Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Острая ишемия брыжейки

Авторы:

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Последнее изменение содержания апр 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Острая ишемия брыжейки отражает нарушение кровотока в сосудах кишечника вследствие эмболии, тромбоза или недостаточного притока крови. Ишемия сопровождается выбросом медиаторов, воспалением и в конечном счете развитием инфаркта. Выраженность боли не соответствует скудным данным физикального исследования. Постановка диагноза на ранней стадии сложна, наибольшей чувствительностью обладают ангиография и эксплоративная лапаротомия; другие методы визуализации помогают обнаружить изменения уже на поздней стадии. Лечение заключается в проведении эмболэктомии, реваскуляризации сегментов, сохранивших жизнеспособность, или резекции; в части случаев эффективно введение вазодилататоров. Высока частота летального исхода.

Патофизиология

Для слизистой оболочки тонкой кишки характерна высокая интенсивность метаболических процессов и, соотвественно, высокая потребность в кровоснабжении (в норме она получает 20–25% объема сердечного выброса); это делает слизистую чувствительной к снижению кровотока. В условиях ишемии нарушается целостность мукозного барьера и создаются условия для проникновения бактерий, токсинов и высвобождения вазоактивных медиаторов, которые вызывают угнетение активности миокарда и развитие системного воспалительного ответа ({blank} Сепсис и септический шок), полиорганную недостаточность и смерть. Высвобождение медиаторов может предшествовать инфаркту. Некроз развивается в пределах 6 часов с момента возникновения симптомов.

Этиология

Три главных сосуда снабжают кровью органы брюшной полости:

  • Чревный ствол: Обеспечивает кровоснабжение пищевода, желудка, проксимальной части двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки

  • Верхняя брыжеечная артерия (ВБА): Кровоснабжает дистальную часть двенадцатиперстной кишки, тощую, подвздошную и толстую кишки до селезеночного угла

  • Нижняя брыжеечная артерия (НБА): Кровоснабжает нисходящую толстую кишку, сигмовидную кишку, прямую кишку

Коллатеральные артерии хорошо развиты в желудке, двенадцатиперстной и прямой кишках; ишемия этих органов наблюдается редко. Селезеночный изгиб – «водораздел» между бассейнами ВБА и НБА и находится в зоне особого риска развития ишемии. Характерно, что острая мезентеральная ишемия отличается от ишемического колита, при котором в процесс вовлекаются только мелкие сосуды, что и является основной причиной развития некроза слизистой и кровотечения.

Могут наблюдаться нарушения как в венозном, так в и артериальном брыжеечном русле. В целом, максимальный риск нарушения проходимости сосудов наблюдается у пациентов в возрасте > 50 лет; основные типы нарушений кровотока и факторы риска представлены в таблице Причины острой мезентеральной ишемии. Однако у многих больных определенных факторов риска выявить не удается.

Таблица
icon

Причины острой ишемии брыжейки

Тип окклюзии

Факторы риска

Артериальная эмболия (>40%)

Артериальный тромбоз (30%)

Распространенный атеросклероз

Венозный тромбоз (15%)

Состояния гиперкоагуляции, состояния, сопровождающиеся воспалительной реакцией (например, панкреатит, дивертикулит), травма, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, портальная гипертензия, кесонная болезнь

Неокклюзионная ишемия (15%)

Недостаточность кровотока (в частности, при сердечной недостаточности, шоке, кардио-пульмональном шунте), вазоконстрикция во внутренних органах (например, под действием вазопрессоров, кокаина)

Клинические проявления

Ранние признаки ишемии брыжейки – выраженная боль при минимальных данных физикального исследования. Живот остается мягким, болезненность небольшая или отсутствует. Может определяться нерезко выраженная тахикардия. Позднее, при развитии некроза – появляются признаки перитонита, выраженная болезненность в животе, симптом мышечной защиты, не выслушиваются перистальтические шумы. Может определяться положительная реакция на кровь в кале (верятность нарастает по мере прогрессирования ишемии). Появляются признаки шока, и это состояние часто приводит к летальному исходу.

Внезапное появление боли дает основания заподозрить артериальную эмболию (хотя это не является четким диагностическим критерием), тогда как постепенное нарастание боли характерно для венозного тромбоза. При анамнестических указаниях на появление дискомфорта в животе после приема пищи (что может служить признаком кишечных ишемических атак) есть вероятность артериального тромбоза.

Диагностика

  • Клинические признаки более важны, чем данные обследований

  • При неясном диагнозе – ангиография брыжеечных сосудов или КТ-ангиография

Ранняя диагностика мезентериальной ишемии особенно важна, поскольку при развитии инфаркта летальность значительно возрастает. Ишемию брыжейки следует заподозрить при внезапном появлении выраженной боли в животе у любого пациента в возрасте > 50 лет при наличии известных факторов риска или предрасполагающих состояний.

При наличии признаков раздражения брюшины пациента следует сразу направлять в операционную с целью проведения диагностических и лечебных мероприятий. В других случаях методами выбора выступают селективная ангиография брыжеечных сосудов или КТ-ангиография. При применении других методов визуализации и анализов крови могут выявляться те или иные отклонения, но они не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью на ранней стадии ишемии, когда диагностика особенно важна. Обзорная рентгенография брюшной полости помогает главным образом исключить другие причины боли (например, перфорацию органов), в далеко зашедней стадии также можно определить газ в ветвях воротной вены или пневматоз кишечника. Эти изменения также видны при КТ, при которой может непосредственно определяться окклюзия сосуда – наиболее точно при поражении венозного русла. При ультразвуковой допплерографии иногда можно выявить артериальную окклюзию, однако чувствительность этого метода низкая. МРТ высокоинформативна в определении проксимальной окклюзии сосудов, в меньшей степени – дистальной. Сывороточные маркеры некроза (креатинкиназа, лактат) – неспецифические показатели, которые определяются в поздней стадии.

Прогноз

Если удалось установить диагноз и провести необходимое лечение до развития инфаркта, вероятность летального исхода низкая; при развитии некроза кишечника смертность достигает 70–90%. По этой причине при клиническом диагнозе ишемии брыжейки результата диагностических исследований не дожидаются, чтобы не задерживать начало лечения.

Лечение

  • Хирургическое: эмболэктомия, реваскуляризация одновременно с или без резекции кишечника

  • Ангиографическое: введение вазодилататоров или тромболизис

  • Продолжительное лечение антикоагулянтами или антиагрегантами

Если диагноз поставлен при эксплоративной лапаротомии, обычно проводится хирургическая эмболэктомия, реваскуляризация и резекция. Может потребоваться повторная лапаротомия для оценки жизнеспособности других участков кишки, которые вызывали сомнения. Если диагноз поставлен при ангиографии, через ангиографический катетер проводится инфузия вазодилататора папаверина, что повышает выживаемость как при окклюзионной, так и при неокклюзионной ишемии. Введение папаверина целесообразно даже при планируемом хирургическом вмешательстве; иногда оно проводится в ходе операции и после нее. При артериальной окклюзии, можно, кроме того, провести лизис тромба или хирургическую эмболэктомию. Появление признаков раздражения брюшины указывает на необходимость неотложной операции. При тромбозе брыжеечных вен без признаков перитонита проводится лечение папаверином с последующим назначением антикоагулянтов.

При артериальной эмболии или венозном тромбозе показана долговременная антикоагулянтная терапия. При неокклюзионной ишемии может проводиться лечение антиагрегантами.

Основные положения

  • Крайне важное значение имеет ранняя диагностика, т. к. при развитии инфаркта смертность существенно возрастает.

  • В начальной стадии характерна выраженная боль при минимальных физикальных признаках.

  • При явных признаках раздражения брюшины наилучшим методом диагностики, как правило, является эксплоративное хирургическое вмешательство.

  • В других случаях проводится ангиография брыжеечных сосудов или КТ-ангиография.

  • Тактика лечения подразумевает проведение эмболэктомии, реваскуляризации и резекции.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ