Ангина

Тонзиллофарингит - это преимущественно вирусная инфекция; меньшее количество случаев вызваны бактериями.

Наиболее распространенными вирусными причинами являются респираторные вирусы (риновирус, аденовирус, вирус гриппа, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус), но иногда причинами выступают вирус Эпштейна-Барра (причина развития мононуклеоза), вирус простого герпеса, цитомегаловирус, ВИЧ (в качестве первичной инфекции) или коронавирус SARS-CoV-2 (причина развития COVID-19).

Стрептококковый фарингит

Изображение

BIOPHOTO ASSOCIATES/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Основной бактериальной причиной возникновения фарингита является бета-гемолитические стрептококки группы А (БГСА), которые, хотя оценки варьируют, вызывают, возможно, от 10 до 25% всех фарингитов у взрослых и немного больше у детей. БГСА является предметом беспокойства, поскольку могут возникнуть серьезные постстрептококковые осложнения (например, ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, абсцесс).

К редким бактериальным причинам относятся гонорея, дифтерия, микаплазмоз и хламидийная инфекция.

Перитонзиллярный абсцесс с увулярной девиацией

Изображение

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Перитонзиллярный абсцесс

Изображение

Изображение предоставлено Clarence T. Sasaki, MD.

Паратонзиллярный абсцесс (перитонзиллярный, окологлоточный и – у детей – заглоточный) встречается достаточно редко и сопровождается резкой болью в горле. Как правило, возбудителем является гемолитический стрептококк группы А.

Эпиглоттит, который, возможно, было бы лучше называть супраглоттитом, развивается главным образом у детей, при этом возбудителем обычно является Haemophilus influenzae типа В (HiB). В настоящее время ввиду массовой вакцинации против гемофильной палочки эпиглотиты в детском возрасте крайне редки и чаще встречаются у взрослых. Возбудители заболевания у детей и взрослых включают Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, нетипируемую H. influenzae, Haemophilus parainfluenzae, бета-гемолитические стрептококки, Branhamella catarrhalis и Klebsiella pneumoniae. Гемофильная палочка типа В все еще встречается у взрослых и невакцинированных детей.

В анамнезе заболевания необходимо указать длительность и выраженность болей в горле.

При общем осмотре обращают внимание на ринорею, кашель, трудности при глотании, говорении или дыхании. Отмечают наличие слабости и ее длительность.

При сборе анамнеза выясняют, болел ли пациент ранее мононуклеозом (рецидивы очень маловероятны). Социальный анамнез должен включать вопросы о тесном контакте с людьми, имеющими документально подтвержденную инфекцию БГСА, о факторах риска передачи гонореи (например, недавний орально-генитальный сексуальный контакт) и факторах риска заражения ВИЧ (например, незащищенный половой акт, множество половых партнеров, в/в употребление наркотиков).

При общем осмотре измеряют Т-тела, обращают внимание на присутствие тахипноэ, стридорозного дыхания (у детей), вынужденное положение тела.

При прямом осмотре глотки следует обратить внимание на эритему, экссудат и любые признаки отека вокруг миндалин или ретрофарингеальной области. Расположение язычка по средней линии или смещение в одну сторону следует отметить.

При подозрении на супраглоттит/эпиглоттит, а также при наличии стридора у пациентов (особенно у детей) осмотр глотки необходимо проводить с осторожностью, поскольку такой осмотр, особенно ведении шпателя, может вызвать полную обструкцию дыхательных путей. В идеале обследование необходимо проводить в операционной и с помощью гибкого волоконно-оптического ларингоскопа. Взрослых пациентов, не имеющих респираторного дистресса, можно обследовать, но с осторожностью.

Шея осматривается на наличие увеличенных, болезненных лимфатических узлов. Пальпация живота проводится с целью выявления спленомегалии, которая может быть выявлена у пациентов с мононуклеозом.

Особое беспокойство вызывают следующие проявления патологии у пациентов с болью в горле:

• Стридорозное дыхание или другие признаки дыхательной недостаточности,

• Слюнотечение

• Приглушенный, "шепотной" голос

• Видимое при осмотре выбухание стенки глотки

Супраглоттит/эпиглоттит и глоточной абсцесс представляют угрозу для дыхательных путей и должны быть дифференцированы от простого тонзиллофарингита, который является неприятным, но не настолько опасным явлением. В диагностике помогают клинические данные.

При супраглоттите/эпиглоттите сильная боль в горле и дисфагия появляются внезапно, обычно без предшествующих симптомов инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП). У детей часто наблюдается слюнотечение и признаки интоксикации. Иногда (чаще у детей) у пациентов наблюдаются респираторные симптомы, с тахипноэ, одышкой, стридором, сидением в позе штатива. При осмотре задняя стенка глотки практически не визуализируется.

Абсцесс глотки и тонзиллофарингит могут стать причиной эритемы глотки, появления экссудата или и того и другого. Однако некоторые симптомы чаще встречаются при том или ином заболевании:

• Фарингеальный абсцесс: приглушенный голос, как будто во рту находится "горячий картофель" (речь, как будто во рту держат горячий предмет) и видимый очаговый отек в задней части глотки (часто с девиацией язычка)

• Тонзиллофарингит: часто симптомы инфекции верхних дыхательных путей (например, насморк, кашель)

Клинически распознать ОРЗ не составляет труда, в отличие от установления этиологии. Проявления инфекции вирусами и бета-гемолитическим стрептококком группы А (GABHS) в значительной мере сходные, хотя инфекция верхних дыхательных путей чаще имеет вирусную природу. У взрослых клиническими признаками бактериального генеза заболевания являются:

• Тонзиллярный экссудат

• Лимфоаденопатия

• Лихорадка во время осмотра или в анамнезе

• Отсутствие кашля

У взрослых с 1 или отсутствием критериев можно обоснованно предположить наличие вирусного заболевания При наличии 2 или более критериев с большой долей вероятности можно утверждать о стрептококковой природе заболевания (1), что обуславливает необходимость провести дальнейшее обследование, однако этих показателей недостаточно для назначения антибактериальной терапии; в любом случае вопрос о назначении антибиотиков решается в индивидуальном порядке (пороговое количество критериев для проведения анализов и назначения лечения может быть ниже у людей с риском развития диабета или с пониженным иммунитетом). У детей, как правило, проводят обследование. Хотя такой подход является разумным, не все эксперты согласны с тем, когда для проверки необходимо проводить анализ на бета-гемолитический стрептокок группы А и когда показано лечение антибиотиками.

Редкие причины тонзиллофарингита необходимо заподозрить в следующих случаях:

• Задняя шейная или генерализованная аденопатия, гепатоспленомегалия, утомляемость и недомогание, присутствующие в течение > 1 недели: инфекционный мононуклеоз

• Отсутствие симптомов ИВДП, но возможный недавний орально-генитальный сексуальный контакт: фарингеальная гонорея

• При наличии грязно-серых плотных налетов на задней стенке глотки, кровоточащих при их отделении от слизистой: дифтерия (редко встречается в Соединенных Штатах).

• Факторы риска для развития ВИЧ инфекции: ВИЧ-инфекция

Если после осмотра появилось подозрении на супраглоттит/эпиглотит, то необходимо провести специальные обследования. При удовлетворительном состоянии пациента в отсутствие респираторных симптомов можно провести рентгеновское исследование шеи в боковой проекции для выявления отека надгортанника. Однако эти рентгеновские снимки можно интерпретировать ложноположительно, поскольку положение пациента может быть неудачным (не точная боковая проекция) или рентгеновский снимок сделан во время выдоха. Также не следует транспортировать в рентгеновский кабинет ребенка, который выглядит серьезно больным, у которого наблюдается стридор или любые другие респираторные симптомы. Таким пациентам (а также пациентам с положительными или неоднозначными результатами рентгенографии) обычно следует проводить фиброоптическую ларингоскопию гибким эндоскопом. (ВНИМАНИЕ: проведение фиброларингоскопии у детей может вызвать обструкцию дахательных путей, вследствие чего данную манипуляцию необходимо проводить в операционной комнате, где есть все условия для обеспечения восстановления проходимости дыхательных путей).

В большинстве случаев удается локализовать абсцессы при клиническом осмотре, однако в неясных случаях рекомендовано проведение КТ исследования.

При тонзиллофарингите посев на культуру из глотки является наиболее надежным способом дифференцировать вирусную инфекцию от БГСА Чтобы сбалансировать своевременность диагностики, стоимость и точность, одна из стратегий для детей заключается в проведении экспресс-диагностики стрептококка на месте и лечении в случае положительного результата, а в случае отрицательного результата - в отправке формального посева на питательные среды в лабораторию для исследования. У взрослых, поскольку в процесс могут быть вовлечены другие бактериальные патогены, посев из зева на все бактериальные патогены целесообразен для тех, кто соответствует описанным ранее клиническим критериям (тонзиллярный экссудат, болезненная лимфаденомегалия, лихорадка во время осмотра или лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля).

Обследование на мононуклеоз, гонорею или ВИЧ-инфекцию проводится только при клиническом подозрении на данные инфекции.

1. 1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 172 (11):847–852, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.950