Трансплантация поджелудочной железы – форма замещения панкреатических бета-клеток, которая позволяет восстановить нормальный уровень сахара в крови – нормогликемию – у больных диабетом. (См. также Обзор трансплантации (Overview of Transplantation)).
Поскольку реципиенты меняют риск, связанный с инъекциями инсулина на риск, связанный с приемом иммуносупрессоров, трансплантация выполняется главным образом
Пациенты с диабетом 1 типа и с почечной недостаточностью также являются кандидатами на трансплантацию почки
Более 90% трансплантаций поджелудочной железы включают трансплантацию почки.
Во многих центрах критериями выбора этого метода лечения также являются повторный отказ от контроля гликемии с применением стандартного лечения и случаи необъяснимой гипогликемии.
Относительными противопоказаниями являются возраст > 55 лет, серьезные сердечно-сосудистые атеросклеротические заболевания, предварительный инфаркт миокарда, хирургический шунт-трансплантат коронарной артерии, чрескожные коронарные вмешательства или положительный стресс-тест; эти факторы существенно повышают периоперационный риск.
Варианты включают:
Одновременную трансплантацию поджелудочной железы, почек (ОПЖП)
Трансплантацию поджелудочной железы после почки (ПЖП)
Трансплантацию только поджелудочной железы
Преимуществами сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки являются одновременное воздействие иммуносупрессантов на оба органа сразу, потенциальная защита пересаженной почки от неблагоприятного воздействия гипергликемии и возможность контролировать отторжение почки, кроме этого почки более склонны к отторжению, нежели поджелудочная железа, чье отторжение трудно отследить.
Преимуществом трансплантации поджелудочной железы после почки является возможность оптимизировать подбор по главному комплексу гистосовместимости человека (HLA) и время выполнения трансплантации почек при использовании органа живого донора.
Трансплантация только поджелудочной железы используется главным образом для пациентов, не имеющих терминальной стадии заболеваний почек, но с тяжелой формой осложненного диабета, включая недостаточный контроль уровня глюкозы крови.
Доноры поджелудочной железы
Донорами являются недавно умершие пациенты в возрасте 10–55 лет, не имеющие в анамнезе непереносимости глюкозы и не злоупотреблявшие алкоголем.
Для одновременной трансплантации поджелудочной железы и почки поджелудочная железа и почки забираются у одного и того же донора, при заборе органов применяются те же ограничения, что и при донорстве почек.
Проводится небольшое количество (менее 1%) сегментарных трансплантаций от живых доноров, но такая процедура несет существенный риск для донора (например, инфаркт селезенки, абсцесс, панкреатит, подтекание панкреатического сока и псевдокиста, вторичный диабет), что ограничивает ее широкое применение.
Методика
Донору проводится антикоагуляция, и через чревную артерию вводится холодный консервирующий раствор. Поджелудочная железа охлаждается in situ ледяным солевым раствором, удаляется сразу вместе с печенью (для трансплантации разным реципиентам) и 2-ой частью двенадцатиперстной кишки, содержащей фатеров сосок. Подвздошная артерия также удаляется.
Донорская поджелудочная железа размещается интраперитонеально и латерально в нижней части брюшной полости реципиента.
В случае сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки поджелудочную железу располагают в правой средней зоне брюшной полости, а почку – в левом нижнем квадранте. Собственная поджелудочная железа остается на месте. Донорская подвздошная артерия используется для реконструкции в операционной, чтобы восстановить селезеночную артерию и верхнюю брыжеечную артерию поджелудочной железы трансплантата. Этот метод приводит к использованию одной артерии для подключения к кровеносным сосудам реципиента. Окончательные анастомозы формируются между донорской подвздошной артерией и подвздошной артерией реципиента и между донорской портальной веной и подвздошной веной реципиента. Таким образом, эндокринные секреты систематически поступают в кровоток, приводя к гиперинсулинемии; иногда формируют анастомозы между донорской панкреатической венозной системой и портальной веной, дополнительно для восстановления нормального физиологического состояния, хотя эта процедура более травматичная, и ее преимущества не вполне ясны. Двенадцатиперстная кишка подшивается к верхушке желчного пузыря или к тощей кишке для дренажа экзокринного секрета.
Курсы иммуносупрессивной терапии разнообразны, но обычно включают иммуносупрессивные иммуноглобулины, ингибиторы кальциневрина, ингибиторы синтеза пурина и кортикостероиды, доза которых постепенно снижается к 12-му месяцу. (См. также посттрансплантационная иммуносупрессия).
Осложнения при трансплантации поджелудочной железы
(См. также Посттрансплантационные осложнения [Posttransplantation Complications]).
Отторжение
Несмотря на адекватную иммуносупрессию, острое отторжение развивается у 20–40% пациентов, в первую очередь поражая экзокринные, а не эндокринные компоненты.
По сравнению с трансплантацией только почки, сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы имеет более высокий риск отторжения и случаи отторжения имеют тенденцию развиваться позже, рецидивировать более часто и быть резистентными к терапии глюкокортикоидами. Признаки и симптомы не специфичны (см. таблицу Признаки отторжения трансплантата поджелудочной железы по категориям [Manifestations of Pancreas Transplant Rejection by Category]).
При проведении сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы и трансплантации поджелудочной железы после трансплантации почки, отторжение поджелудочной железы лучше всего обнаруживается увеличением креатинина сыворотки, потому что отторжение поджелудочной железы почти всегда сопровождается отторжением почек. После проведения трансплантации только поджелудочной железы устойчивая концентрация амилазы в моче у пациентов с нормальным оттоком мочи исключает отторжение; ее уменьшение предполагает некоторые формы дисфункции трансплантата, но не является специфическим для реакции отторжения. Поэтому ранняя диагностика затруднена.
Диагноз ставится на основании данных цистоскопической трансдуоденальной биопсии, выполняемой под контролем ультразвука.
Лечение проводится антитимоцитарным глобулином.
Другие осложнения
Ранние осложнения отмечаются у 10–15% пациентов и включают раневую инфекцию и расхождение швов, макрогематурию, интраабдоминальное подтекание мочи, рефлюксный панкреатит, рецидивирующие инфекции мочевых путей, обструкцию тонкого кишечника, абдоминальный абсцесс и тромбоз трансплантата.
Поздние осложнения связаны с потерей с мочой панкреатического бикарбоната натрия (NaHCO3–), что приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и метаболическому ацидозу без анионного провала. Гиперинсулинемия, по-видимому, не оказывает отрицательного влияния на метаболизм глюкозы или липидов.
Прогноз при трансплантации поджелудочной железы
В целом, показатели выживаемости в течение первого года составляют
Пациенты: > 95%
Трансплантаты: ≥ 85%
Неизвестно, выше ли показатель выживания у пациентов после трансплантации по сравнению с пациентами, которым трансплантация не выполнялась; однако основными преимуществами этой процедуры является устранение необходимости в применении инсулиновой терапии и стабилизация или некоторое улучшение многих осложнений диабета (например, нефропатия, нейропатия).
Скорость иммунологической потери трансплантата при трансплантации поджелудочной железы после почки и трансплантации только поджелудочной железы выше, возможно, потому что при трансплантации только поджелудочной железы нет надежного способа контролировать отторжение; в отличие от этого, отторжение после одновременной трансплантации поджелудочной железы и почки можно контролировать с использованием установленных показателей отторжения трансплантированной почки.
