Жалобы, связанные с избыточным скоплением газов в ЖКТ

Отрыжка появляется вследствие отхождения проглоченного воздуха или газа, выделяющегося после употребления газированных напитков. В норме небольшая аэрофагия наблюдается при приеме пищи и напитков; однако у части людей наблюдаются неосознанные повторные глотательные движения во время курения, приема пищи и в другое время особенно в состоянии тревоги и при попытках специально вызвать отрыжку. Избыточное слюновыделение способствует повышенной аэрофагии и может быть связанно с болезнями пищеварительной системы (например, гастроэзофагеальный рефлюкс), плохо подогнанными зубными протезами, приемом определенных лекарств, использованием жевательной резинки или тошнотой различного происхождения.

Большая часть проглоченного воздуха выходит с отрыжкой. Небольшая часть проглоченного воздуха попадает в тонкую кишку; это количество в значительной степени определяется положением тела. При вертикальном положении тела воздух легко выходит с отрыжкой; в положении на спине воздух, «пойманный в ловушку» над жидким содержимым желудка, легче проходит в двенадцатиперстную кишку. Избыточная отрыжка может происходить и осознанно; если отрыжка наблюдается после приема антацидов, пациент связывает облегчение симптомов именно с отрыжкой, а не с действием самих антацидов и может намеренно провоцировать выхождение воздуха.

Редкой причиной чрезмерной отрыжки является наджелудочная отрыжка. При наджелудочной отрыжке быстрый приток воздуха в пищевод выталкивается при напряжении живота. Это может происходить осознано или неосознанно и серьезно влиять на качество жизни (1).

Вздутие живота может выступать как отдельный симптом или сочетаться с другими проявлениями функциональных расстройств (аэрофагии, неязвенной диспепсии, гастропареза, синдрома раздраженного кишечника) или органических заболеваний (рака яичника, рака толстой кишки). Гастропарез (и его проявление – вздутие живота) возникает вследствие разнообразных причин нефункционального происхождения, наиболее важной из них служит автономная висцеральная нейропатия при сахарном диабете; в других случаях гастропарез возникает вследствие вирусной инфекции, приема антихолинергических препаратов и длительного лечения опиоидами. Однако прямой связи между избыточным скоплением кишечного газа и клиническими проявлениями нет. Большинство здоровых лиц при инфузии газа в просвет кишечника со скоростью 1 л/час испытывают лишь минимальные ощущения. Вероятно, во многих случаях жалобы неверно трактуются как проявления «избыточного газообразования».

В то же время часть пациентов с рецидивирующей симптоматикой желудочно-кишечных расстройств плохо переносит даже небольшие количества газа: ретроградное растяжение толстой кишки при помощи баллона или введения воздуха при колоноскопии может вызывать выраженный дискомфорт (например, при синдроме раздраженного кишечника), в то время как у других пациентов этого не наблюдается. При нарушениях питания (нервной анорексии, булимии) часто наблюдаются нарушение чувствительности и выраженные дискомфортные ощущения, особенно вздутие. Таким образом, основной причиной, лежащей в основе вздутия живота, может быть гиперчувствительность кишечника. Нарушения моторики способствуют нарастанию симптомов.

Отхождение газов из прямой кишки существенно варьирует в объеме и частоте. Пациенты, которых беспокоит избыточное отхождение газов, обычно не представляют, что является нормой (аналогично проблеме с частотой стула). В среднем частота отхождения газов составляет 13–21/день. Объективные записи о частоте отхождения газов (при введении пациентом дневника) – первый шаг в оценке симптома.

Кишечный газ – побочный продукт, образующийся в процессе метаболизма кишечных бактерий; минимальное количество газа поступает с проглатываемым воздухом или в результате обратной диффузии газов из кровотока (преимущественно азота). В процессе жизнедеятельности бактерий вырабатывается значительное количество водорода, метана и диоксида углерода.

Водород вырабатывается в больших количествах при синдроме мальабсорбции, а также после употребления определенных фруктов и овощей, содержащих неперевариваемые углеводы (например, печеных бобов), сахаров (например, фруктозы) или сахарных спиртов (например, сорбитола). При дисахаридазной недостаточности (наиболее часто – лактазной недостаточности) большие количества дисахаридов поступают в толстую кишку, где метаболизируются с образованием водорода. При избыточном газообразовании в толстой кишке следует рассмотреть вероятность наличия заболеваний, протекающих с симптомом углеводной мальабсорбции, в частности целиакии, тропической спру, панкреатической недостаточности и др.

Метан также вырабатывается в процессе переработки сходных продуктов (в частности, пищевых волокон) бактериями толстой кишки. Тем не менее, у 10% людей в составе популяции микробов преобладают бактерии, вырабатывающие метан, а не водород.

Двуокись углерода также вырабатывается в процессе бактериального метаболима и генерируется при взаимодействии бикарбонатов и ионов водорода. Источником ионов водорода могут служить хлористоводородная кислота желудка или жирные кислоты, высвобождающиеся при расщеплении жиров – в ходе последнего иногда может образовываться несколько сотен мЭкв ионов водорода. Кислые продукты, выделяющиеся при переработке неабсорбированных углеводов бактериями-обитателями толстой кишки, также могут вступать в реакцию с бикарбонатом с образованием углекислого газа. Хотя может наблюдаться эпизодическое вздутие, быстрое проникновение углекислого газа в кровоток предотвращает растяжение кишечника.

В основном диета объясняет вариабельность возникновения метеоризма у разных людей, но и другие малоизученные факторы (например, различный состав микрофлоры и моторика толстой кишки) также могут иметь значение.

Несмотря на потенциальную взрывоопасность водорода и метана, при метеоризме работа вблизи открытого пламени не опасна. Все же есть сообщения о взрывах газа, даже с фатальными последствиями, при применении диатермии во время хирургических вмешательств на тощей и ободочной кишках и при колоноскопии в условиях недостаточной подготовки кишечника.

1. 1. Koukias N, Woodland P, Yazaki E, Sifrim D: Supragastric belching: Prevalence and association with gastroesophageal reflux disease and esophageal hypomotility. J Neurogastroenterol Motil 21(3):398–403, 2015. doi: 10.5056/jnm15002

История настоящего заболевания при наличии отрыжки может дать ценные сведения о причине аэрофагии, привычках питания.

При наличии избыточного газообразования, вздутия живота или избыточного отхождения газов необходимо проанализировать связь появления симптомов с приемом пищи (как по времени, так и по характеру пищи), функции опорожнения кишечника, двигательной активности. Некоторые пациенты с ишемией миокарда, особенно при остро возникших симптомах, расценивают их как проявления повышенного газообразования. Необходимо обратить внимание на изменение частоты стула, цвета и консистенции каловых масс. Следует отметить похудание.

Оценка состояния различных систем направлена на выявление определенных нарушений, в частности диареи и стеатореи (проявления синдрома мальабсорбции при целиакии спру, тропической спру, дисахаридазной недостаточности, внешнесекреторной панкреатической недостаточности) и похудания (проявление рака, хронической мальабсорбции).

Анамнез перенесенных заболеваний следует рассмотреть все компоненты диеты для выявления возможных причин (см. таблицу Некоторые причины жалоб, связанных с газами).

При осмотре, как правило, патологические изменения отсутствуют; необходимо подчеркнуть, что при вздутии живота или избыточном отхождении газов следует проводить трансректальное исследование и трансвагинальное исследование (у женщин).

Тревожными являются следующие симптомы:

• Снижение веса

• примесь крови в кале (скрытая или явная);

• ощущение скопления «газа» в грудной клетке

Хроническое рецидивирующее ощущение вздутия или растяжения живота у пациента с болью в области живота связана с дефекацией и обусловленна изменением частоты дефекации или консистенции каловых масс, и при отсутствии симптомов для тревоги дает основание предположить синдром раздраженного кишечника.

При длительно сохраняющихся симптомах у пациента, который в остальном практически здоров, молодого возраста и при отсутствии похудания маловероятно наличие серьезного физиологического заболевания; однако следует исключить расстройство пищевого поведения (в особенности у молодых женщин). Вздутие живота в сочетании с диареей и/или похуданием (либо возникающее после употребления определенных продуктов) дает основание предполагать синдром мальабсорбции.

При наличии отрыжки, если не отмечается других симптомов, указывающих на наличие определенного расстройства, специальное обследование не показано.

Следует рассмотреть целесообразность проведения дыхательных тестов с целью выявления непереносимости дисахаридов (в частности, лактозы, фруктозы), в особенности если есть анамнестические указания на потребление значительных количеств этих углеводов. При наличии диареи и/или похудания показано обследование на предмет синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке; предпочтительно проведение культурального исследования аспирата тонкокишечного содержимого, взятого при эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта, на питательных средах для аэробов и анаэробов. Диагностика избыточного бактериального роста с помощью водородных дыхательных тестов, как правило глюкозо-водородных дыхательных тестов, может давать ложноположительные результаты (т.е., при ускоренном транзите) и ложноотрицательные результаты (т.е., когда в кишечнике отсутствует микрофлора, вырабатывающая водород). У пациентов с рефрактерными или тяжелыми симптомами можно рассмотреть тестирование на выявление редких заболеваний, таких как дефицит сахарозоизомальтазы (1).

При впервые возникшем и сохраняющемся вздутии живота у женщины среднего или пожилого возраста (либо при выявлении изменений при трансвагинальном исследовании) показано незамедлительное проведение ультразвукового исследования для исключения рака яичника.

1. 1. Husein DM, Rizk S, Naim HY: Differential effects of sucrase-isomaltase mutants on its trafficking and function in irritable bowel syndrome: Similarities to congenital sucrase-isomaltase deficiency. Nutrients 13(1):9, 2021. doi: 10.3390/nu13010009