Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Смешанные анаэробные инфекции

Авторы:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Последнее изменение содержания сен 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Анаэробы могут вызывать инфекцию у человека с нормальным иммунным ответом и у иммунокомпроментированных лиц. Смешанные анаэробные инфекции могут включать в себя как анаэробные бактерии одного вида, так и разные виды анаэробов, с любым количеством неанаэробных штаммов. Симптомы зависят от места локализации инфекции. Диагноз клинический, вместе с окрашиванием по Граму и посевами для выявления анаэробных культур. Лечение антибиотиками и хирургическим дренированием и санацией.

Сотни разновидностей неспорообразующих анаэробов – часть нормальной флоры кожи, ротовой полости, желудочно-кишечного тракта и влагалища. Если взаимоотношения микроорганизмов-комменсалов нарушаются (например, при хирургическом вмешательстве или другой травме, нарушенном кровоснабжении либо некрозе тканей), некоторые из этих бактерий совместно могут вызвать инфекции с высокой тяжестью заболевания и смертностью. После внедрения в основном месте инфекция может развиваться локально или с кровеносным током достичь отдаленных участков организма.

Поскольку аэробные и анаэробные бактерии часто присутствуют в одном и том же зараженном месте, необходимы соответствующие процедуры по выявлению и посеву, чтобы не просмотреть анаэробы.

Анаэробы могут быть основной причиной инфекции при следующих заболеваниях:

  • Заболевания плевральной полости и легких

  • Интраабдоминальные, гинекологические заболевания, заболевания центральной нервной системы, верхних дыхательных путей и кожные заболевания

  • Бактериемия

Этиология

Основными анаэробными грамположительными кокками, участвующими в смешанных анаэробных инфекциях, являются

  • Пептококки

  • Пептострептококки

Эти анаэробы являются частью нормальной флоры полости рта, верхних дыхательных путей и толстого кишечника.

Основные анаэробные грамотрицательные бациллы, участвующие в смешанных анаэробных инфекциях:

  • Bacteroides fragilis

  • Prevotella melaninogenica

  • Виды Fusobacterium

Группа бактерий B. fragilis – часть нормальной микрофлоры кишечника и включает анаэробные болезнетворные микроорганизмы, которые наиболее часто выделяются при интраабдоминальных и тазовых инфекциях. Микроорганизмы родов Prevotella и Fusobacterium являются частью нормальной микрофлоры полости рта, влагалища и толстого кишечника.

Патофизиология

Смешанные анаэробные инфекции обычно характеризуют следующим образом:

  • Они имеют тенденцию проявляться как локализованные скопления гноя (абсцессы и флегмоны).

  • Уменьшение давления кислорода и низкий окислительно-восстановительный потенциал, преобладающие в бессосудистых и некротических тканях, критичны для их выживания.

  • В случае бактериемии она обычно не приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС).

Клостридиальные инфекции могут привести к септическому шоку, но это не относится к большинству других анаэробных инфекций.

Некоторые анаэробные бактерии обладают явными вирулентными факторами. Факторы вирулентности B. fragilis играют роль в частом выявлении этих бактерий в клинических образцах, несмотря на их относительную редкость в нормальной микрофлоре по сравнению с другими видами Bacteroides. У этого организма есть капсула полисахаридная, которая, очевидно, стимулирует формирование гнойного очага. В экспериментальной модели интраабдоминального сепсиса показано, что B. fragilis может вызвать абсцесс самостоятельно, тогда как другим Bacteroides sp требуется синергическое воздействие другого организма. Другой фактор вирулентности, мощный эндотоксин, задействован при септическом шоке, связанном с тяжелым фарингитом Fusobacterium.

Заболеваемость и смертность при анаэробном и смешанном бактериальном сепсисе столь же высоки, как и при сепсисе, вызванном отдельным аэробным микроорганизмом. Анаэробные инфекции часто осложняются глубоким некрозом ткани. Общий уровень смертности при тяжелом интраабдоминальном сепсисе и смешанных анаэробных пневмониях является высоким. Бактериемия B. fragilis приводит к высокой смертности, особенно среди людей пожилого возраста и пациентов с раком.

Клинические проявления

У пациентов обычно отмечаются лихорадка, озноб и развитие тяжелых критических состояний; шок, как правило, отсутствует. ДВС может развиться при сепсисе Fusobacterium.

Для информации по определенным инфекциям (и симптомам), вызванным смешанными анаэробными организмами, смотрите РУКОВОДСТВО (THE MANUAL) и таблицу Нарушения, часто вызываемые смешанными* анаэробными организмами.

Анаэробы редко вызывают инфекции мочевыводящих путей, септический артрит и инфекционный эндокардит.

Таблица
icon

Нарушения, часто вызываемые смешанными* анаэробными организмами

Анаэробный целлюлит

Инфекции бартолиновой железы

Хронический синусит

Пролежни или ишемическая язвенная инфекция

Дентальный абсцесс

Инфекции укуса человека

Абсцесс печени

Мандибулярный остеомиелит

Некротическое язвенное воспаление слизистой оболочки (cancrum oris)

Негонококковый тубоовариальный абсцесс

Параметритный абсцесс

Тазовый перитонит

Септический тромбофлебит

Инфекция железы Скена

* С аэробами или другими анаэробами.

Диагностика

  • Клиническая настороженность

  • Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды

Клинические критерии наличия анаэробных инфекций включают:

  • Инфекция, смежная с поверхностями слизистой оболочки, которые имеют анаэробную флору

  • Ишемия, опухоль, проникающая травма, инородное тело или перфорированный внутренний орган

  • Распространяющаяся гангрена, поражающая кожу, подкожную ткань, фасции и мышцы

  • Неприятный запах гноя или зараженных тканей

  • Формирование абсцесса

  • Газ в тканях

  • Септический тромбофлебит

  • Отсутствие реакции на антибиотики, у которых нет существенной анаэробной активности

Анаэробную инфекцию следует подозревать в случае, когда рана имеет неприятный запах, а при окрашивании по Граму гноя из инфицированного участка определяются смешанные плеоморфные бактерии, однако посевы на аэробные культуры не показывают роста. Только образцы, взятые в обычно стерильных местах, используют для анаэробного посева, потому что другие присутствующие анаэробные организмы могут легко быть приняты за болезнетворные.

Окрашивание по Граму и аэробные культуры должны быть получены для всех образцов. Посевы на анаэробную культуру, особенно при неправильном выполнении, могут быть ложно отрицательными. Проверка анаэробов на чувствительность к антибиотикам достаточно сложна, при этом данные могут быть недоступны 1 недели после начального посева. Однако если конкретные возбудители известны, ее, как правило, можно спрогнозировать. Поэтому многие лаборатории обычно не проверяют анаэробные бактерии на антибиотикочувствительность.

Лечение

  • Дренирование и санация раневой полости

  • Антибиотик выбирается в зависимости от локализации инфекции

При установленной инфекции гной дренируется, и лишенная жизнеспособности ткань, инородные тела и некротическая ткань удаляются. Перфорацию органа следует лечить хирургическим путем, ушиванием или дренированием. По возможности, кровоснабжение должно быть восстановлено. Септический тромбофлебит может потребовать лигатуры вены наряду с антибиотиками.

Поскольку результаты исследований на анаэробную флору могут быть недоступны в течение 3–5 дней, начинают эмпирический прием антибиотиков. Антибиотики иногда срабатывают даже тогда, когда несколько бактериальных разновидностей при смешанной инфекции являются устойчивыми к антибиотику (например, из-за потери поддержки от других видов бактерий или некротической анаэробной среды), особенно если хирургическая санация и дренирование адекватны. Выбор антибиотиков основан на локализации инфекции и, таким образом, на определении вероятных возбудителей.

Орофарингеальные анаэробные инфекции и абсцессы легких

Орофарингеальные анаэробные инфекции могут не реагировать на пенициллин и, таким образом, требуется препарат, эффективный против стойких к пенициллину анаэробов (см. далее).

Орофарингеальные инфекции и абсцессы легких необходимо лечить клиндамицином или комбинацией бета-лактамных/бета-лактамазных ингибиторов, таких как амоксициллин/клавуланат. В терапии пациентов с аллергией на пенициллин следует применять клиндамицин или метронидазол (плюс препарат, активный против аэробов и микроаэрофилов).

Анаэробные инфекции желудочно-кишечного тракта или женских половых органов

Анаэробные инфекции ЖКТ и женских половых органов вызваны, вероятно, облигатными анаэробными грамотрицательными бактериями, такими как B. fragilis, и факультативными грамотрицательными бактериями, такими как Escherichia coli; антибиотикотерапия должна быть направлена на обе группы возбудителей. Встречается резистентность B. fragilis и других облигатных грамотрицательных бацилл к пенициллину и цефалоспоринам 3-го и 4-го поколений. Однако следующие препараты обладают отличной in vitro активностью против B. fragilis и являются эффективными:

  • Метронидазол

  • Карбапенемы (например, имипенем/циластатин, меропенем, эртапенем, дорипенем)

  • Бета-лактамные/бета-лактамазные комбинации (например, пиперациллин/тазобактам, ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат)

  • Тигециклин

  • Моксифлоксацин

Никакому отдельному препарату нельзя отдать предпочтение. Препараты, направленные против B. fragilis, однако менее активные in vitro, включают клиндамицин, цефокситин и цефотетан. Все, кроме клиндамицина и метронидазола, могут использоваться в качестве монотерапии, потому что у этих препаратов также хорошая активность против факультативных анаэробных грамотрицательных бацилл.

Метронидазол активен в отношении устойчивых к клиндамицину B. fragilis, имеет уникальную анаэробную бактерицидную способность и обычно позволяет избежать развития псевдомембранозного колита, который в ряде случаев может быть ассоциирован с клиндамицином. Беспокойство по поводу потенциальной мутагенности метронидазола не имеет клинического подтверждения.

Поскольку многие схемы, использовавшиеся до недавнего времени для лечения желудочно-кишечных или женских половых анаэробных инфекций (см. также лечение воспалительных заболеваний органов таза), также эффективны против факультативных грамотрицательных бактерий, комбинация потенциально нефротоксичных аминогликозидов (для воздействия на кишечные факультативные грамотрицательные бациллы) совместно с антибиотиками против B. fragilis, больше не оправдывает себя.

Профилактика

Перед выбираемой колоректальной операцией у пациентов должен быть подготовлен к процедуре кишечник, что достигается следующим:

  • Слабительные

  • Клизмы

  • Антибиотики

Большинство хирургов дают и пероральные, и парентеральные антибиотики. При неотложной колоректальной операции используются только парентеральные антибиотики. Примеры пероральных антибиотиков – неомицин (или канамицин) плюс эритромицин или метронидазол; эти препараты назначают не более, чем за 18-24 часа перед процедурой. Парентеральные предоперационные схемы включают: цефотетан, цефокситин, цефазолин плюс метронидазол и эртапенем; эти препараты назначают в течение 1 часа перед процедурой. Дооперационные парентеральные антибиотики контролируют бактериемию, снижают вторичные или метастатические гнойные осложнения и предотвращают распространение инфекции вокруг места операции.

Во время длительных процедур интраоперационные антибиотики могут даваться каждые 1-2 периода их полувыведения. Как правило, введение послеоперационных антибиотиков после 24 часов после операции не продолжают.

Для пациентов с подтвержденной аллергией или неблагоприятной реакцией на бета-лактамы рекомендуется одна из следующих схем лечения:

  • Клиндамицин плюс гентамицин, азтреонам или ципрофлоксацин

  • Метронидазол плюс гентамицин или ципрофлоксацин

Основные положения

  • Смешанные анаэробные инфекции развиваются в случаях нарушения состава нормальной комменсальной микрофлоры слизистых оболочек (например, кожи, полости рта, желудочно-кишечного тракта, влагалища) в связи с операцией, травмой, ишемией или некрозом тканей.

  • Инфекции, как правило, проявляются в виде локальных скоплений гноя или абсцессов.

  • Клинические подозрения основаны на клинических проявлениях, развитии гангрены, образовании гноя, абсцесса, газа в тканях и/или неприятного запаха.

  • Следует дренировать и санировать область инфицирования, назначить антибиотики, выбор которых базируется на локализации инфекции (и, таким образом, определении вероятных возбудителей).

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ