Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Диспепсия

Авторы:

Jonathan Gotfried

, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Последнее изменение содержания мар 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Диспепсия – это ощущение боли или дискомфорта в верхнем отделе живота; часто она носит рецидивирующий характер. Диспепсию описывают как нарушение переваривания в желудке, избыточное газообразование, чувство раннего насыщения, сосущую или жгучую боль.

Этиология

Существует несколько наиболее частых причин диспепсии ({blank} Некоторые причины диспепсии).

Таблица
icon

Некоторые причины диспепсии

Причина

Проявления

Диагностический алгоритм

Рак (например, пищевода, желудка)

Неясные дискомфортные ощущения хронического характера

Последующее присоединение дисфагии (при раке пищевода) или чувства быстрого насыщения (при раке желудка)

Снижение веса

Эндоскопия верхних отделов ЖКТ

КТ органов брюшной полости

Проявления, описываемые некоторыми пациентами скорее как избыточное газообразование или нарушенное пищеварение, чем как боль в грудной клетке

Могут быть связаны с физической нагрузкой

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

ЭКГ

Сывороточные кардиомаркеры

В ряде случаев - нагрузочные тесты

Замедленное опорожнение желудка (при сахарном диабете, вирусной инфекции, воздействии лекарств)

Тошнота, вздутие живота, чувство переполнения

Сцинтиграфия для оценки эвакуации содержимого желудка

Лекарственные препараты (например, бисфосфонаты, эритромицин и другие антибиотики-макролиды, эстрогены, препараты железа, нестероидные противовоспалительные средства, опиоиды, калий)

Использование очевидно из анамнеза

Появление симптоматики совпадает с приемом лекарств

Клиническая оценка

Загрудинная боль с/без затрудненного глотания жидкой и плотной пищи

Рентгенологическое исследование с контрастированием сульфатом бария

Манометрия пищевода

Изжога

В ряде случаев - рефлюкс кислого содержимого желудка в полость рта

Симптомы могут появляться в горизонтальном положении

Облегчение при приеме антацидов

Клиническая оценка

Иногда эндоскопия

В ряде случаев рН-мониторинг пищевода

Жгучая или сосущая, мучительная боль, может облегчаться после приема пищи или антацидов

Факторы риска: нестероидные противовоспалительные препараты, курение, употребление алкоголя, Helicobacter pylori инфекция

Эндоскопия верхнего отдела ЖКТ

Во многих случаях при обследовании можно обнаружить патологические изменения (например, дуоденит, нарушения моторики, Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит, дефицит лактазы, желчнокаменную болезнь), не соответствующие выраженности клинических проявлений (коррекция этих изменений не способствует облегчению диспепсии).

Неязвенная диспепсия (функциональная диспепсия) диагностируется при наличии у пациента диспепсических проявлений и отсутствии патологических изменений по данным объективного обследования и эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и/или других исследований (например, лабраторные анализы, визуализирующие исследования).

Обследование

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания помогает прояснить тип клинических проявлений и уточнить, носят ли они острый, хронический или рецидивирующий характер. Кроме того, можно установить время, частоту рецидивов, имеются ли затруднения глотания, связь симптомов с приемом пищи или лекарств. Анализируют факторы, вызывающие нарастание симптоматики (в особенности физическую активность, определенные виды пищи, употребление алкоголя) или облегчающие ее (в особенности прием пищи или антацидов).

Оценка состояния различных систем позволяет выявить сопутствующие проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как снижение аппетита, тошнота, рвота, рвота с примесью крови, похудание, стул с примесью крови или мелена. Важно также обратить внимание на одышку и избыточное потоотделение.

Анамнез перенесенных заболеваний подразумевает учет заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы с уже установленными диагнозами, факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (в частности, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии), результатов предшествующих обследований и проведенных курсов лечения. Необходимо проанализировать, какие лекарства принимает пациент, употребляет ли он наркотики и алкоголь.

Объективное обследование

При оценке жизненно важных показателей необходимо отметить наличие тахикардии или аритмии.

При общем осмотре следует отметить бледность кожи и слизистых, потливость, наличие кахексии, желтухи. Пальпация живота проводится с целью выявления болезненности, объемных образований, увеличения органов. Исследование per rectum проводится для выявления явной или скрытой примеси крови.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • острые приступы с появлением одышки, потливости, тахикардии;

  • Анорексия

  • тошнота, рвота;

  • Снижение веса

  • наличие крови в стуле;

  • дисфагия, болезненное глотание (одинофагия);

  • отсутствие эффекта от назначения H2 блокаторов или ингибиторов протонной помпы (ИПП)

Интерпретация результатов

Некоторые данные обладают высокой информативностью ({blank} Некоторые причины диспепсии).

Следует проявить настороженность, если у пациента отмечался одиночный эпизод появления диспепсических расстройств, в особенности в сочетании с одышкой, потливостью или тахикардией; в таких случаях вероятно наличие острой коронарной недостаточности. Хроническое течение с возникновением симптомов при физической нагрузке и их разрешением в покое характерно для стенокардии.

При заболеваниях ЖКТ клинические проявления обычно бывают хроническими. Симптомы иногда классифицируются как язвоподобные, дискинетические или рефлюксоподобные; эта классификация предполагает, но не подтверждает этиологию. При язвенноподобной боли она локализуется в эпигастральной области, нередко возникает натощак и частично облегчается после приема пищи, антацидов или H2-блокаторов. К симптомам, характерным для нарушений моторики, относятся чувство раннего насыщения, переполнения в эпигастральной области после еды, тошнота, рвота, вздутие живота; симптомы усугубляются после приема пищи и обычно безболезненные. Рефлюксоподобные симптомы включают изжогу и кислую отрыжку. Тем не менее, симптомы часто совпадают.

Чередование запора и диареи в сочетании с диспепсическими симптомами дает основания заподозрить синдром раздраженного кишечника или чрезмерный прием безрецептурных слабительных либо антидиарейных средств.

Обследование

Пациенты с наличием симптомов, которые дают основания заподозрить острую ишемию миокарда, особенно при наличии факторов риска, должны направляться в отделение интенсивной терапии, для обследования в неотложном порядке, включая ЭКГ и сердечные маркеры сыворотки. Исследования, направленные на выявление заболеваний сердца должны предшествовать исследованиям на выявление заболеваний желудочно-кишечного тракта, таким как эндоскопия.

Рутинные исследования для пациентов с хроническими неспецифическими симптомами – это общий анализ крови (для исключения анемии, вызванной кровопотерей из желудочно-кишечного тракта) и биохимический анализ крови. При выявлении отклонений необходимо наметить дополнительные обследования (например, методики визуализации, эндоскопию). Пациентам в возрасте > 60 лет (из-за повышенного риска развития рака), а также тем, у кого только появились тревожные симптомы ("красные флаги"), следует проводить эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Пациентам в возрасте < 60 лет, у которых отсутствуют тревожные симптомы ("красные флаги"), ряд специалистов экспертного уровня рекомендует проводить эмпирическую терапию антисекреторными средствами (например, ИПП) в течение 4–8 недель и эндоскопию, в случае неэффективности такого лечения. Другие рекомендуют обследование на инфицирование H. pylori с использованием 14C-уреазного дыхательного теста или анализа стула ({blank} Инфекция Helicobacter pylori : Неинвазивные тесты). Однако следует избегать неоправданной ссылки на инфекцию H. pylori или какие-либо другие неспецифические изменения для объяснения имеющихся симптомов.

Если рефлюксоподобные симптомы сохраняются после эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта и 4–8-недельной пробной терапии ИПП, возникают показания к пищеводной манометрии и рН-метрии.

Лечение

Специфические нарушения подлежат коррекции. Пациенты без выявленных патологических состояний наблюдались продолжительное время и получали психологическую поддержку. Для устранения симптомов назначают ИПП, блокаторы H2-рецепторов или препараты цитопротекторов ({blank} Некоторые препараты для перорального приема в лечении диспепсии). При диспепсических симптомах, характерных для нарушений моторики, допустимо также пробное лечение прокинетиками (например, метоклопрамидом, эритромицином) в виде суспензии. Нет доказательств, что определенный класс лекарственных препаратов оказывает гарантированный эффект при соответствующем характере симптомов (например, рефлюксоподобных или характерных для нарушений моторики). Мизопростол и антихолинергические средства не показали свою эффективность в лечении функциональной диспепсии. Могут быть эффективными средства, воздействующие на механизмы чувствительности (например, трициклические антидепрессанты).

Таблица
icon

Некоторые препараты для перорального приема в лечении диспепсии

Лекарственный препарат*

Стандартная доза

Примечания

Ингибиторы протонной помпы

Декслансопразол

30 мг 1 раз/день

При длительном применении отмечается повышение уровня гастрина в крови, однако не получено данных о том, что на этом фоне повышен риск дисплазии или рака

Может вызывать боль в животе, диарею

Эзомепразол

40 мг 1 раз/день

Лансопразол

30 мг 1 раз/день

Омепразол

20 мг 1 раз/день

Пантопразол

40 мг 1 раз/день

Рабепразол

20 мг 1 раз/день

H2-блокаторы

Циметидин

800 мг 1 раз/день

Дозировка у пожилых ниже

При применении циметидина и, в меньшей степени, других препаратов, возможно проявление минимального антиандрогенного действия, реже - эректильной дисфункции

Снижение скорости элиминации лекарственных средств, метаболизирующихся с участием ферментной системы цитохрома Р-450 (например, фенитоина, варфарина, диазепама)

Может вызывать запор или диарею

Фамотидин

40 мг 1 раз/день

Низатидин

300 мг 1 раз/день

Ранитидин†

300 мг 1 раз/день или по 150 мг 2 раза в день

Цитопротекторное средство

Сукральфат

1 г 4 раза в день

Редко - запор

Может связываться с другими препаратами и изменять их абсорбцию

В пределах 2 часов до или после приема сукральфата следует избегать приема циметидина, ципрофлоксацина, дигоксина, норфлоксацина, офлоксацина и ранитидина

* Могут быть эффективны трициклические антидепрессанты При диспепсических симптомах, характерных для нарушений моторики, допустимо также лечение метоклопрамидом или эритромицином в виде суспензии.

†Ранитидин (пероральный, внутривенный и безрецептурный) был отозван с рынка США и многих других стран из-за недопустимых концентраций N-нитрозодиметиламин (НДМА [NDMA]), вероятного человеческого канцерогена. Циметидин и фамотидин являются альтернативными препаратами и, как и ингибиторы протонной помпы, не содержат НДМА [NDMA].

Ключевые моменты

  • У пациента с острым вздутием живота возможно наличие ишемии миокарда.

  • Эндоскопическое исследование показано пациентам в возрасте > 60 лет или с тревожными симптомами ("красные флаги").

  • Назначение эмпирической терапии антисекреторными препаратами обоснованно в возрасте < 60 лет при отсутствии тревожных симптомов; если после 4–8-недельного лечения ответа не наблюдается, необходимо дальнейшее обследование.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ