Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Clostridioides (formerly, Clostridium) difficile Clostridioides (ранее, Clostridium) difficile - индуцированная диарея

(Псевдомембранозный Колит)

Авторы:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

Последнее изменение содержания сен 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Токсины, продуцируемые штаммами Clostridioides difficile в желудочно-кишечном тракте, вызывают псевдомембранозный колит, как правило, после использования антибиотиков. Симптомами являются диарея, иногда с кровью, изредка прогрессирующая до сепсиса и острого живота. Диагностика проводится путем выявления токсина C. difficile в стуле. Лечение первой линии пероральным, ванкомицином или фидаксомиксином.

C. difficile является наиболее распространенной причиной развития антибиотико-ассоциированного колита и, как правило внутригоспитального, однако количество внебольничных случаев возрастает. C. difficile– индуцированная диарея отмечается у 8% госпитализированных пациентов и является причиной 20–30% случаев внутрибольничной диареи.

Факторы риска C. difficile-ассоциированной диареи включают

  • Возраст ≤ 6 лет и ≥ 65 лет

  • Длительное пребывание в больнице

  • Проживание в доме престарелых

  • Тяжелое основное заболевание

  • Следует применять ингибиторы протонной помпы и H2 блокаторы

C. difficile переносят бессимптомно 15–70% новорожденных, 3–8% здоровых взрослых и около 20% госпитализированных взрослых (по большей части при долгосрочном пребывании в лечебных учреждениях), возбудитель распространен в окружающей среде (например, почва, вода, домашние животные). Заболевание может стать результатом чрезмерного роста эндогенной C. difficile в кишечнике или внешнего инфицирования. Работники системы здравоохранения часто являются источником передачи.

При внутрибольничных вспышках был выявлен более вирулентный штамм BI/NAP1/027 (бинарный/Североамериканская зона вспышки типа 1 [NAP1]/риботип 027). Этот штамм продуцирует существенно больше токсина, является причиной более тяжелой болезни с частыми рецидивами, имеет более высокую вероятность передачи, к тому же не реагирует на лечение антибиотиками.

Патофизиология

Вызванные антибиотиком изменения флоры желудочно-кишечного тракта – доминирующий предрасполагающий фактор. Хотя большинство антибиотиков были вовлечены, следующие представляют наибольший риск:

  • Цефалоспорины (особенно 3-го поколения)

  • Пенициллины (в частности, ампициллин и амоксициллин)

  • Клиндамицин

  • Фторхинолоны

C. difficileC. difficile– индуцированный колит может также быть следствием использования определенных противоопухолевых препаратов.

Микроорганизм секретирует и цитотоксин, и энтеротоксин, обычно называемые токсинами А и В. Тем не менее, не все штаммы C. difficile вырабатывают токсины, однако некоторые люди являются бессимптомными носителями токсин-продуцирующих штаммов. Основное воздействие токсина приходится на толстую кишку, сопровождается водянистым стулом и развиваются характерные псевдомембраны – дискретные желто-белые бляшки, которые легко смещаются. Бляшки могут сливаться в тяжелых случаях.

Токсический мегаколон, который развивается редко, несколько более вероятен после использования препаратов, блокирующих перистальтику. Ограниченная тканевая диссеминация происходит очень редко, также как и сепсис и острый живот. После C. difficile C. difficile–индуцированной диареи редко развивается реактивный артрит.

Клинические проявления

Симптомы C. difficile-индуцированной диареи, как правило, начинают проявляться спустя 5–10 дней после начала приема антибиотиков, но могут возникать и в первый день или до 2 месяцев спустя. Диарея может быть умеренной и кашицеобразной или частой и водянистой, а иногда кровянистой. Колики или боль распространены, а тошнота и рвота редки. Живот может быть слегка болезненным.

Пациенты с токсическим колитом (фульминантным колитом) испытывают сильные боли, болезнь протекает очень тяжело, с тахикардией и вздутием брюшины и болезненностью при пальпации. Если происходит перфорация толстой кишки, выявляются перитонеальные симптомы.

Диагностика

  • Анализ стула на антиген глутаматдегидрогеназы (GDH) и токсин C. difficile, а также анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР) на ген токсина

  • Иногда ректороманоскопия

C. difficile-индуцированную диарею следует подозревать у любого пациента, у которого развивается диарея на протяжении 2 месяцев после применения антибиотиков или в течении 72 часов после госпитализации.

Глутаматдегидрогеназный (GDH) антиген вырабатывается всеми штаммами C. difficile. Фермент-связанное иммуносорбентное исследование (ELISA) является чувствительным анализом для определения антигена и может быть выполнено очень быстро. Тем не менее, положительный тест указывает только на присутствие самого организма, но не на его токсигенность (1).

Анализы на токсины с использованием ELISA также могут быть выполнены быстро и являются очень специфичными при обострении заболевания, однако они не особенно чувствительны, поэтому имеется значительное количество ложноотрицательных результатов.

Метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), использующий ПЦР для проверки на ген токсина, очень чувствителен к токсигенным штаммам, однако он не показывает степени активности выработки токсина. Даже после успешного лечения этот тест часто остается положительным, поэтому его трудно интерпретировать у пациентов с ранее перенесенным заболеванием.

Из-за возможного состояния носительства тестирование обычно проводится только для пациентов, имеющих выраженные симптомы заболевания (например, многократный жидкий стул). Благодаря особенностям данного метода тестирования, несколько или все эти тесты обычно проводятся или последовательно, или одновременно. Одна из стратегий состоит в том, чтобы сначала провести пробы на ГДГ и токсины. Если результаты анализов совпадают (т. е. оба положительны либо оба отрицательны), то заболевание считается либо подтвержденным, либо исключенным. Если результаты тестов не совпадают (т. е. один положительный, один отрицательный), то решение принимается на основании результата МАНК.

Единичного образца кала обычно достаточно, но когда подозрение велико, а результаты анализа первого образца отрицательны, должны быть предоставлены повторные образцы. В копрограмме часто присутствуют лейкоциты, но они неспецифичны.

Если у пациентов есть кишечная непроходимость или если исследование на токсин является отрицательным, то должна быть проведена ректороманоскопия, которая может подтвердить наличие псевдомембран.

Рентген брюшной области, компьютерная томография обычно проводятся при подозрении на внезапный колит, перфорацию или мегаколон.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Solomon DA, Milner, Jr, DA: ID Learning Unit: Understanding and interpreting testing for Clostridium difficile. Open Forum Infect Dis 1(1):ofu007, 2014. doi: 10.1093/ofid/ofu007.

Лечение

  • Перорально ванкомицин или перорально фидаксомицин

Метронидазол больше не рекомендуется в качестве терапии первой линии при диареи, вызванной C. difficile. Однако если ванкомицин или фидаксомицин недоступны, можно использовать пероральный метронидазол.

В тяжелых случаях заболевания (уровень лейкоцитов > 15 000/мкл [15 × 109/л] и/или уровень креатинина > 1,5 раза выше базового уровня) используют ванкомицин 125-500 мг каждые 6 часов в течение 10 дней.

В исключительных случаях ванкомицин может вводиться в виде клизм; дозировка аналогична дозировке при пероральном применении ванкомицина.

Фидаксомицин 200 мг перорально каждые 12 часов в течение 10 дней - еще одна альтернатива; такой режим уменьшает риск рецидива больше, чем ванкомицин.

Если были назначены антибиотики, которые вызвали проблему, их прием следует прекратить как можно скорее, или пациенту следует назначить другой антибиотик, который с меньшей вероятностью вызовет диарею, спровоцированную C. difficile.

Не доказано, что холестираминовая смола, дрожжи Saccharomyces boulardii и пробиотики полезны, но их часто добавляют в схему терапии.

Нитазоксанид по 500 мг каждые 12 часов перорально может быть сопоставим с ванкоцимином по 125 мг перорально, но обычно не используется в США.

Некоторым пациентам может потребоваться общая колэктомия.

Лечение рецидивов

C. difficile-индуцированная диарея рецидивирует у 15-20% пациентов, как правило, в течение нескольких недель после прекращения лечения. Рецидив часто является результатом повторного инфицирования (тем же или другим штаммом), однако в некоторых случаях причиной могут быть стойкие споры начальной инфекции. Первые рецидивы лечатся по той же схеме, что и первичный эпизод. При множественных рецидивах ванкомицин применяется по 125 мг перорально каждые 6 часов, и доза постепенно снижается в течение нескольких недель, после чего в течение 14 дней 2 раза в день перорально дается по 400 мг рифаксимина. Оральный фидаксомицин 200 мг 2 раза в день в течение 14 дней является альтернативой.

Инфузия донорских фекалий (фекальные трансплантации) увеличивает вероятность разрешения болезни у пациентов, которые имеют частые тяжелые рецидивы; по-видимому, в основе механизма действия лежит восстановление нормальной микрофлоры кала. Используют примерно от 200 до 300 мл донорских фекалий; доноры проходят исследования на наличие кишечных и системных патогенов. Кал может быть введен с помощью назально-дуоденального зонда, колоноскопа или клизмы; оптимальный метод не был определен.

Человеческое моноклональное антитело, безлолоксабаб 10 мг/кг, вводится внутривенно один раз, связывает и нейтрализует токсин В C. difficile; его можно использовать для предотвращения повторных эпизодов диареи, вызванной C. difficile.

Предотвращение распространения инфекции

Меры инфекционного контроля являются жизненно важными для уменьшения распространения C. difficile среди пациентов и медицинских работников.

Основные положения

  • Антибактериальная терапия может приводить к чрезмерному росту токсин-секретирующей C. difficile в кишечнике, в результате чего возникает псевдомембранозный колит, который может протекать в тяжелой форме и быть трудно излечимым.

  • Цефалоспорины (в частности, 3-го поколения), пенициллины, клиндамицин и фторхинолоны представляют наибольшую опасность.

  • Диагностику проводят с помощью анализа стула на антиген и токсин C. difficile, иногда ПЦР-тестирование на выявление гена токсина.

  • Лечение тяжелых форм заболевания проводится с помощью перорального приема ванкомицина или фидаксомицина.

  • Рецидив является распространенным явлением; повторное лечение следует проводить с помощью антибиотиков и рассмотреть трансплантацию фекалий в случае рефрактерных или тяжелых рецидивов.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Общие сведения COVID-19
Видео
Общие сведения COVID-19
3D модель
Посмотреть все
SARS-CoV-2
3D модель
SARS-CoV-2

Последнее

НАВЕРХ