Наружный отит – это острая инфекция кожи слухового прохода, обычно вызываемая бактериями (наиболее часто это Pseudomonas). Симптомы наружного отита: боль, отделяемое, потеря слуха при выраженном отеке слухового прохода, закрывающем его просвет; прикосновение к ушной раковине болезненное. Диагноз ставится на основе клинического осмотра. Лечение проводят хирургическим удалением пораженных тканей и местными препаратами, в том числе антибиотиками, кортикостероидами и препаратами уксусной кислоты или их сочетанием, также необходимо избегать попадания в ухо воды.
Проявлением наружного отита может быть локализованный фурункул или диффузная инфекция всего слухового прохода (острый диффузный наружный отит). Последний часто называют "ухом пловца"; основным фактором риска служит попадание воды в слуховой проход в сочетании с попытками его прочистить ватными тампонами. Злокачественный наружный отит – это тяжелый (вызываемый обычно Pseudomonas) остеомиелит височной кости, часто развивающийся у пожилых при диабете или ослабленном иммунитете.
Этиология острого наружного отита
Диффузный наружный отит обычно вызывают бактерии, такие как Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Staphylococcus aureus или Escherichia coli. Грибковый наружный отит (отомикоз), обычно обусловленный возбудителями Aspergillus niger или Candida albicans, встречается реже. Фурункулы обычно вызваны инфекцией, обусловленной S. aureus (а в последние годы - метициллин-резистентным [МРЗС] S. aureus).
Предрасполагающие факторы включают
Случайное повреждение прохода при попытке прочистить его ватными тампонами или другими предметами
Аллергия
Псориаз
Экзему
Себорейный дерматит
Снижение кислотности в просвете слухового прохода (например, при многократном попадании в него воды)
Раздражители (например, лак для волос, краска для волос)
Попытки прочистить слуховой проход ватными тампонами могут вызывать микроповреждения нежной кожи слухового прохода (через эти микроповреждения в толщу кожи проникают бактерии) и способствовать проталкиванию остатков слущенной кожи и ушной серы вглубь слухового прохода. Эти накопленные вещества обычно задерживают воду, вызывая мацерацию кожи, что создает основу для бактериальной инфекции.
Симптомы и признаки острого наружного отита
У пациентов с наружным отитом имеются боль и выделения. Иногда тугоухость и зловонное отделямое появляются вследствие отекания или обтурации слухового прохода гнойным налетом. При тракции за ушную раковину или надавливании на козелок возникает сильная боль. Отоскопия становится болезненной, и ее трудно провести. Слуховой проход при этом гиперемирован, отечен и сужен с наличием влажного гнойного отделяемого и слущенного эпителия.
При отомикозе больше беспокоит зуд, чем болезненность, пациенты также жалуются на заложенность уха. Отомикоз, вызванный A. niger, обычно проявляется серо-черными или желтыми точками (грибковые конидиофоры), окруженными хлопкоподобным материалом (гифы грибка). При инфекции, вызванной C. albicans, грибковые поражения не видны, но обычно отмечается густой кремово-белый экссудат с возможным наличием спор, что может напоминать бархат.
При фурункулезе выражен болевой синдром, при вскрытии – гнойно-геморрагическое отделяемое. Эти заболевания проявляются фокальным эритематозным отеком (папулой).
Диагностика острого наружного отита
Клиническая оценка
Диагностика внешнего отита ставится на основе клинического осмотра. При обильном отделяемом наружный отит может быть трудно отличить от острого гнойного среднего отита с перфорацией барабанной перепонки; признаком наружного отита может служить боль, появляющаяся при натяжении ушной раковины. Грибковые инфекции определяются по виду и с помощью бакпосева.
Лечение острого наружного отита
Санация раневой полости
Местные кортикостероиды и уксусная кислота
В некоторых случаях - местные антибактериальные препараты
При легком и средне-тяжелом диффузном наружном отите эффективны местные антибактериальные препараты и кортикостероиды. Во-первых, при достаточном освещении с помощью отсоса или сухих ватных палочек из слухового прохода необходимо тщательно и аккуратно удалить инфицированные продукты распада. Промывать слуховой проход водой противопоказано.
При легкой степени наружного отита терапия заключается в изменении pH поверхности кожи слухового прохода с помощью 2% уксусной кислоты (или белого уксуса) и уменьшение воспаления с помощью топических кортикостероидов (гидрокортизон); назначается по 5 капель 3 раза в день в течение 7 дней.
При среднетяжелом наружном отите требуется дополнительно назначить антибактериальные раствор или суспензию, например, ципрофлоксацин, офлоксацин или неомицин/полимиксин (обычно к неомицину возникает повышенная чувствительность и развивается аллергия). При относительно тяжелом воспалении слухового прохода в него нужно ввести тампон, и 4 раза в день смачивать его жидкостью Бурова (5% алюминия ацетат) или раствором антибиотика для местного применения. Тампон помогает каплям препарата глубже проникать в отечный слуховой проход. Тампон оставляют на месте на 24–72 часов (или он сам выпадает), после чего отечность может уменьшиться настолько, что капли можно будет инстиллировать в слуховой проход непосредственно.
При тяжелой форме наружного отита или наличии флегмоны, распространяющейся в заушную область, может понадобится системная антибактериальная терапия, например, цефалексин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 10 дней или ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 раза в день в течение 10 дней. Анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты или даже пероральные опиоиды, могут назначаться в обязательном порядке в течение первых 24-48 часов.
При грибковом наружном отите требуется тщательное очищение слухового прохода и применение раствора противогрибкового препарата (например, генцианвиолета, крезилата ацетата, нистатина, клотримазола или даже сочетание уксусной кислоты и изопропилового спирта). Однако при перфорации барабанной перепонки эти растворы использовать не следует, поскольку они могут вызвать сильную боль или повреждение внутреннего уха. Для полного уничтожения инфекции могут потребоваться повторные промывания и лечение.
При наружном отите и грибковом наружном отите настоятельно рекомендуется не допускать попадания в ухо воды (например, носить шапочку для душа, избегать плавания). Фен на низкой мощности также может быть использован для удаления влаги и уменьшения увлажнённости канала.
Фурункул, если он четко ограничен, следует иссечь и дренировать. Иссечение, тем не менее, малоэффективно на ранних стадиях развития фурункула. Применение местных антибактериальных препаратов неэффективно, необходимо назначать таблетированные формы антибиотиков, эффективных в отношении стафилококков. Для снятия боли может потребоваться назначение анальгетиков, например, оксикодона с ацетаминофеном. Уменьшить боль и ускорить разрешение фурункула можно сухим теплом.
Здравый смысл и предостережения
|
Профилактика острого наружного отита
Наружный отит часто можно предотвратить нанесением нескольких капель смеси протирочного спирта и белого уксуса в соотношении 1:1 (если только не повреждена барабанная перепонка) сразу после плавания. Спирт помогает удалить (выпарить) воду, а уксус изменяет рН в слуховом проходе. Вводить в слуховой проход ватные тампоны или другие приспособления крайне не рекомендуется.
Основные положения
Острый наружный отит обычно бактериальный (возбудитель - псевдомонады); грибы вызывают его реже, они приводят к более выраженному зуду и менее интенсивной боли.
При сильной боли при попытке потянуть за ушную раковину можно предполагать острый наружный отит.
Под тщательным и непосредственным визуальным контролем из слухового прохода отсосом или сухими ватными палочками аккуратно удаляют инфицированные продукты распада тканей.
Ухо не промывают.
В легких случаях применяют капли с уксусной кислотой и гидрокортизоном.
В более тяжелых случаях важно провести хирургическое удаление пораженных тканей и ввести местно антибиотик (при отечности слухового прохода – с помощью тампона); иногда антибиотики назначают системно.
Дополнительная информация
Hajioff D, MacKeith S: Otitis externa. BMJ Clin Evid 0510, 2015.
