Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Трансплантация почки

Авторы:

Martin Hertl

, MD, PhD, Rush University Medical Center

Последнее изменение содержания июн 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Трансплантация почек является наиболее распространенным видом трансплантации цельных органов. (См. также Обзор трансплантации (Overview of Transplantation)).

Основное показание для трансплантации почек

  • Терминальная стадия почечной недостаточности

Абсолютные противопоказания включают:

  • Сопутствующие заболевания, которые могут негативно повлиять на выживаемость трансплантата (например, тяжелые заболевания сердца, злокачественные новообразования) и выявляются при всестороннем обследовании

Относительные противопоказания включают в себя следующее:

  • Плохо контролируемый диабет, который может привести к быстрому отторжению трансплантата

Пациенты в возрасте 70 лет, а иногда и 80 лет, могут быть кандидатами на трансплантацию, если они в общем здоровы, функционально независимы, с хорошей социальной поддержкой, с относительно благоприятным прогнозом в отношении продолжительности жизни, и если ожидается, что трансплантация существенно улучшит качество жизни, благодаря избавлению их от диализа. Пациенты с диабетом I типа также могут быть кандидатами на трансплантацию при условии одновременной трансплантации поджелудочной железы и почки или поджелудочной железы после почки.

Доноры почек

Более половины донорских почек получены от здоровых людей, находящихся в состоянии мозговой смерти. Около одной трети таких почек являются маргинальными с физиологическими нарушениями или нарушениями, связанными с процедурой трансплантации, но они используются, поскольку потребности в них очень велики.

Чаще используются почки от асистолических доноров (трансплантаты, полученные при, так называемом, донорстве после смерти сердца [ДПСС]). Эти почки могут быть повреждены ишемией до смерти донора, и их функция часто нарушена из-за острого тубулярного некроза; тем не менее, в течение длительного времени, они функционируют также хорошо, как и почки от доноров, которые отвечают стандартным критериям (так называемым стандартным критериям доноров [СКД]).

Остальные донорские почки (еще около 40%) берут у живых доноров; поскольку количество органов ограничено, то все больше используются аллотрансплантаты от тщательно подобранных живых неродственных доноров. У живых доноров может ослабнуть почечная функция, что связано с риском при процедуре забора органа, может ухудшиться состояние здоровья на длительное время, к тому же они могут испытывать психологические проблемы, связанные с донорством органа; поэтому доноры обследуются на подтверждение нормальной функции обеих почек, отсутствие системных заболеваний, тканесовместимость, эмоциональную устойчивость и дееспособность на информированное согласие относительно забора органа. Повышенное артериальное давление, сахарный диабет, онкопатология (за исключением опухолей центральной нервной системы) в перспективе живых доноров, как правило, препятствуют донорству почки.

Использование почек, не связанных с живыми донорами увеличивается; программы обмена почками часто сводят потенциального донора и реципиента, несовместимых с другими подобными несовместимыми парами. Когда идентифицируется множество таких пар, то возможны цепные обмены, значительно увеличивающие потенциал высокой степени совпадения между реципиентом и донором.

Если совпадение АВО не представляется возможным, иногда может быть сделана АВО-несовместимая трансплантация; при тщательном отборе доноров и реципиентов и с предварительной обработкой трансплантата (плазмообмен и/или внутривенно введенные иммуноглобулины [ИГВВ]), то результаты могут быть сопоставимы с пересадкой АВО-совместимого трансплантата.

Методика

Донорская почка удаляется посредством лапароскопической (или, редко, открытой) операции, при этом проводится перфузия охлажденными растворами, содержащими относительно высокие концентрации плохо проникающих веществ (например, маннитол, гидроксиэтилкрахмал) и концентрации электролитов, приближенные к внутриклеточному уровню; затем почка хранится в замороженном растворе. При таком способе подготовки функция почек хорошо сохраняется при условии, что трансплантация происходит в течение 24 часов. Хотя это обычно не используется, но можно увеличить жизнеспособность ex vivo до 48 часов с помощью непрерывной пульсирующей гипотермической перфузии оксигенированным, перфузионным плазменным раствором.

Реципиенту перед трансплантацией может потребоваться проведение диализа для обеспечения относительно нормального состояния метаболизма, но аллотрансплантаты живых доноров приживаются немного лучше у тех реципиентов, которым до трансплантации не начали проводить долгосрочный диализ.

Нефрэктомия реципиента обычно не требуется, если в собственных почках нет инфекционного процесса.

Неизвестно, полезна ли гемотрансфузия пациентам с анемией и ожидающему аллотрансплантат; трансфузия может сенсибилизровать пациентов к аллоантигенам, но аллотрансплантат выживает лучше у реципиентов прошедших трансфузию, но при этом не сенсибилизированных; возможно, это связано с тем, что трансфузия индуцирует некоторые формы толерантности.

Трансплантированную почку обычно располагают в подвздошной ямке. Формируют анастомозы сосудов почки с подвздошными сосудами, донорский мочеточник имплантируется в мочевой пузырь, или формируется анастомоз с мочеточником реципиента. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается у 30% реципиентов, но обычно не имеет нежелательных реакций.

Схемы применения иммуносупрессоров варьируют (см. таблицу Иммуносупрессанты, применяемые при лечении реакции отторжения трансплантата [Immunosuppressants Used to Treat Transplant Rejection]). Средство для вводного наркоза (например, антитимоцитарный глобулин, алемтузумаб) почти у всех реципиентов на пересадку почек вводится интраоперационно. Обычно назначается циклоспорин внутривенно во время или сразу после трансплантации, а после нее перорально в дозах, при которых токсичность и риск отторжения минимальны, и поддерживаемая его концентрация в крови достаточно высока, чтобы предотвратить отторжение. В день трансплантации также начинают давать глюкокортикоиды внутривенно или перорально; доза снижается до минимальной в течение последующих недель в зависимости от используемого протокола.

Осложнения

Отторжение

Несмотря на применение иммуносупрессантов, у 20% реципиентов трансплантата почки отмечаются один или более эпизодов отторжения. Большинство случаев легко лечатся кортикостероидными болюсами; однако, они способствуют развитию продолжительной недостаточности и/или повреждению трансплантата. Признаки отторжения варьируют в зависимости от его вида (см. таблицу Проявления отторжения почечного трансплантата по категориям [Manifestations of Kidney Transplant by Rejection Category]).

Таблица
icon

Проявления отторжения трансплантата почки по категориям

Категория отторжения

Проявления

Сверхострое

Лихорадка, анурия

Ускоренное

Лихорадка, олигурия, отек трансплантата и болезненность

Острое

Лихорадка, повышение уровня сывороточного креатинина, гипертония, избыточный вес, отек трансплантата и болезненность

Появление белка, лимфоцитов и клеток почечных канальцев в осадке мочи

Хронический

Протеинурия с или без гипертонии, нефротический синдром

Если диагноз клинически неясен, то отторжение может быть диагностировано с помощью пункционной биопсии через кожу. Биопсия помогает дифференцировать опосредованное антителами отторжение от опосредованного Т-лимфоцитами, а также выявить другие причины осложнений трансплантации (например, интоксикация ингибиторами кальциневрина, диабетическая или гипертоническая нефропатия, инфицирование полиомавирусом I типа). Более точные тесты, позволяющие уточнить диагноз отторжения, включают измерение в моче уровня м-РНК, кодирующих медиаторы отторжения, и профиль генетической экспрессии образцов биопсий с использованием микроанализа ДНК.

Интенсивная иммуносупрессивная терапия (например, с применением пульс-терапии высокими дозами глюкокортикоидов или антилимфоцитарного глобулина) обычно останавливает ускоренное или острое отторжение. Если иммуносупрессанты неэффективны, их доза снижается и гемодиализ возобновляется до тех пор, пока не будет доступен другой трансплантат.

Нефрэктомия трансплантированной почки необходима в случае гематурии, болезненности в области трансплантата или появления лихорадки после прекращения приема иммуносупрессантов.

Хроническая аллотрансплантантная нефропатия

Хроническая аллотрансплантационная нефропатия приводит к недостаточности или повреждению трансплантата через 3 месяца после трансплантации. Большинство случаев связано с такими причинами, как интоксикация ингибиторами кальциневрина, диабетическая или гипертоническая нефропатия или инфицирование полиомавирусом I типа. Некоторые эксперты предполагают, что этот термин следует применять к описанию недостаточности или повреждению трансплантата тогда, когда биопсия установит, что хронический интерстициальный фиброз и атрофия канальцев не возникают ни по какой другой причине.

Рак

По сравнению с общей популяцией, реципиенты почки в среднем имеют в 10–15 раз больше шансов заболеть раком, вероятно, потому что ослабляется ответ модулированной иммунной системы на раковые клетки, а также на инфекционные заболевания. Рак лимфатической системы (лимфома) в 30 раз чаще встречается среди реципиентов с пересаженной почкой, чем в общей популяции, но лимфома все еще является редким заболеванием. Рак кожи становится распространенным среди пациентов с пересаженной почкой после многих лет иммуносупрессии.

Прогноз

Наибольшее число случаев отторжения и других осложнений имеет место в течение 3–4 месяцев после трансплантации; у большинства пациентов восстанавливается их нормальное состояние здоровья и активности, но принимать поддерживающие дозы иммуносупрессантов они должны постоянно.

В течение 1 года после трансплантации почки, выживаемость составляет:

  • Трансплантаты от живых доноров: 98% (пациенты) и 94% (трансплантаты)

  • Трансплантаты от мертвых доноров: 95% (пациенты) и 88% (трансплантаты)

В дальнейшем ежегодная гибель трансплантата составляет 3–5% при трансплантации почки от живых доноров и 5–8% при трансплантации почки от трупных доноров.

Из пациентов с выживаемостью трансплантатов более одного года, половина умирает от других причин (например, сердечно-ссосудистые заболевания, инфекции) при нормально функционирующем трансплантате; у половины развивается хроническая нефропатия аллотрансплантата на фоне нарушения функции трансплантата в течение 1–5 лет. Частота поздней потери функции траснплантата выше у пациентов негроидной расы по сравнению с белыми.

Доплеровское ультразвуковое измерение пикового систолического и минимального конечного диастолического тока в почечных сегментарных артериях через 3 месяца и более после трансплантации может помочь оценить прогноз.

Лучшим клиническим предиктором остается

  • Последовательное определение сывороточного креатинина

У конкретного пациента, большинство недавно полученных уровней креатинина должны быть сравнимы с предыдущими уровнями; внезапное увеличение уровня креатинина указывает на необходимость рассмотрения реакции отторжения или другой проблемы (например, сосудистого повреждения, обструкции мочеточника). В идеале уровень креатинина в сыворотке крови должен быть нормальным у всех пациентов после трансплантации.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ