Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Носовое кровотечение

Авторы:

Marvin P. Fried

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Последнее изменение содержания апр 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Эпистаксис – это носовое кровотечение. Носовое кровотечение может быть обильным или слабым, не влиять на общее состояние больного или быть жизнеугрожающим.

Патофизиология

Как правило, кровотечение происходит из сосудистого сплетения на носовой перегородке.

Более опасны кровотечения из задней половины носа (костная часть носовой перегородки и носовые раковины). Как правило, такого рода кровотечениям подвержены больные атеросклерозом, с заболеваниями крови, а также после операций на полости носа или носоглотки.

Этиология

Наиболее частыми причинами носовых кровотечений явялются:

  • Местные травмы (например, сморкание или ковыряние пальцем в носу)

  • Сухость слизистой полости носа

Существует несколько более редких причин (см. таблицу Некоторые причины носовых кровотечений [Some Causes of Epistaxis]). Гипертония может способствовать сохранению уже развившегося носового кровотечения, но редко является единственной причиной.

Таблица
icon

Другие причины носовых кровотечений

Причина*

Проявления

Диагностический алгоритм

Распространенные

Травма носа

Диагностируется по данным анамнеза

Клиническая оценка

Сухость слизистой полости носа (в том числе при низких температурах)

Как правило сухость слизистой подтверждается во время осмотра

Клиническая оценка

Редко встречающиеся

Метсные воспалительные заболевания (ринит)

Наличие корок в предверии полости носа, сопровождающиеся дискомфортными ощущениями и сухостью слизистой

Клиническая оценка

Системные заболевания (например, СПИД, заболевания печени)

Наличие подтвержеденного заболевания

Эрозии слизистой, гипертрофия слизистой

Клиническая оценка

Инородное тело (чаще в детском возрасте)

Рецидивирующие носовые кровотечения

Клиническая оценка

Встречается как правило у пациентов пожилого возраста

Клиническая оценка

Синдром Рандю-Вебера-Ослера

Телеангиоэктазии в области лица, губ, рта, слизистой носа, на кончиках пальцев ног и рук

Отягощенный семейный анамнез по данному синдрому

Клиническая оценка

Опухоль в области носоглотки и придаточных пазух (доброкачественная или злокачественная)

При осмотре визуализируются образование

Выбухание латеральных стенок носа

Компьютерная томография (КТ)

Травма в анамнезе (хирургическое вмешательство или повреждение), некоторые хронические инфекции или нарушения, связанные с употреблением кокаина

Видим при осмотре

Клиническое обследование

Наличие в анамнезе носовых кровотечений

Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, ПВ/АЧТВ

*Носовые кровотечения вне зависимости от причины возникновения более характерны у больных с заболеваниями крови (тромбоцитопеническая пурпура, коагулопатии) и на фоне приема антикоагулянтов. У таких пациентов носовые кровотечения более обильные и плохо поддаются лечению.

Обследование

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания должен включать попытку выделить, с какой стороны началось кровотечение; хотя массивное носовое кровотечение быстро распространяется на обе ноздри, большинство пациентов могут указать, с какой стороны оно началось, и медицинский осмотр в основном проводят с этой стороны. Также необходимо установить длительность кровотечения, равно как и провоцирующие факторы (например, чихание, сморкание, ковыряние в носу) и какие меры по остановке кровотечения предпринимал больной. Может развиться мелена; также при попадании крови в желудок происходит раздражение его стенок, вследствие чего пациенты могут жаловаться на кровавую рвоту. Перед началом кровотечения больные могут чувствовать заложенность носа, боль в области лица. Необходимо также отметить количество предыдущих носовых кровотечений и их исход.

В процессе системного опроса следует выяснить наличие симптомов чрезмерного кровотечения, в том числе и небольших гематом; дёгтеобразного или кровянистого стула; кровохарканья; примесей крови в моче; избыточного кровотечения при чистке зубов, кровопускании или легкой травме.

При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие имеющихся нарушений свёртываемости крови (в т. ч. в семейном анамнезе) и состояний, связанных с тромбоцитарными или коагулятивными дефектами, в частности опухолевых заболеваний, цирроза, ВИЧ или беременности. В лекарственном анамнезе следует уточнить использование препаратов, которые могут способствовать кровотечениям, в том числе аспирина и других НПВС, других антиагрегантов (например, клопидогреля), гепарина, варфарина.

Объективное обследование

Необходимо проверить основные физиологические показатели для выявления признаков снижения объема внутрисосудистой жидкости (тахикардии, гипотонии) и выраженной гипертонии. При активном кровотечении лечение начинают одновременно с обследованием.

Во время кровотечения осмотр пациента затруднен, необходимо в первую очередь остановить кровотечение как описано ниже. Затем осматривают полость носа с помощью носового расширителя и лампы на лбу врача или головного зеркала, которое позволяет оставить одну руку свободной для манипулирования отсосом или инструментом.

Источник кровотечения из передних отделов полости носа, как правило, виден при прямом осмотре. Если при осмотре источники кровотечения не обнаружены, а у пациента отмечалось всего 1–2 незначительных кровотечения, то дальнейшее обследование не требуется. Если кровотечение тяжелое или рецидивирующее, и ни один его источник не выявлен, может потребоваться фиброскопия.

При общем осмотре обращают внимание на признаки коагулопатии, в том числе наличие петехий, пурпуры, телеангиоэктазий в околоротовой области или на слизистой ротовой полости, а также любых внутриносовых образований.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Признаки гиповолемии или геморрагического шока

  • Прием антикоагулянтов

  • Кожные признаки кровоточивости

  • Кровотечение не останавливается при прямом прижатии или использовании тампона, пропитанного сосудосуживающим препаратом

  • Частые рецидивирующие носовые кровотечения неясной этиологии

Интерпретация результатов

Как свидетельствуют результаты исследований, во многих случаях носовых кровотечений существует четкая взаимосвязь между триггерным фактором (в частности, сморканием или ковырянием в носу) и носовым кровотечением (см. таблицу Некоторые причины носовых кровотечений [Some Causes of Epistaxis]).

Обследование

При диагностике носовых кровотечений рутинные лабораторные методы исследования не требуются. При подозрении на коагулопатию или наличии сильного или повторного носового кровотечения проводят общий анализ крови, анализ ПВ и ЧТВ.

КТ исследование показано при подозрении на инородное тело в полости носа, опухоль или синусит.

Лечение

Пробное лечение пациентов с интенсивным кровотечением заключается в остановке кровотечения из передних отделов полости носа. Необходимость заместительного переливания крови определяют по уровню гемоглобина, наличию симптомов анемии и уровню основных физиологических показателей. Проводят лечение кровотечения, если оно выявлено.

Кровотечение из передних отделов полости носа

Обычно для остановки кровотечения достаточно зажать крылья носа на 10 минут; пациент при этом должен сидеть прямо (если воможно). В случае, если после этого кровотечение не прекращается, вводят ватный тампон, пропитанный сосудосуживающим средством (например, фенилэфрином 0,25%) и местным анестетиком (например, лидокаином 2%) и нос зажимают еще на 10 минут. Затем при визуализации места, откуда началось кровотечение, можно провести прижигание данного участка нитратом серебра, нанесенным на аппликатор, или с помощью электрокаустики. Наиболее эффективно прижигание в 4 квадрантах в непосредственной близости от кровоточащего сосуда. Данную манипуляцию необходимо проводить с осторожностью во избежание прожигания слизистой; в связи с этим нитрат серебра является методом выбора.

В качестве альтернативы может быть введен носовой тампон из поролона. Может быть полезным смазать тампон, например, бацитрацином или мупироцином. Если эти методы неэффективны, могут быть использованы различные имеющиеся в продаже назальные баллоны для сжатия кровоточащих участков.

В качестве другой альтернативы может быть выполнена передняя тампонада носа с помощью пропитанного вазелином марлевого тампона шириной ½ дюйма; может понадобиться тампон длиной до 72 дюймов. Эта процедура болезненна, и, как правило, необходимы анальгетики; ее следует использовать только тогда, когда другие методы неэффективны или не доступны.

Кровотечение из задних отделов полости носа

Остановка носового кровотечения из задних отделов полости носа может вызвать трудности. Специальные назальные баллоны удобны и быстродейственны; тампонирование заднего отдела носовой полости также эффективно, но гораздо сложнее. Оба очень неудобны; могут потребоваться внутривенно седация и анальгезия, и требуется госпитализация.

Инструкция по примененнию баллона, как правило, прилагается.

Для задней тампонады используют туго свернутый и перевязанный 2 плотными шелковыми хирургическими нитями тампон из марлевых прямоугольников, пропитанный антибактериальной мазью. Нити привязывают к катетеру, проведенному через нос в ротовую полость. Затем катетер удаляют через нос, и по мере его удаления тампон устанавливается в носоглотке. Вторую нить, остающуюся длинной, оставляют свисать вдоль задней стенки глотки и фиксируют ниже уровня мягкого неба так, чтобы в последующем с ее помощью можно было удалить тампон. Переднюю часть носовой полости плотно тампонируют с помощью 1 см марли, пропитанной вазелином, и над свертком марли на переднюю часть ноздрей накладывают 1-й шов, чтобы закрепить задний тампон. Марлевый тампон оставляют в носовой полости на 4-5 дней. Для профилактики синусита и отита назначают антибиотик (например, амоксициллин/клавулановая кислота по 875 мг перорально 2 раза/сут на 7-10 дней). Задняя тампонада снижает уровень Po2 в крови, вследствие чего пациентам показана O2-терапия, пока тампон находится в носовой полости. Эта процедура вызывает дискомфорт, и ее при возможности следует избегать.

В некоторых случаях внутренняя верхнечелюстная артерия и ее ветви должны быть лигированы для контроля кровотечения. Доступ к артерии осуществляется через верхнечелюстную пазуху под контролем эндоскопа. Альтернативой является ангиографическая эмболизация сосудов под контролем опытного рентгенолога. Эти процедуры, если сделаны своевременно, могут сократить срок пребывания в стационаре.

Нарушения гемостаза

При синдроме Ренбю – Олсер – Вебера дерматопластика носовой перегородки позволяет уменьшить количество кровотечений и снизить степень анемии. Во время операции возможно одновременное проведение лазерного прижигания сосудов. Селективная эмболизация весьма эффективна, особенно при безуспешном хируругическом лечении или при противопоказаниях к общему наркозу. Новые эндоскопические устройства позволяют проводить трансназальную операцию более эффективно.

Больным с тяжелыми заболеваниями печени необходимо делать очистительные клизмы и назначать слабительное во избежание гепатической энцефалопатии вследствие заглатывания большого количества крови. Необходима стерилизация желудочно-кишечного тракта путем приема непоглощаемых антибиотиков (например, неомицин 1 г перорально 4 раза в день) для предотвращения разложения крови и впитывания аммиака.

Основные положения

  • Носовое кровотечение, как правило, происходит из передних отделов и останавливается при пережатии сосудов.

  • Необходимо тщательно исследовать пациента на предмет заболеваний, сопровождающихся кровотечениями.

  • Необходимо указать, принимал ли пациент аспирин, ибупрофен или антикоагулянты.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ