноб, мышечные и суставные боли и преходящий отек лица. Может развиться непродолжительная кольцевидная эритематозная сыпь. Это лучше видно у светлокожих пациентов. Часто происходит генерализованное увеличение лимфатических узлов.

Симптом Уинтерботтома (увеличение лимфоузлов в заднем шейном треугольнике) характерен для сонной болезни вызванной T. b. gambiense.

Центральная нервная система (ЦНС)

При гамбийской форме ЦНС поражается в период от нескольких месяцев до нескольких лет после начала острой болезни. При родезийской форме болезнь более быстрая, и поражение ЦНС часто происходит в течение нескольких недель.

Поражение ЦНС вызывает постоянную головную боль, неспособность сконцентрироваться, поведенческие изменения (например, прогрессирующая усталость и безразличие), дневную сонливость, тремор, атаксию и в итоге кому.

Без лечения смерть наступает в течение нескольких месяцев от начала заболевания в случае T. b. rhodesiense и в течение 2-3 лет в случае T. b. gambiense. Пациенты без лечения умирают в коме от недостаточного питания или вторичных инфекций.

Диагностика

  • Световая микроскопия крови (тонкий или толстый мазок) или образца другой жидкости

Диагноз африканский трипаносомиаз ставится по идентификации трипаносомы в пробе из шанкра, лимфоузла, крови, биопсии костного мозга или, во время поздней стадии инфекции– цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Предпочтительным источником являются мазки крови для T. b. rhodesiense и жидкость из увеличенного лимфатического узла для T. b. gambiense. Влажные препараты должны быть исследованы на подвижные трипаносомы, мазки должны быть зафиксированы, окрашены по методу Гимза (или Филд) и исследованы. Концентрация трипаносом в крови часто низкая, поэтому различные концентрационные методики (например, центрифугирование, миниатюрное анионообменное центрифугирование, количественное исследование лейкоцитарной пленки в центрифугате крови) увеличивают чувствительность диагностических методов.

Анализ на обнаружение антител не очень полезен клинически, потому что сероконверсия происходит после начала проявления симптомов. Однако реакция агглютинации на карте используется в программах массового скрининга на T. b. gambiense, чтобы определить кандидатов для микроскопического обследования.

Люмбальная пункция должна быть выполнена всем пациентам с африканским трипаносомозом. При вовлечении СМЖ в патологический процесс может быть повышено давление открытия; также наблюдается повышение уровней лимфоцитов ( 6 клеток/мкл), общего белка и неспецифического IgM в СМЖ. В дополнение к трипаносомам могут присутствовать характерные клетки Moтта (клетки плазмы с цитоплазматическими вакуолями, которые содержат иммуноглобулин [тела Рассела]).

Другие неспецифические лабораторные явления включают анемию, моноцитоз и заметно повышенные уровни поликлонального IgM в сыворотке.

Лечение

Лечение африканского трипаносомоза зависит от вида возбудителя и стадии заболевания.

  • Пациентам без поражения ЦНС назначают пентамидин для T. b. gambiense; сурамин для T. b. rhodesiense

  • Пациентам с поражением ЦНС назначают эфлорнитин или меларсопрол для T. b. gambiense; меларсопрол для T. b. rhodesiense (Данные ЛП не зарегистрированны в РФ)

Без поражения ЦНС

Пентамидин и сурамин эффективны против обоих подвидов T. brucei, когда возбудитель находится в кровотоке, но не эффективны для лечения инфекции ЦНС, так как они не проходят через гематоэнцефалический барьер. Пентамидин применяется для T. b. gambiense, а сурамин является единственным эффективным препаратом для гемолимфатической стадии T. b. rhodesiense. Дозировка пентамидина – 4 мг/кг внутримышечно или внутривенно 1 раз в день в течение 7-10 дней. Начальная тестовая доза сурамина (доступен в ЦКЗ) – 100 мг внутривенно (чтобы исключить аллергию), сопровождается 20 мг/кг (до 1 г) внутривенно в дни 1, 3, 7, 14 и 21. Сурамин не используется для лечения T. b. gambiense. Препарат потенциально эффективен, но его действие связано с такими побочными эффектами, как тошнота, рвота, фотофобия, гиперестезии, периферическая нейропатия, нефротоксичность, крапивница и зуд. Кроме того, серьезные аллергические реакции могут проявиться у пациентов, одновременно инфицированных Onchocerca volvulus, которая является эндемической для многих районов Западной Африки, где имеется также и T. b. gambiense.

С поражением ЦНС

При наличии, элорнифен 100 мг/кг внутривенно 4 раза в день в течение 14 дней следует применять для лечения инфекции ЦНС, вызванной T. b. gambiense (эфлорнитин неэффективен для T. b. rhodesiense). ВОЗ рекомендует эфлорнитин в комбинации с нифуртимоксом по 5 мг/кг 3 раза в день в течение 10 дней (1). Побочные эффекты эфлорнитина проявляются желудочно-кишечными расстройствами, подавлением функции костного мозга и судорогами. Наиболее частыми побочными эффектами нифуртимокса являются анорексия, тошнота, рвота, потеря веса, полинейропатия, головная боль, предобморочное состояние и головокружение.

В США, эфлорнитин, нифертимокс и меларсопрол можно получить в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention).

Меларсопрол, органический оксид мышьяка, часто используется в африканских странах из-за ограниченной доступности эфлорнитина, несмотря на то, что его побочные эффекты могут быть серьезными и опасными для жизни. Дозировка меларсопрола следующая:

  • При T. b. gambiense: 2,2 мг/кг внутривенно 1 раз в течение 10 дней

  • При T. b. rhodesiense: 2-3,6 мг/кг внутривенно 1 раз в день на 3 дня; через 7 дней 3,6 мг/кг 1 раз в день на 3 дня, спустя 7 дней еще один 3-х дневный курс в той же дозе.

Альтернативные режимы были предложены для истощенных пациентов с серьезным поражением ЦНС. Регулярные последующие обследования, включая анализ спинномозговой жидкости, рекомендуются каждые 6 месяцев (раньше, если симптомы вернулись) на протяжении 2 лет.

Серьезные побочные эффекты меларсопрола включают энцефалопатическую реакцию, эксфолиативный дерматит, сердечно-сосудистую токсичность (гипертензия, аритмия, сердечная недостаточность), желудочно-кишечную и почечную токсичность препаратов, содержащих мышьяк.

Для снижения риска энцефалопатических реакций применяли кортикостероиды.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Бушер П., Сеччи Дж., Джамонно В. и др. ( Büscher P, Cecchi G, Jamonneau V, et al) Африканский трипаносомоз человека (Human African trypanosomiasis). Lancet, 390(10110):2397-2409m 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31510-6.

Профилактика

Для предотвращения африканского трипаносомоза необходимо избегать эндемичных районов и предохраняться от укусов мух цеце. Посетителям игровых парков следует носить закрытую одежду, прикрывающую запястья и лодыжки (мухи цеце могут прокусить тонкую одежду) в нейтральных, сливающихся с фоном тонах, использовать репелленты, хотя эффективность репеллентов против мухи цеце может быть ограничена.

Пентамидин может предотвратить инфицирование T. b. gambiense, но он также может повредить бета-клетки поджелудочной железы, что приводит к высвобождению инсулина и гипогликемии, с последующим развитием диабета; поэтому он редко используется для профилактики.

Основные положения

  • Африканский трипаносомоз вызывается Trypanosoma brucei gambiense в Западной и Центральной Африке и T. b. rhodesiense в Восточной Африке; мухи цеце являются основным переносчиком.

  • Выделяют 3 стадии заболевания: кожную, гемолимфатическую и ЦНС (сонная болезнь).

  • Диагностика включает световую микроскопию крови (тонкий или толстый мазок) или другой биологической жидкости.

  • Лечение африканского трипаносомоза зависит от вида возбудителя и стадии заболевания.

  • В случаях без поражения ЦНС используют пентамидин для T. b. gambiense и сурамин для T. b. rhodesiense.

  • В случаях с поражением ЦНС используют эфлорнитин (если он доступен) отдельно или в комбинации с нифуртимоксом, или меларсопрол (если эфлорнитин недоступен) для T. b. gambiense; и меларсопрол для T. b. rhodesiense.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ