Mpox (оспа обезьян) вызывается вирусом оспы обезьян, ортопоксвирусом, по своей структуре схожим с вирусом натуральной оспы. У пациентов она проявляется в виде везикулярной или пустулезной сыпи, которая может быть болезненной, часто с лихорадкой, недомоганием и лимфаденопатией. Диагноз ставится на основании полимеразной цепной реакции (ПЦР). Лечение, как правило, носит вспомогательный характер и предполагает возможность использования противовирусных препаратов Профилактика включает вакцинацию.
Вирус оспы обезьян, как и вирус натуральной оспы, относится к группе ортопоксвирусов. Существует 2 различные клады (группы сходных организмов, произошедших от общего предка) оспы обезьян: западноафриканская клада и клада бассейна реки Конго. Несмотря на свое название, нечеловекообразные приматы не являются резервуарами вируса оспы обезьян. Хотя резервуар заболевания неизвестен, основными подозреваемыми являются мелкие грызуны (например, белки) дождевых лесов Африки, по большей части обитающие в Западной и Центральной Африке. Болезнь, вызванная вирусом оспы обезьян, также первоначально называлась "оспа обезьян", но в ноябре 2022 года Всемирная организация здравоохранения ввела название "mpox" (в англоязычной литературе) для заболевания, вызванного этим вирусом (см. WHO recommends new name for monkeypox disease).
Исторически сложилось так, что заболеваемость у людей в основном ограничивалась спорадическими случаями и редкими эпидемиями, главным образом в Африке. Большинство зарегистрированных случаев имели место в Демократической Республике Конго. С 2016 года подтвержденные случаи заболевания также зарегистрированы в Сьерра-Леоне, Либерии, Центральноафриканской Республике, Республике Конго и Нигерии. Считается, что многократное увеличение случаев заболевания в Африке с 2000 года связано с прекращением вакцинации против натуральной оспы в 1980 году; лица, получившие противооспенную вакцину, даже ранее чем за 25 лет до этого, входят в группу с уменьшенным риском развития обезьяньей оспы. Число случаев заболевания оспой обезьян в Африке также растет, потому что люди все больше и больше вторгаются в места обитания животных, которые переносят этот вирус.
До 2022 года случаи заболевания за пределами Африки были напрямую связаны с поездками в Западную и Центральную Африку или с животными, завезенными из этого региона. В США значительная вспышка оспы обезьян имела место в 2003 году, когда из Африки в качестве домашних животных были ввезены зараженные грызуны, вирус передался домашним луговым собачкам, которые затем заразили людей на Среднем Западе. Во время вспышки было зафиксировано 37 подтвержденных и 10 вероятных случаев инфицирования в 6 штатах, однако смертельных исходов отмечено не было (1).
С мая 2022 года случаи оспы обезьян были зарегистрированы примерно в 70 странах, где заболевание не является эндемичным. Была продемонстрирована устойчивая передача от человека к человеку за пределами Африки. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила вспышку обезьяньей оспы 2022 года чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение (см. WHO: Monkeypox Outbreak 2022). Большинство подтвержденных случаев в неэндемичных странах регистрируются в Европе и Северной Америке (см. Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: 2022 Mpox Outbreak Global Map). По состоянию на март 2023 года в Соединенных Штатах зарегистрировано более 30 000 случаев заболевания (см. CDC: 2022 US Map & Case Count). Число новых случаев резко сократилось с момента пика в августе 2022 г. Во всех случаях, связанных с глобальной вспышкой 2022 года, вирус относился к западноафриканской кладе. Случаи заболевания были зарегистрированы преимущественно у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, но оспа обезьян должна подозреваться у каждого с признаками сыпи, характерными для оспы обезьян (2, 3).
При передаче от животного к человеку оспа обезьян, вероятно, передается через биологические жидкости, в том числе капли слюны или дыхательные капли, либо посредством контакта с экссудатом раны. Инфицирование может произойти при укусах или царапинах животного или при приготовлении и употреблении мяса зараженного животного.
Передача от человека к человеку происходит при длительном тесном контакте. Передача осуществляется через респираторные капли, при длительном контакте лицом к лицу или при интимном физическом контакте, через прямой контакт с инфекционными поражениями или другими жидкостями организма, а также через фомиты, при контакте с одеждой или постельным бельем, контаминированными корочками из очага поражения или биологическими жидкостями. Передача от матери к плоду может происходить через плаценту. В настоящее время неизвестно, может ли передача происходить через сперму или вагинальные жидкости. Во время вспышки 2022 года многие случаи имели место вследствие передачи во время сексуальных или интимных контактов, но само инфицирование, вероятно, происходит при прямом контакте с инфекционными поражениями или дыхательными выделениями.
Инкубационный период составляет 1–2 недели, но может длиться до 3 недель. Люди становятся заразными с момента появления симптомов и до тех пор, пока все поражения не покроются корками и струпья не опадут, под ними должна уже быть здоровая кожа. Это обычно занимает от 2 до 4 недель.
По данным исследования, посвященного путям передачи в Африке, общий показатель повторной вспышки инфекции после контакта с известным человеческим источником составляет 3%, а у людей, живущих с лицом, инфицированным обезьяньей оспой, такие показатели доходят до 50% (4). В эндемичных условиях была задокументирована передача в условиях стационара. Сообщалось об одном случае передачи работнику здравоохранения (5). Смертность составляет ≤ 10% в случае инфицирования вирусом клады бассейна реки Конго, но < 1% в случае заражения вирусом из западноафриканской клады.
Справочные материалы
1. Reynolds MG, Yorita KL, Kuehnert MJ, et al: Clinical manifestations of human monkeypox influenced by route of infection. J Infect Dis 194(6):773-80, 2006. doi: 10.1086/505880. Epub 2006 Aug 8. PMID: 16941343.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Newsroom release: CDC and health partners responding to monkeypox case in the U.S, May 2022. Accessed July 26, 2022.
3. CDC: Case Definitions for Use in the 2022 Monkeypox Response. Accessed July 26, 2022.
4. Nolen LD, Osadebe L, Katomba J, et al: Extended human-to-human transmission during a monkeypox outbreak in the Democratic Republic of the Congo. Emerg Infect Dis 22 (6):1014–1021, 2016. doi: 10.3201/eid2206.150579
5. Zachary KC, Shenoy ES: Monkeypox transmission following exposure in healthcare facilities in nonendemic settings: Low risk but limited literature. Infect Control Hosp Epidemiol 43(7):920-924, 2022. doi: 10.1017/ice.2022.152. Epub 2022 Jun 9. PMID: 35676244; PMCID: PMC9272466.
Симптомы и признаки оспы обезьян
Клинически оспа обезьян сходна с натуральной оспой. За продромальным периодом лихорадки, головной боли и недомогания следует сыпь, которая прогрессирует от макул и папул в твердые, глубоко расположенные везикулы или пустулы, которые с течением времени углубляются по центру, покрываются струпьями, которые затем опадают. При оспе обезьян возникает лимфаденопатия, которая отсутствует при натуральной оспе.
Тем не менее во время глобальной вспышки 2022 года были зарегистрированы атипичные клинические проявления; следовательно, постановка диагноза может быть отсрочена. Во время вспышки 2022 года часто отмечалось, что сыпь начинается с области гениталий, перианальной области или ротовой полости и не всегда распространяется или проходит через типичные стадии. Характерной жалобой может быть боль в местах поражения, особенно проктит или боль в ротовой полости. Системные продромальные симптомы также могут быть умеренными, отсутствовать или проявляться одновременно с сыпью. Может присоединиться вторичная бактериальная инфекция кожи и легких.
Клиническая дифференциация оспы обезьян от натуральной оспы и герпесвирусов, таких как ветряная оспа или вирус простого герпеса (ВПГ), может быть затруднена. Кроме того, диагноз ВПГ или другой инфекции, передающейся половым путем, не исключает коинфекции оспой обезьян.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image from U.K. Health Security Agency.
Image from U.K. Health Security Agency.
Image from U.K. Health Security Agency.
Image from U.K. Health Security Agency.
Image from NHS England High Consequence Infectious Disease Network.
Image from NHS England High Consequence Infectious Disease Network.
RICHARD USATINE MD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image from U.K. Health Security Agency.
Image from U.K. Health Security Agency.
Image from U.K. Health Security Agency.
Image from U.K. Health Security Agency.
Image from NHS England High Consequence Infectious Disease Network.
Image from NHS England High Consequence Infectious Disease Network.
RICHARD USATINE MD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Диагностика обезьяньей оспы
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Диагноз оспы обезьян устанавливают с помощью бакпосева, метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуногистохимии или электронной микроскопии, в зависимости от того, какие тесты доступны.
Оптимальным вариантом является ПЦР-анализ с использованием образцов биоматериала из поражений кожи (из крыши везикул и пустул или жидкость из везикул и пустул и/или сухих корочек). ПЦР-анализ крови ограничен короткой продолжительностью виремии и не рекомендуется. В США тестирование ПЦР доступно в государственных лабораториях здравоохранения и коммерческих лабораториях.
Проведение теста следует рассматривать у пациентов с клинически совместимыми поражениями и эпидемиологическим фактором риска, а также у любого пациента с характерным поражением (глубокие пузырьки или пустулы с углублением по центру). (See also CDC: Case Definitions for Use in the 2022 Mpox Response.)
Лечение обезьяньей оспы
Большинство пациентов с оспой обезьян имеют легкое, самоограничивающееся заболевание. Это особенно верно в отношении западноафриканской клады, ответственной за текущую глобальную вспышку. Лечение поддерживающее с применением анальгетиков, введением жидкостей и уходом за ранами.
У пациентов с тяжелым заболеванием, осложнениями или имеющих высокий риск развития тяжелого заболевания необходимо рассмотреть противовирусное лечение. Сюда относятся пациенты с геморрагическими или сливающимися поражениями, поражением слизистых оболочек или гениталий, или другими осложнениями, требующими госпитализации; пациенты с ослабленным иммунитетом; педиатрические, беременные или кормящие грудью пациенты; пациенты с активными эксфолиативными кожными заболеваниями. Для инфекции, вызванной вирусом оспы обезьян, не существует специфического доказанного безопасного лечения. Тем не менее доступны следующие варианты лечения:
Противовирусный препарат тековиримат: одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств [FDA] для лечения натуральной оспы — доступен в формах для перорального и внутривенного введения от ЦКЗ посредством протокола расширенного доступа к новому экспериментальному лекарственному средству (Expanded Access Investigational New Drug [IND]) для первичного или раннего эмпирического лечения оспы обезьян в любом возрасте; препарат одобрен для лечения натуральной оспы и оспы обезьян в Европейском Союзе
Противовирусные препараты цидофовир (коммерчески доступный) или бринцидофовир (CMX001, доступный в случае письменного запроса на оказание индивидуальной неотложной помощи пациенту с помощью применения нового экспериментального лекарственного средства [IND])
Иммуноглобулин коровьей оспы (внутривенный), доступный в ЦКЗ через протокол письменного запроса на сочувственное применение (Expanded Access IND)
Глазной раствор трифлуридина при повреждениях глаза
Все эти препараты обладают активностью против обезьяньей оспы in vitro и в экспериментальных моделях, но пока нет данных, которые бы демонстрировали клиническую эффективность. Они широко использовались во время текущей вспышки, в настоящее время клинические испытания продолжаются. ЦКЗ в марте 2023 года на основе имеющихся данных и опыта применения разработал алгоритм рассмотрения лечения (1). (See also CDC: Information for Healthcare Providers on Obtaining and Using TPOXX [Tecovirimat] for Treatment of Mpox and CDC: Mpox: Treatment Information for Healthcare Professionals.)
Справочные материалы по лечению
1. Rao AK, Schrodt CA, Minhaj FS, et al: Interim Clinical Treatment Considerations for Severe Manifestations of Mpox — United States, February 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 72:232–243, 2023. doi: 10.15585/mmwr.mm7209a4
Профилактика обезьяньей оспы
Вакцинация
Данные обсервационного исследования из Африки, полученные ранее, свидетельствуют о том, что противооспенная вакцина эффективна в предотвращении оспы обезьян как минимум на 85%, поскольку вирус обезьяньей оспы близко родственен вирусу натуральной оспы (1). Тем не менее предыдущая вакцинация против натуральной оспы не всегда обеспечивает пожизненный иммунитет, но, вероятно, снижает тяжесть заболевания. Для профилактики обезьяньей оспы могут быть использованы две противооспенные вакцины: JYNNEOS (MVA-BN) и ACAM2000 (см. WHO: Vaccines and immunization for monkeypox: Interim guidance, 16 November 2022).
Вакцина JYNNEOS содержит живой, но ослабленный (аттенуированный) вирус коровьей оспы, который не размножается у получившего его человека. Она показана для профилактики оспы обезьян (и натуральной оспы) у взрослых в возрасте 18 лет и старше, имеющих высокий риск заражения оспой обезьян (или натуральной оспой). Это основная вакцина, используемая в Соединенных Штатах во время текущей вспышки. ЦКЗ рекомендует вакцину JYNNEOS для лиц с высоким риском заражения обезьяньей оспой или после недавнего известного или предполагаемого контакта с вирусом обезьяньей оспы. Если она используется в качестве постконтактной профилактики (ПКП), в идеале она должна быть введена в течение 4 дней после контакта, но также может быть эффективной до 14 дней после контакта (см. CDC: Mpox Vaccination Basics). Вакцина вводится в виде серии из 2 инъекций внутрикожно или подкожно с интервалом 4 недели.
Стали доступны ограниченные данные об эффективности вакцины JYNNEOS в условиях нынешней вспышки. Во всех 32 юрисдикциях штатов США среди мужчин 18–49 лет, подходящих для вакцинации вакциной JYNNEOS, заболеваемость оспой обезьян была в 14 раз выше среди непривитых мужчин, по сравнению с теми, кто получил первую дозу вакцины на 14 или более дней раньше (см. ЦКЗ: Показатели случаев заболевания обезьяньей оспой в зависимости от статуса вакцинации). Лица с ослабленной иммунной системой могут получить вакцину JYNNEOS (в отличие от ACAM2000), но у них может быть ослабленный ответ.
Вакцина ACAM2000 содержит живой вирус коровьей оспы, который родственен вирусу натуральной оспы и обеспечивает перекрестный иммунитет к вирусам оспы обезьян и натуральной оспы. Она показана лицам, имеющим высокий риск заражения оспой обезьян (или натуральной оспой). В Соединенных Штатах она доступна для использования против оспы обезьян в рамках протокола сочувственного применения новых исследуемых препаратов. ACAM2000 вводится путем быстрых уколов небольшого участка тела 15 раз с помощью специальной иглы, смоченной вакциной. Это считается одной дозой. Затем участок кожи, где вводилась вакцина, покрывают повязкой, чтобы предотвратить распространение вируса вакцины на другие участки тела или другим людям. Вакцинация считается успешной, если примерно через 7 дней на месте введения вакцины появляется небольшой волдырь. Если он не появляется, людям дают еще одну дозу.
Вакцинация ACAM2000 опасна и не рекомендуется для некоторых людей, особенно со следующими факторами риска:
Ослабленная иммунная система (например, как у тех, кто страдает СПИДом или принимает препараты, подавляющие иммунную систему)
Кожные заболевания (в особенности, атопический дерматит [экзема])
Воспаление глаза
Сердечно-сосудистые заболевания
Возраст до 1 года
Беременность
Инфекционный контроль
Негоспитализированные пациенты с оспой обезьян должны
Находиться в изоляции дома до тех пор, пока поражения не разрешатся, струпья не отпадут и не сформируется новый слой неповрежденной кожи
Избегать прямого физического контакта с другими людьми и животными
Не пользоваться совместно с другими людьми потенциально зараженными предметами, такими как постельное белье, полотенца, одежда, питьевые стаканы или столовые приборы, а также мыть и дезинфицировать поверхности и предметы, к которым они часто прикасаются
Носить маску, если дома необходим тесный контакт с другими людьми
Меры инфекционного контроля в больнице включают размещение пациентов в закрытой отдельной палате. Специальная обработка воздуха не требуется, если не выполняются процедуры, при которых может происходить распространение инфекционных выделений полости рта (например, интубация, экстубация). Следует избегать действий, которые могут привести к распространению высушенных зараженных частиц в воздухе или на поверхностях (например, использование вентиляторов, встряхивание грязного белья). Соответствующие средства индивидуальной защиты (СИЗ) включают халат, перчатки, маску N95 (или эквивалентную) и средства защиты глаз. Для стандартной дезинфекции следует использовать зарегистрированные в EPA дезинфицирующие средства, предназначенные для обработки в госпитальных учреждениях, с заявленным на новейшие вирусные патогены действием. У пациентов с вирусом западноафриканской клады отходы могут быть обработаны в соответствии с обычными рекомендациями по утилизации инфекционных медицинских отходов. У пациентов с вирусом клады бассейна реки Конго медицинские отходы классифицируются как категория А в соответствии с Правилами обращения с опасными материалами Министерства транспорта США (DOT) и должны быть обработаны соответствующим образом (см. CDC: Infection Prevention and Control of Mpox in Healthcare Settings).
Весь медицинский персонал, ухаживающий за пациентами с оспой обезьян, должен проходить мониторинг на предмет появления у них симптомов по крайней мере два раза в день в течение 21 дня с момента последнего контакта с пациентами. Лицам с высоким риском заражения (см. CDC: Monitoring People Who Have Been Exposed) должна быть предложена постконтактная профилактика путем вакцинации вакцинами JYNNEOS или ACAM2000. Вакцинация в идеале должна проводиться в течение 4 дней после контакта с вирусом, но может быть эффективной до 14 дней после контакта.
Справочные материалы по профилактике
1. Jezek Z, Grab B, Szczeniowski MV, et al: Human monkeypox: secondary attack rates. Bull World Health Organ 66(4):465-70, 1988. PMID: 2844429; PMCID: PMC2491159.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
