Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Столбняк

(Lockjaw)

Авторы:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Последнее изменение содержания сен 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Столбняк – острое отравление нейротоксином, продуцируемым Clostridium tetani. Симптомами являются неустойчивые тонические судороги произвольно-сокращающихся мышц. Спазм поперечно-полосатой мускулатуры жевательных мышц спровоцировал название «блокировка челюсти» (lockjaw). Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение включает человеческий противостолбнячный иммуноглобулин и интенсивную терапию.

Бациллы столбняка формируют устойчивые споры, которые находятся в почве и экскрементах животных и остаются жизнеспособными в течение многих лет.

По различным оценкам столбняк по всему миру вызывает более чем 200 000 смертельных случаев ежегодно, главным образом среди новорожденных и маленьких детей, но о болезни так редко сообщают, что все числа – только примерные показатели. В США в период с 2001 по 2008 год было зарегистрировано в среднем 29 случаев заболевания в год, а в период с 2009 по 2015 год – 197 случаев столбняка, 16 из которых со смертельным исходом. Возрастное распределение по случаям составило 25% у людей ≥ 65 лет, 63% у людей в возрасте 20-64 лет и 12% у людей < 20 лет, в том числе 2 случая столбняка у новорожденных; все случаи смерти от столбняка произошли у людей > 55 лет.

Заболеваемость непосредственно связана с уровнем иммунизации среди населения, что может свидетельствовать об эффективности профилактических мер. В США уровни иммунитета в старших возрастных группах, как правило, ниже.

Пациенты с ожогами, хирургическими ранами или злоупотребляющие инъекционными наркотиками особенно склонны к развитию столбняка. Однако столбняк может последовать за тривиальными или даже бессимптомными ранами. Инфекция может также развиваться постнатально в матке (maternal tetanus, материнский столбняк) и в пупке новорожденного (столбняк новорожденных, tetanis neonatorum) в результате антисанитарных условий при родах и ухода за пуповиной. Диабет и иммуносупрессия в анамнезе могут быть факторами риска для столбняка.

Патофизиология

Споры C. tetani, как правило, попадают в организм посредством контаминации ран. Проявления столбняка вызваны действием экзотоксина (тетаноспазмина), который продуцируется при лизисе бактерий. Токсин поступает в периферические нервные окончания, необратимо связывается там, затем движется в обратном направлении вдоль аксонов и синапсов и в итоге поступает в центральную нервную систему (ЦНС). Как результат, блокируется секреция ингибиторных медиаторов из нервных окончаний, тем самым приводя к беспрепятственной мышечной стимуляции ацетилхолином и спастичности, обычно с наложением периодических тонических судорог. Растормаживание вегетативных нейронов и потеря контроля над процессами высвобождения катехоламинов надпочечниками приводит к нестабильности вегетативной нервной системы и гиперсимпатическому состоянию. После вступления в связь токсин не может быть нейтрализован.

Чаще всего столбняк генерализован, поражает скелетные мышцы по всему телу. Однако иногда столбняк ограничивается мышцами у входа в рану.

Здравый смысл и предостережения

  • Столбнячный токсин необратимо связывается с нервными окончаниями, и как только это происходит, он больше не может быть нейтрализован.

Клинические проявления

Инкубационный период варьируется от 2 до 50 дней (в среднем 5–10 дней). Симптомы столбняка включают

  • Неподвижность челюсти (наиболее часто)

  • Затруднение глотания

  • Беспокойство

  • Раздражительность

  • Неподвижность шеи, рук или ног

  • Головная боль

  • Боль в горле

  • Тонические судороги

Позже пациенты испытывают трудности при открывании челюсти (тризм).

Спазмы

Спазм лицевых мышц приводит к характерному выражению с неподвижной улыбкой и поднятыми бровями (сардоническая улыбка – risus sardonicus). Может возникнуть ригидность или спазм в мышцах живота, шеи и спины, а иногда и опистотонус (генерализированная ригидность тела с выгибанием спины и шеи). Спазм сфинктеров приводит к задержке мочеиспускания или запору. Дисфагия может мешать питанию.

Характерны болезненные, генерализованные тонические судороги с обильным потением, провоцируемые незначительными нарушениями, такими как шум или движение. Психическое состояние обычно ясное, но кома может последовать за повторяющимися приступами. Во время генерализованного судорожного приступа пациенты не в состоянии говорить или кричать из-за ригидности стенки грудной клетки или спазма глотки. В редких случаях длительные спазмы могут стать причиной переломов.

Спазмы также нарушают дыхание, вызывая цианоз или фатальную асфиксию.

Вегетативная нервная система

Температура лишь слегка повышена, если нет осложнения инфекцией, такой как пневмония. Частота дыхания и частота пульса повышены. Рефлексы часто преувеличены. Затяжной столбняк может проявиться как очень неустойчивая и сверхактивная реакция симпатической нервной системы, включая периоды гипертонии, тахикардии и нарушений ритма и проводимости.

Причины смерти

Дыхательная недостаточность является наиболее частой причиной смерти. Ларингоспазм, ригидность и судороги мышц брюшной стенки, диафрагмы и грудной стенки приводят к удушью. Гипоксемия может также вызвать остановку сердца, а глоточный спазм приводит к аспирации секрета ротовой полости с последующим воспалением легких, способствуя гипоксемической смерти. Также возможна тромбоэмболия легочной артерии. Однако непосредственная причина смерти не всегда очевидна.

Локализованный столбняк

При локализованном столбняке присутствует мышечная спастичность у входа в рану, но нет никакого тризма; спастичность может сохраняться неделями.

Головной столбняк Бруннера (бульбарный столбняк) – форма локального столбняка, который поражает черепные нервы. Более распространен среди детей; у них может протекать с хроническим отитом среднего уха или может быть следствием ранения в голову. Уровень является самым высоким в Африке и Индии. Все черепные нервы могут быть поражены, особенно 7. Бульбарный столбняк может стать генерализованным.

Неонатальный столбняк

Столбняк у новорожденных обычно генерализованный и часто фатальный. Часто начинается в плохо обработанном пуповинном остатке у детей, родившихся от неправильно привитых матерей. Начало заболевания – во время первых 2 недель жизни, характеризуется ригидностью, судорогами и вялым сосанием. Двусторонняя глухота может сформироваться среди выживших детей.

Диагностика

  • Клиническая оценка

Столбняк следует подозревать, когда у пациентов возникает внезапная необъяснимая ригидность мышц или спазмы, особенно если в анамнезе есть недавняя рана или факторы риска для столбняка.

Столбняк можно перепутать с менингоэнцефалитом бактериального или вирусного происхождения, но на столбняк указывают следующие комбинации признаков:

  • Ясность сознания

  • Нормальный тип спинномозговой жидкости

  • Мышечные спазмы

Тризм следует отличать от перитонзиллярного или ретрофарингиального абсцесса или другой локальной причины. Фенотиазины могут спровоцировать подобную столбняку ригидность (например, дистоническая реакция, злокачественный нейролептический синдром).

C. tetani иногда может быть культивирован при выделении из раны, но посев не информативен; только 30% пациентов со столбняком имеют положительные результаты посева. Кроме того, у пациентов при отсутствии столбняка могут быть ложноположительные результаты бакпосева.

Прогноз

Столбняк имеет следующие показатели смертности:

  • Во всем мире: 50%

  • У нелеченных взрослых: от 15% до 60%

  • У новорожденных, даже если их лечили: от 80% до 90%

Смертность является самой высокой в крайних возрастных группах и среди наркоманов.

Прогноз хуже, если инкубационный период короткий и симптомы прогрессируют быстро или если лечение отсрочено. Заболевание протекает легче, когда нет подтвержденного очага инфекции.

При использовании современной поддерживающей терапии большинство пациентов восстанавливается.

Лечение

  • Симптоматическое лечение, особенно респираторная поддержка

  • Санация раны

  • Антитоксин столбнячный

  • Бензодиазепины для спазм мышц

  • Метронидазол или пенициллин

  • Иногда препараты для купирования симпатикотонии

Терапия столбняка требует поддержания соответствующих параметров вентиляции. Дополнительные вмешательства включают раннее и правильное применение противостолбнячного иммуноглобулина человека (ПСЧИ) для нейтрализации нефиксированного токсина; предотвращение дальнейшей выработки токсина; успокоение; купирование судорожных приступов, контроль гипертонии и жидкостного баланса, а также исключение случайной инфекции; постоянный уход. Внутривенный иммунноглобулин (IVIG), который содержит столбнячный антитоксин, может быть использован, если человеческий столбнячный иммуноглобулин недоступен.

Общие принципы

Пациент должен содержаться в тихой комнате. Все терапевтические вмешательства должны руководствоваться несколькими принципами:

  • Для предотвращения дальнейшего выброса токсинов проводят хирургическое удаление омертвевших тканей раны и назначают антибиотики

  • Нейтрализуют несвязанный токсин, находящийся вне ЦНС, человеческим антистолбнячным иммуноглобулином

  • Иммунизацию следует проводить столбнячным анатоксином, место введения должно отличаться от места введения антитоксина.

  • Минимизируют влияние токсина в ЦНС

Уход за раной

Поскольку загрязнение раны и мертвые ткани способствуют росту C. tetani, важна быстрая и тщательная санация раны, особенно глубокой колотой раны. Антибиотики не являются заменителем соответствующей санации и иммунизации, но обычно назначаются.

Антитоксин и анатоксин

Положительное воздействие от полученного человеком антитоксина зависит от того, насколько тетаноспазмин уже вступил в связь с синаптическими мембранами – нейтрализуется только свободный токсин. Взрослым вводят человеческий противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 3000–6000 единиц внутримышечно одноразово; этот большой объем может быть разделен и введен на разных участках вокруг раны. Доза может колебаться от 500 до 6000 единиц в зависимости от тяжести раны, хотя некоторые эксперты считают, что 500 единиц достаточно.

Антитоксин животного происхождения значительно менее предпочтителен, потому что он не поддерживает уровень антитоксина в сыворотке пациента должным образом, и риск сывороточного заболевания значителен. При использовании лошадиной сыворотки, обычная доза составляет 50 000 единиц внутримышечно или внутривенно (ВНИМАНИЕ: {blank} Кожные пробы).

При необходимости, ВВИГ или анатоксин можно вводить непосредственно в рану, но эти инъекции не так важны, как хороший уход за раной.

Столбнячная инфекция не дает иммунитета, поэтому, если в анамнезе вакцинации нет соответствующих данных, пациенты должны получить полный цикл первичных прививок от столбняка с использованием препарата, соответствующего их возрасту (см. ниже Профилактика [Prevention]). Антитоксин и вакцина должны вводиться в различные участки тела во избежание нейтрализации вакцины.

Лечение судорог мышц

Для борьбы с судорогами применяются лекарственные препараты.

Бензодиазепины – стандарт терапии при контроле ригидности и судорог. Они блокируют абсорбцию эндогенного ингибирующего нейромедиатора, гамма-аминомасляную кислоту (GABA), в рецепторе GABAA.

Диазепам может помочь в контроле приступа противостоять ригидности мышц и вызвать успокоение. Дозировка варьируется и требует тщательного титрования и пристального наблюдения. В самых тяжелых случаях может потребоваться 10–20 мг в/в каждые 3 часа (не более 5 мг/кг). Менее тяжелые случаи можно контролировать дозой 5–10 мг перорально каждые 2–4 часа. Дозировка меняется по возрасту:

  • Дети > 30 дней и < 5 лет: 1–2 мг внутривенно медленно или внутримышечно, повторно каждые 3–4 часа по мере необходимости

  • Дети > 5 лет: 5–10 мг внутривенно или внутримышечно каждые 3–4 часа

  • Подростки: 5 мг внутривенно, повторно каждые 2-6 часов по мере необходимости (могут потребоваться высокие дозы)

  • Взрослые: 5–10 мг внутривенно каждые 4–6 часов, при необходимости дозу увеличивают до 40 мг/час внутривенно капельно

Диазепам используется наиболее широко, но мидазолам (взрослые, 0,1–0,3 мг/кг/час инфузионно; дети, 0,06–0,15 мг/кг/час инфузионно) является водорастворимым и предпочтителен для длительной терапии. Мидазолам снижает риск лактоацидоза из-за растворителя пропиленгликоля, который требуется для диазепама и лоразепама, и уменьшает риск аккумуляции метаболитов длительного действия и развития комы.

Бензодиазепины могут не предотвратить остановку дыхания; для эффективного дыхания может потребоваться нейромышечная блокада векурониумом 0,1 мг/кг внутривенно или другими препаратами и механическая вентиляция. Применялся панкурониум, но он может усилить вегетативную неустойчивость. Векурониум не отягощен неблагоприятным сердечно-сосудистым воздействием, но обладает коротким действием. Препараты длительного действия (например, пипекурониум, рокурониум) также работают, но не было проведено никаких рандомизированных клинических сравнительных исследований.

Интратекальный баклофен (агонист GABAA) эффективен, но не имеет никакого явного преимущества перед бензодиазепинами. Его следует вводить непрерывной инфузией; эффективные дозы варьируют от 20 и до 2000 мкг/день. Первоначально вводится тестовая доза 50 мкг; если ответ неадекватный, то спустя 24 часа вводят 75 мкг, а еще через 24 часа можно ввести 100 мкг. Пациентам, которые не реагируют на 100 мкг, нельзя проводить постоянную инфузию. Кома и угнетение дыхания, требующее вентиляционной поддержки – потенциальные побочные явления.

Дантролен (доза насыщения 1,0–1,5 мг/кг, сопровождается инфузией 0,5–1,0 мг/кг каждые 4–6 часов на 25 дней), уменьшает мышечную спастичность. Дантролен перорально может использоваться вместо инфузионной терапии до 60 дней. Гепатотоксичность и цена лимитируют его применение.

Контроль вегетативной дисфункции

Морфин можно давать каждые 4–6 часов, чтобы контролировать вегетативную дисфункцию, особенно сердечно-сосудистую; полная ежедневная доза – 20–180 мг.

Бета-блокада применяется для контроля эпизодов гипертензии и тахикардии, но использование препаратов длительного действия, таких как пропранолол, не рекомендуется. Внезапная остановка сердца – характерная особенность столбняка и бета-блокада может увеличить риск; однако в практике успешно применяется эсмолол, бета-блокатор кратковременного воздействия. Внутривенно использовался атропин в больших дозах; блокада парасимпатической нервной системы заметно уменьшает чрезмерное потение и выделение других секретов. Более низкая смертность была зафиксирована среди пациентов, которых лечили клонидином по сравнению с теми пациентами, у которых применялась обычная терапия.

Сульфат магния в дозах, которые поддерживают сывороточные уровни в диапазоне 4–8 мЭкв/л (например, болюсное введение 4 г с последующим внутривенным продолжительным введением в дозе 2–3 г/час), обладает стабилизирующим эффектом, устраняя стимуляцию продукции катехоламинов. Пателлярный рефлекс сухожилия используется для оценки передозировки. В случае нарушения дыхательного объема, должна быть доступна искусственная вентиляция легких.

Другие медикаменты, которые могут быть полезны, включают следующее

  • Пиридоксин (100 мг один раз в день) снижает смертность у новорожденных

  • Валпроат натрия, который блокирует ГАМК-аминотрансферазу, ингибируя катаболизм ГАМК

  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые ингибируют ангиотензин II и снижают высвобождение норадреналина из нервных окончаний

  • Дексмедетомидин (высокоактивный альфа-2-адренергический агонист)

  • Аденозин, который уменьшает высвобождение пресинаптического норэпинефрина и антагонизирует инотропный эффект катехоламинов

Использование кортикостероидов не рекомендуется.

Антибиотики

Роль антибактериальной терапии является незначительной по сравнению с санацией раны и общей поддерживающей терапией. Стандартная антибиотикотерапия включает бензилпенициллин по 6 миллионов единиц каждые 6 часов внутривенно, доксициклин по 100 мг 2 раза в день внутривенно и метронидазол по 500 мг внутривенно каждые 6–8 часов.

Поддерживающая терапия

При средней тяжести и тяжелых формах пациенты должны быть интубированы. Механическая вентиляция важна, когда требуется преодолеть нейромышечную блокаду тех мышц, которые мешают дыханию.

По IV типу ухода избегают аспирации, связанной с кормлением через трубку в желудке. Поскольку запор – обычное явление, стул должен быть мягким. Ректальная трубка может контролировать вздутие. Катетеризация мочевого пузыря требуется, если происходит задержка мочеиспускания.

Физиотерапия грудной клетки, частое переворачивание и кашель с усилием важны, чтобы предотвратить пневмонию. Обезболивание опиатами часто необходимо.

Профилактика

Требуется проведение основной серии прививок против столбняка с последующими регулярными ревакцинациями. Детям < 7 лет требуется проведение 5 первичных прививок; непривитым пациентам > 7 лет требуется проведение 3 вакцинаций. Вакцина может состоять только из столбнячного анатоксина (СА), но, как правило, анатоксин объединен с дифтерийным и/или коклюшным компонентом. Детские вакцины имеют более высокие дозы дифтерийного и коклюшного компонента (АКДС, ДС), чем вакцины для взрослых (АДС-М, СД).

Детям вводят вакцину АКДС в возрасте 2 месяцев, 4 месяцев, 6 месяцев, от 15 до 18 месяцев и с 4 до 6 лет; они должны получить ревакцинацию АДС-М в возрасте от 11 до 12 лет и далее вакцину СД каждые 10 лет (см. таблицу Рекомендуемый график иммунизации детей в возрасте 0–6 лет [Recommended Immunization Schedule for Ages 0–6 yr] и таблицу Рекомендуемый график иммунизации детей в возрасте 7–18 лет [Recommended Immunization Schedule for Ages 7–18 yr]).

Непривитым взрослым первоначально вводят вакцину АКДС, далее - вакцину АДСМ через 4 недели и через 6-12 месяцев, в дальнейшем вакцину АДСМ каждые 10 лет. Взрослым, которым не проводили вакцинацию с коклюшным компонентом, следует вводить одну дозу АКДС-М вместо одной ревакцинации вакциной СД. Взрослые ≥ 65, планирующие тесные контакты с младенцем < 12 месяцев и ранее не получавшие АКДС-М, должны получить одну дозу вакцины АКДС-М.

Беременным женщинам следует ввести АКДС-М на 27-36 недели беременности, независимо от того, когда они проходили вакцинацию в прошлом; у плода может развиваться пассивный иммунитет от вакцин, полученных в это время.

Рекомендации для профилактической и бустерной иммунизации против дифтерии, столбняка и коклюша смотрите в {blank} Вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша и{blank} Вакцина против столбняка и дифтерии.

После травмы прививка от столбняка проводится в зависимости от типа раны и проведенных ранее прививок; также может быть использован противостолбнячный иммуноглобулин (см. таблицу Профилактика столбняка при травме [экстренная профилактика]). Пациенты, ранее не привитые, после экстренной иммунизации (по травме) далее получают 2-ю и 3-ю дозу анатоксина с интервалом в 1 и 6 месяцев.

Поскольку инфекция столбняка не формирует стойкого иммунитета, пациенты, которые выздоровели от клинического столбняка, должны быть привиты, если они не получали полную первичную серию вакцин.

Таблица
icon

Профилактика столбняка при травме (экстренная профилактика)

Наличие прививок против столбняка в анамнезе

Чистые небольшие раны

Все другие раны*

СД†

ПСЧИ‡

СД†

ПСЧИ‡

Неизвестно или < 3 доз

Да

Нет

Да

Да

3 дозы

Да, если > 10 лет после последней дозы

Нет

Да, если > 5 лет после последней дозы

Нет

* Раны загрязненные грязью, экскрементами, слюной, почвой, колотые, давленные, разрывы, результаты выстрелов, обморожения.

†Для пациентов ≥ 10 лет, не получавших ранее дозу АДС-М, следует применить одну дозу АДС-М вместо одной ревакцинации СД-вакциной. Дети < 7 лет должны получить АКДС или, если вакцина против коклюша противопоказана, ДС. Дети в возрасте от 7 до 9 лет должны получить СД.

‡ПСЧИ 250–500 единиц МЕ. Люди с ВИЧ-инфекцией или тяжелым иммунодефицитом, которые имеют загрязненные раны (включая легкие раны), также должны получать TIG, независимо от анамнеза их прививок от столбняка.

ДС = анатоксин дифтерийно-столбнячный (для детей); АКДС = анатоксин дифтерийно-столбнячный с бесклеточным коклюшным компонентом (для детей); СД = анатоксин дифтерийно-столбнячный (для взрослых); АДС-М = анатоксин дифтерийно-столбнячный с бесклеточным коклюшным компонентом (для взрослых); ПСЧИ = противостолбнячный человеческий иммуноглобулин.

Основные положения

  • Причиной столбняка является токсин, продуцируемый Clostridium tetani в контаминированных ранах.

  • Столбнячный токсин блокирует высвобождение ингибиторных нейротрансмиттеров, приводя к развитию генерализованного напряжения мышц с периодическими судорогами; могут возникать судорожные приступы и нестабильность вегетативной нервной системы.

  • Смертность составляет 15–60% среди нелеченных взрослых и 80–90% среди новорожденных, даже при условии лечения.

  • Для предотвращения дальнейшего выброса токсинов проводят хирургическое удаление омертвевших тканей раны и назначают антибиотик (например, пенициллин, доксициклин), также нейтрализируют несвязанный токсин с помощью человеческого противостолбнячного иммуноглобулина.

  • При мышечных судорогах назначают внутривенно бензодиазепины, проводят нервно-мышечную блокаду и, при необходимости, в случае развития дыхательной недостаточности из-за спазма мускулатуры, – механическую вентиляцию.

  • Профилактика столбняка включает рекомендации по проведению плановой иммунизации.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ