Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Ангина

Авторы:

Marvin P. Fried

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Последнее изменение содержания апр 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Боль в горле – боль в задней стенке глотки, которая проявляется независимо от акта глотания. Боль может быть очень интенсивной, и во многих случаях пациент вообще не может ничего проглотить.

Этиология

Ангина обусловлена инфекциями; наиболее распространенной причиной является

  • Тонзиллофарингит

В редких случаях развиваются абсцесс или эпиглоттит; хотя они встречаются редко, но имеют большое значение, поскольку могут затруднять проходимость дыхательных путей.

Тонзиллофарингит

Тонзиллофарингит - это преимущественно вирусная инфекция; меньшее количество случаев вызваны бактериями.

Респираторные вирусы (риновирус, аденовирус, грипп, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус) являются наиболее частыми возбудителями заболевания, но иногда причиной становятся вирус Эпштейна–Барр (причина мононуклеоза), вирус простого герпеса, ЦМВ или первичная ВИЧ-инфекция.

Среди бактерий чаще всего заболевание провоцируют β-гемолитические стрептококки группы А (БГСА), которые обуславливают около 10% случаев заболевания у взрослых и чуть больше – у детей, хотя примерные оценки могут различаться. Данный возбудитель опасен риском развития постстрептококковых осложнений, особенно у детей, таких как ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, абсцесс. Реже тонзиллофарингиты вызывают возбудители гонореи, дифтерии, микаплазмоза и хламидиоза.

Абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс (перитонзиллярный, окологлоточныйи – у детей – заглоточный) встречается достаточно редко и сопровождается резкой болью в горле. Как правило, возбудителем является гемолитический стрептококк группы А.

Эпиглоттит

Эпиглоттит, который, возможно, было бы лучше называть супраглоттитом, развивается главным образом у детей, при этом возбудителем обычно является Haemophilus influenzae типа В (HiB). В настоящее время ввиду массовой вакцинации против гемофильной палочки эпиглотиты в детском возрасте крайне редки и чаще встречаются у взрослых. Возбудители заболевания у детей и взрослых включают Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, нетипируемую H. influenzae, Haemophilus parainfluenzae, β-гемолитические стрептококки, Branhamella catarrhalis и Klebsiella pneumoniae. Гемофильная палочка типа В все еще встречается у взрослых и невакцинированных детей.

Обследование

Анамнез

В анамнезе заболевания необходимо указать длительность и выраженность болей в горле.

При общем осмотре обращают внимание на ринорею, кашель, трудности при глотании или дыхании. Отмечают наличие слабости и ее длительность.

При сборе анамнеза выясняют, болел ли пациент ранее мононуклеозом (рецидивы очень маловероятны). Контактировал ли пациент с больными людьми (предположительно источники гемолитического стрептококка группы А), а также выясняют наличие факторов риска ВИЧ (незащищенные половые акты, беспорядочные половые связи, наркомания).

Объективное обследование

При общем осмотре измеряют Т-тела, обращают внимание на присутствие тахипноэ, стридорозного дыхания (у детей), вынужденное положение тела.

Осмотр ротоглотки не следует проводить у детей при подозрении на эпиглотит, т.к. это может спровоцировать полную обструкцию дыхательных путей. Взрослых без расстройств дыхания можно подвергать обследованию, но с осторожностью. Следует обратить внимание на наличие эритемы, экссудата, любых признаков отека вокруг миндалин или позадиглоточной области. Расположение язычка по средней линии или смещение в одну сторону следует отметить.

Также пальпируют шею на предмет увеличенных, болезненных лимфоузлов. Проводят пальпацию живота для исключения наличия спленомегалии.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Стридорозное дыхание или другие признаки дыхательной недостаточности,

  • Слюнотечение

  • Приглушенный, "шепотной" голос

  • Видимое при осмотре выбухание стенки глотки

Интерпретация результатов

Супраглоттит/эпиглоттит и глоточной абсцесспредставляют угрозу для дыхательных путей и должны быть дифференцированы от простого тонзиллофарингита, который является неприятным, но не настолько опасным явлением. В диагностике помогают клинические данные.

Для эпиглотита/супраглоттита характерно острое начало с резкой болью в горле и дисфагией, что, как правило, возникает без предшествующих симптомов инфекции верхних дыхательных путей. У детей часто появляются слюнотечение и симптомы интоксикации. В некоторых случаях (чаще всего у детей) возникают респираторные проявления с тахипноэ, одышкой, хрипами и позой треножника. При осмотре задняя стенка глотки практически не визуализируется.

Фарингеальный абсцесс и тонзиллофарингита оба могут вызывать глоточную эритему и/или экссудат. Тем не менее, некоторые поражения при определенных состояниях встречаются чаще:

  • Фарингеальный абсцесс: приглушенный голос с эффектом "горячей картошки" (складывается ощущение, что пациент разговаривает с горячим во рту), выраженные локальные отеки в заднеглоточной области (часто с девиацией язычка)

  • Тонзиллофарингит: часто развивается на фоне симптомов инфекции верхних дыхательных путей (например, ринорея, кашель)

Клинически распознать ОРЗ не составляет труда, в отличие от установления этиологии. Проявления инфекции вирусами и бета-гемолитическим стрептококком группы А (GABHS) в значительной мере сходные, хотя инфекция верхних дыхательных путей чаще имеет вирусную природу. У взрослых клиническими признаками бактериального генеза заболевания являются:

  • Налеты на миндалинах

  • Лимфоаденопатия

  • Высокая температура (в том числе и в анамнезе)

  • Отсутствие кашля

У взрослых наличие 1 из этих критериев закономерно свидетельствует о вирусной этиологии заболевания. При наличии 2 или более критериев с большой долей вероятности можно утверждать о стрептококковой природе заболевания, что обуславливает необходимость провести дальнейшее обследование, однако этих показателей недостаточно для назначения антибактериальной терапии; в любом случае вопрос о назначении антибиотиков решается в индивидуальном порядке (пороговое количество критериев для проведения анализов и назначения лечения может быть ниже у людей с риском развития диабета или с пониженным иммунитетом). У детей, как правило, проводят обследование. Хотя такой подход является разумным, не все эксперты согласны с тем, когда для проверки необходимо проводить анализ на бета-гемолитический стрептокок группы А и когда показано лечение антибиотиками.

Относительно более редких причинных факторов тонзиллофарингита, следует заподозрить инфекционный мононуклеоз при наличии генерализованной или задне-шейной аденопатии, гепатоспленомегалии, утомляемости и недомогания в течение > 1 недели. Симптомы инфекции верхних дыхательных путей на фоне недавнего орально-генитального контакта могут быть обусловлены гонореей с поражением глотки. При наличии грязно-серых кровоточащих при отделении пленок на задней поверхности носоглотки следует думать о дифтерии (редко встречается в США). Следует учесть вероятность ВИЧ-инфекции при наличии факторов риска.

Обследование

При подозрении на эпиглотит после осмотра необходимо провести ряд исследований. При удовлетворительном состоянии пациента в отсутствие респираторных симптомов можно провести рентгеновское исследование шеи в боковой проекции для выявления отека надгортанника. Тем не менее, ребенка, который выглядит серьезно больным или имеет стридор или какие-либо другие респираторные симптомы, не следует направлять в рентгенологический кабинет. В таких случаях (а также при выявлении патологии или неоднозначных данных при рентгенологическом исследовании), как правило, требуется проводить фиброларингоскопию. (Осторожно: проведение фиброларингоскопии у детей может вызвать обструкцию дахательных путей, вследствие чего данную манипуляцию необходимо проводить в операционной комнате, где есть все условия для обеспечения восстановления проходимости дыхательных путей).

Здравый смысл и предостережения

  • При подозрении на эпиглотит у ребенка непосредственный осмотр глотки необходимо проводить только в операционной комнате.

В большинстве случаев удается локализовать абсцессы при клиническом осмотре, однако в неясных случаях рекомендовано проведение КТ исследования.

При тонзиллофарингитах единственный способ установить этиологию заболевания (вирусная, бактериальная) – взять мазок из глотки. Для ускорения диагностики возможно проведение экспресс-диагностики гемолитического стрептококка на месте. У взрослых спектр бактерий более широкий, вледствие чего мазок из горла на все бактериальные патогены берут у пациентов, отвечающих вышеописанным клиническим критериям.

При подозрении исключают мононуклеоз, гонорею, ВИЧ.

Лечение

Специфические нарушения подлежат коррекции. При сильно выраженных клинических проявлениях тонзиллофарингита назначают антибиотики широкого спектра (амоксициллин/клавуланат), пока не результаты посева не станут известны.

Симптоматическое лечение включает в себя полоскание теплым солевым раствором и использование местных обезболивающих средств (лидокаин, бензокаин). При более выраженном болевом синдроме (даже при тонзиллофарингите) может потребоваться назначение короткого курса опиоидов.

Кортикостероиды (например, дексаметазон, 10 мг в/м) иногда применяются, например, при тонзиллофарингите, при котором, как представляется, появляется риск обструкции дыхательных путей (например, вследствие мононуклеоза), или при очень тяжелых симптомах тонзиллофарингита.

Основные положения

  • В большинстве случаев боль в горле вызвана вирусным тонзиллофарингитом.

  • Для дифференциальной диагностики вирусного тонзиллофарингита от бактериального необходимы лабораторые методы исследования.

  • Паратонзиллярные абсцессы и эпиглотиты встречаются редко.

  • Сильная боль в горле при отсутствии симптомов воспаления в глотке может быть при эпиглотите.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ