Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Хронический панкреатит

Авторы:

Michael Bartel

, MD, PhD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

Проверено/пересмотрено мар 2022
Вид
Ресурсы по теме

Хронический панкреатит – персистирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся непрерывным разрушением паренхимы с развитием фиброза и протоковых стриктур с развитием экзокринной и эндокринной недостаточности (недостаточности поджелудочной железы). Употребление алкоголя и курение сигарет – два главных фактора риска. Боль в животе является основным симптомом у большинства пациентов. Диагноз, как правило, базируется на методиках визуализации и теста панкреатического функционирования. Лечение в основном включает в себя контроль боли и лечение недостаточности поджелудочной железы.

Фиброз, вызванный воспалением и повторяющимся повреждением поджелудочной железы, является отличительным признаком хронического панкреатита, но его следует отличать от фиброза, причиной которого являются процесс старения и диабетическая панкреатопатия.

Хронический панкреатит может приводить к кальцификации паренхимы поджелудочной железы, формированию внутрипротоковых камней, или и того и другого, как и к атрофии поджелудочной железы.

Патогенез хронического панкреатита

Патогенез хронического панкреатита не до конца хорошо изучен. Было предложено несколько методов.

Теория обструкции протоков предполагает, что заболевание связано с обструкцией протоков, вызванной образованием богатых белком пробок в результате дисбаланса белков и бикарбонатов по неустановленным причинам. Эти пробки кальцифицируются и в конечном итоге образуют камни в панкреатических протоках. Если нарушение оттока носит хронический характер, персистирующее воспаление приводит к развитию фиброза и выраженным изменениям протоковой системы с развитием стриктур и атрофией. Через несколько лет от начала заболевания прогрессирующий фиброз и атрофия приводят к потере экзокринной и эндокринной функций.

Гипотеза некроз-фиброза постулирует, что повторяющиеся приступы острого панкреатита Острый панкреатит Острый панкреатит – это острое воспаление поджелудочной железы (иногда и прилегающих тканей). Наиболее распространенные триггерные механизмы – камни в желчных протоках и злоупотребление алкоголем... Прочитайте дополнительные сведения Острый панкреатит с некрозом играют ключевую роль в патогенезе хронического панкреатита. За годы процесс восстановления заменяет некротическую ткань фиброзной, что приводит к развитию хронического панкреатита.

Во многих случаях развиваются гипертрофия интрапанкреатической нервной ткани и периневральное воспаление части, что может способствовать хронической боли.

Этиология хронического панкреатита

В США около 50% случаев хронического панкреатита возникает в результате употребления алкоголя в больших количествах, хронический панкреатит чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Тем не менее, лишь у незначительного количества людей при длительным воздействии алкоголя в конечном итоге развивается хронический панкреатит, что наталкивает на мысль о существовании других кофакторов, являющихся обязательными для развития заболевания с явными симптомами. Курение сигарет является отдельным, дозозависимым фактором риска развития хронического панкреатита (1 Справочные материалы по этиологии Хронический панкреатит – персистирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся непрерывным разрушением паренхимы с развитием фиброза и протоковых стриктур с развитием... Прочитайте дополнительные сведения ). Как потребление алкоголя в больших количествах, так и курение увеличивают риск прогрессирования заболевания и их влияние, вероятно, суммируется. Большая часть случаев хронического панкреатита является идиопатической.

В Индии, Индонезии и Нигерии идиопатический кальцифицирующий панкреатит часто встречается у детей и подростков (тропический панкреатит). Тропический панкреатит характеризуется манифестацией в раннем возрасте, большими протоковыми камешками, ускоренным течением заболевания, а также повышенным риском рака поджелудочной железы Рак поджелудочной железы Рак поджелудочной железы, в первую очередь протоковая аденокарцинома, составляет приблизительно 57 600 случаев и приводит к 47 050 летальных исходов в США ежегодно ( 1). Клинические проявления... Прочитайте дополнительные сведения .

Менее распространенные причины хронического панкреатита включают генетические расстройства, системные заболевания, а также протоковую обструкцию, вызванные стенозом, камнями, или раком (см. таблицу Причины хронического панкреатита Причины хронического панкреатита  Причины хронического панкреатита ).

Таблица

Справочные материалы по этиологии

Осложнения хронического панкреатита

Когда секреция липазы и протеазы уменьшаются до < 10% от нормы, у пациента развивается мальабсорбция Обзор мальабсорбции (Overview of Malabsorption) Мальабсорбция характеризуется нарушением усвоения питательных веществ вследствие расстройств переваривания, всасывания или транспорта. Мальабсорбция может затрагивать нарушение усвоения основных... Прочитайте дополнительные сведения , характеризующаяся стеатореей, прохождением жирного стула, или даже капель жира, плавающих в воде, которые трудно смыть. В тяжелых случаях, при недоедании, могут также развиться потеря веса и мальабсорбция жирорастворимых витаминов (А, D, Е и К).

Нарушение толерантности к глюкозе может появиться в любой момент, но сахарный диабет Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения (панкреатогенный сахарный диабет или диабет типа 3с) как правило, проявляется в конце течения хронического панкреатита. Пациенты также подвергаются риску гипогликемии Гипогликемия Гипогликемия, или низкий уровень глюкозы в плазме, может привести к стимуляции симпатической нервной системы и дисфункции центральной нервной системы. У пациентов с сахарным диабетом, получающих... Прочитайте дополнительные сведения , потому что происходит потеря альфа-клеток поджелудочной железы, производящих глюкагон (контр-регуляторный гормон).

Другие осложнения хронического панкреатита включают

Симптомы и признаки хронического панкреатита

Боль в животе и недостаточность поджелудочной железы являются основными проявлениями хронического панкреатита. Боль может появиться на ранних стадиях хронического панкреатита, до развития видимых структурных аномалий в поджелудочной железе по данным визуализации. Боль часто является доминирующим симптомом при хроническом панкреатите и присутствует у большинства пациентов. Как правило, боль возникает после приема пищи, локализуется в эпигастральной области, и частично уменьшается в положении сидя или наклонившись вперед. Приступы боли первоначально эпизодические, но позже, как правило, становятся непрерывными.

Приблизительно у 10–15% пациентов боли отсутствуют, но при этом наблюдаются симптомы мальабсорбции. Клинические проявления недостаточности поджелудочной железы включают метеоризм, вздутие живота, стеаторею, недоедание, потерю веса и усталость.

Диагностика хронического панкреатита

  • Методы визуализации

  • Исследование функции поджелудочной железы

Диагностика хронического панкреатита может вызывать затруднения, поскольку уровни амилазы и липазы в крови часто не изменены ввиду существенной утраты экзокринной функции. Диагноз ставится на основании клинического обследования, данных методов визуализации и функциональных тестов поджелудочной железы.

Пациентов с необъяснимым или непрерывным ухудшением симптомов нужно обследовать на предмет рака поджелудочной железы, в частности, при наличии стриктуры панкреатического протока. Диагноз базируется на цитологии браш-биопсии и оценке уровня онкомаркеров в сыворотке крови (CA 19-9, раково-эмбриональный антиген).

Методы визуализации

У пациента с типичным анамнезом злоупотребления алкоголем и повторными эпизодами острого панкреатита кальцификация поджелудочной железы даже при обзорной рентгенографии брюшной полости может быть обнаружена. Однако выраженная кальцификация, как правило, возникает достаточно поздно от начала заболевания, поэтому подобная рентгенологическая картина имеет место приблизительно у 30% пациентов. КТ может также использоваться у пациентов, злоупотребляющих алкоголем и у которых обычные рентгеновские исследования малоинформативны.

У пациентов без характерного анамнеза, но с симптомами хронического панкреатита, КТ брюшной полости, как правило, рекомендуется, чтобы исключить рак поджелудочной железы как причину боли. Абдоминальная КТ помогает обнаруживать кальцификации и другие патологические изменения поджелудочной железы (например, псевдокисты и дилатацию протоков), однако на начальных стадиях заболевания КТ-картина может быть нормальной.

В последние годы чаще стали применять МРТ вместе с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ), которая способна диагностировать новообразования в паренхиме поджелудочной железы и более детально визуализировать протоковые изменения, патогномоничные для хронического панкреатита. Назначение внутривенного секретина повышает чувствительность МРХПГ для верификации аномалий протоков, а также позволяет провести функциональною оценку у больных с хроническим панкреатитом. МРТ является более точным чем КТ и не подвергает пациентов облучению.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является инвазивной процедурой и редко используются для диагностики хронического панкреатита. Результаты эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии могут быть не показательными у пациентов с ранними стадиями хронического панкреатита. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография должна применяться у пациентов, которым может понадобиться терапевтическое вмешательство.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование является менее инвазивным и обеспечивает обнаружение малозаметных аномалий паренхимы и протоков поджелудочной железы. Этот метод визуализации имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность.

Исследование функции поджелудочной железы

Наиболее распространенные функциональные тесты поджелудочной железы не обнаруживают с достаточной точностью экзокринную недостаточность поджелудочной железы легкой и средней степени тяжести. На поздних стадиях болезни вероятно ожидать аномальных результатов тестов для определения экзокринной функции поджелудочной железы.

Панкреатические функциональные тесты классифицируют как:

Прямые функциональные тесты поджелудочной железы являются наиболее показательными у пациентов, которые имеют более раннюю стадию хронического панкреатита, у которых визуализационные исследования не являются диагностическими. Прямые тесты включают внутривенное введение гормона холецистокинина, для измерения уровня выработки пищеварительных ферментов или инфузию гормона секретина, чтобы измерить продукцию бикарбонатов. Секрет двенадцатиперстной кишки собирают с использованием двухпросветных гастродуоденальных трубок или эндоскопа. Прямые тесты трудоемки, требуют много времени и недостаточно стандартизированы. Прямые тесты функции поджелудочной железы в основном были вытеснены из клинической практики и используются лишь в нескольких специализированных центрах.

Непрямые тесты функции поджелудочной железы менее точны в диагностике ранних стадий хронического панкреатита. Эти тесты проводятся с использованием образцов крови или кала. Исследование сывороточного трипсиногена является недорогим и доступным в коммерческих лабораториях тестом. Очень низкие уровни сывороточного трипсиногена (< 20 нг/мл) являются весьма специфическими для хронического панкреатита. Диагноз стеатореи можно поставить на основании 72-часового теста на фекальный жир у пациентов на диете с повышенным содержанием жира. Этот тест является достаточно надежным, но не позволяет установить причину мальабсорбции. Другие исследования могут фиксировать уменьшение концентрации химотрипсина и эластазы в кале. Непрямые тесты широко доступны, менее инвазивны, недороги и проще в исполнении, чем прямые тесты.

Лечение хронического панкреатита

  • Обезболивание

  • Заместительная ферментная терапия

  • Лечение диабета

  • Лечение других осложнений

Прогноз при хроническом панкреатите является варьирует.

Обезболивание

Обезболивание является наиболее сложной задачей в лечении пациентов с хроническим панкреатитом. В первую очередь, у пациентов с хроническим панкреатитом как можно ранее должны быть предприняты решительные усилия по стимулированию отказа от курения и алкоголя, имеющие целью замедлить прогрессирование заболевания. Во-вторых, необходимо выявить поддающиеся лечению осложнения хронического панкреатита, такие как дуоденальная или билиарная обструкция, которые могут вызвать подобные симптомы. Пациенты должны соблюдать диету с низким содержанием жиров (< 25 г/день), чтобы уменьшить секрецию ферментов поджелудочной железы. Пациенты с хроническим панкреатитом должны быть осведомлены о здоровом образе жизни, и это должно настойчиво обсуждаться при каждом визите.

Заместительная ферментная терапия может способствовать облегчению хронической боли за счет подавления выброса холецистокинина из двенадцатиперстной кишки и снижения секреции панкреатических ферментов. Энзимотерапия более вероятно даст позитивный результат у больных с легким идиопатическим панкреатитом, чем при алкогольном панкреатите. Хотя энзимотерапия часто используется из-за своей безопасности и минимальных побочных эффектов, она не привносит существенного результата в уменьшении боли.

Часто эти меры не облегчают боль, что требует применения все большего количества опиоидных анальгетиков, что увеличивает риск возникновения зависимости. Аъдювантные препараты для купирования боли, такие как трициклические антидепрессанты, габапентин, прегабалин, и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, использовались по-отдельности или в сочетании с опиоидами для купирования хронической боли; результаты их применения вариабельны. Медикаментозное лечение боли при хроническом панкреатите часто оказывается безуспешным.

Для лечения аутоиммунного панкреатита могут использоваться глюкокортикоиды.

Другие способы лечения включают в себя эндоскопическую терапию, литотрипсию, блокаду солнечного сплетения, и хирургию.

Эндоскопическая терапия направлена на декомпрессию панкреатического протока, который перекрыт стриктурой и/или камнями, и может обеспечить облегчение болевой симптоматики у подобранных пациентов с соответствующей протоковой анатомией. При наличии выраженной стриктуры в области сфинктера Одди или дистальном отделе главного панкреатического протока показано проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с папиллосфинктеротомией и последующим стентирование. Псевдокисты могут быть причиной хронической боли. Некоторые псевдокисты могут быть дренированы эндоскопически.

Литотрипсия (Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия или внутрипротоковая литотрипсия), как правило, применяются для лечения больших или плотных конкрементов поджелудочной железы.

Чрескожная или эндоскопическая блокада солнечного сплетения под контролем УЗИ с кортикостероидами и анестетиками длительного действия может обеспечить кратковременное облегчение боли у некоторых пациентов с хроническим панкреатитом.

Хирургическое лечение может быть эффективным для купирования резистентной к фармакотерапии боли. Варианты хирургического вмешательства следует оставить для пациентов, прекративших употреблять алкоголь и справляющихся с диабетом, который может усиливаться после резекции поджелудочной железы. Разнообразие хирургических методов включает резекцию и/или декомпрессию. Выбор хирургической процедуры зависит от анатомии протока поджелудочной железы, суждений о возможности местных осложнений, хирургической истории пациента и профессионального опыта в данном лечебном учреждении. Например, если главный панкреатический проток расширен > 5-8 мм, выполнение латеральной панкреатоеюностомии (операция Пуэстов) или модификации Партингтона-Рошеля для операции Пуэстов обеспечивает уменьшение боли у 70–80% пациентов. Если дилатация протоков отсутствует, может быть проведен вариант модифицированной операции Пуэстова: V-образную пластику или операцию Гамбурга.

Другие хирургические методы включают в себя частичную резекцию, например дистальную панкреатэктомию (при обширном поражении хвоста поджелудочной железы), процедуру Уипла (при обширном поражении головки поджелудочной железы), пилоросохраняющую панкреатодуоденоектомию (по аналогии с процедурой Уиппла), сохраняющую двенадцатиперстную кишку резекцию головки поджелудочной железы (процедура Бегера) или тотальную панкреатэктомию с аутотрансплантацией островков. В целом, хирургическое дренирование является более эффективным, чем эндоскопические подходы в уменьшении обструкции и обезболивании (1 Справочные материалы по лечению Хронический панкреатит – персистирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся непрерывным разрушением паренхимы с развитием фиброза и протоковых стриктур с развитием... Прочитайте дополнительные сведения ).

Заместительная терапия препаратами панкреатических ферментов

Пациенты с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы имеют более выраженное нарушения всасывания жиров по сравнению с всасыванием белков и углеводов. Нарушенная абсорбция жира также приводит к недостаточности жирорастворимых витаминов (A, D, E и K). Заместительная ферментная терапия (замещение недостающих гормонов при лечении панкреатической недостаточности) используется для лечения стеатореи. Доступно большое количество препаратов, и для надлежащей абсорбции жиров необходима доза 75 000 - 150 000 единиц согласно Фармакопеи Соединённых Штатов Америки [25 000-50 000 международных единиц] липазы на каждый основной прием пищи и половина этого количества – на перекусы. Лечение должно быть начато с этих (низких) доз, с последующим титрованием на основании клинического ответа. Препараты следует принимать во время еды. H2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы следует назначать параллельно с такими препаратами панкреатина для предотвращения инактивации в кислом желудочном содержимом.

Благоприятным клиническим ответом на лечение считают увеличение веса, уменьшение частоты дефекаций, купирование стеатореи, увеличение содержания жирорастворимых витаминов и улучшение общего состояния. Клинический ответ может быть доказан объективно при уменьшении содержания жира в стуле на фоне применения заместительной ферментативной терапии. В случае персистирования стеатореи, несмотря на проводимое лечение, могут применяться среднецепочечные триглицериды в качестве добавки к пище, как источник жиров, поскольку они всасываются без участия панкреатических энзимов, при параллельном и пропорциональном уменьшении содержания других жиров в пищевом рационе. Дополнительно необходимо использование жирорастворимых витаминов A, D и K, включая витамин Е, который может свести воспаление к минимуму.

Лечение диабета

Пациент должен быть направлен к эндокринологу для подбора лечения диабета. Инсулинотерапия проводится с осторожностью, поскольку сопутствующий дефицит секреции глюкагона альфа клетками может привести к беспрепятственной и длительной гипогликемии, которая является отличительной чертой панкреатогенного сахарного диабета (сахарный диабет 3c типа). Пероральные гипогликемические средства редко бывают эффективны при лечении панкреатогенного сахарного диабета.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Yang CJ, Bliss LA, Freedman SD, et al: Surgery for chronic pancreatitis: The role of early surgery in pain management. Pancreas 44(5):819–823, 2015. doi: 10.1097/MPA.0000000000000333

Основные положения

  • Повторные приступы острого панкреатита могут вызвать повреждение протоков поджелудочной железы с персистирующим воспалением и исходом в фиброз и панкреатическую недостаточность.

  • Больные хроническим панкреатитом страдают от рецидивирующей боли в животе, на смену которой со временем приходят проявления мальабсорбции.

  • Диагноз ставится на основании клинического обследования, методов визуализации, функциональных тестов поджелудочной железы.

  • Лечение хронического панкреатита в основном включает в себя обезболивание и лечение осложнений, в том числе недостаточности поджелудочной железы.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ