Рак желудка

Выделяют следующие факторы риска развития рака желудка:

• Инфицирование Helicobacter pylori (когда это связано с обширной кишечной метаплазией желудка)

• Аутоиммунный атрофический гастрит

• Курение (курильщики могут иметь плохой ответ на лечение)

• Полипы желудка

• Генетические факторы

Роль факторов питания в качестве факторов риска не доказана; однако Международное сообщество ВОЗ по изучению рака сообщило о связи между употреблением в пищу обработанного мяса и раком желудка (1).

Полипы желудка могут выступать как предраковые изменения. Воспалительные полипы могут развиться при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), фовеолярные полипы дна желудка нередко встречаются у пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы. Наибольший риск перерождения в рак, хотя и редко, несут аденоматозные полипы – в особенности множественные. Риск развития рака особенно высок, если аденоматозный полип имеет диаметр > 2 см или характеризуется ворсинчатой структурой.

Факторами риска также являются различные генетические факторы. Наследственный диффузный рак желудка связан с мутацией в гене cadherin 1 (CDH1) и ему не предшествуют никакие поражения слизистой. Эта мутация является аутосомно-доминантным признаком с высокой пенетрантностью. У лиц с такой мутацией рак желудка обычно развивается в раннем возрасте (в среднем в 38 лет), а риск развития рака желудка в течение жизни составляет около 80% (2). Женщины с этой патологией также входят в группу высокого риска возникновения долькового рака молочной железы. Пациенты с диффузным раком желудка и/или дольковым раком молочной железы у нескольких членов семьи, особенно если они были диагностированы в возрасте до 50 лет, должны быть направлены на генетическое консультирование и исследование. Профилактическую гастрэктомию в возрасте от 18 до 40 лет следует рекомендовать всем бессимптомным носителям мутации CDH1 (3). Женщинам с мутацией CDH1, начиная с 30-летнего возраста, также рекомендуется ежегодный контроль рака молочных желез с проведением МРТ (4). Имеются сообщения о случаях колоректального рака у носителей мутации гена CDH1. Данных недостаточно, чтобы рекомендовать скрининг рака толстой кишки всем носителям или их семьям; однако если рак толстой кишки был диагностирован у носителя, члены его семьи должны проводить скрининг рака толстой кишки начиная с 40 лет или в возрасте на 10 лет моложе, чем когда был диагностирован самый молодой член семьи (4). Другие генетические синдромы, предрасполагающие к раку желудка, включают семейный аденоматозный полипоз, синдром Линча, синдром ювенильного полипоза и синдром Пейтца-Егерса.

Аденокарциномы можно классифицировать по макроскопическим характеристикам следующим образом:

• Внутрипросветные: опухоль имеет полипоидную или грибовидную форму.

• Пенетрирующие: опухоль имеет изъязвленную поверхность.

• Поверхностно распространяющиеся: опухоль рапространяется по поверхности слизистой оболочки или неглубоко прорастает стенку желудка.

• Linitis plastica: опухоль инфильтрирует стенку желудка, сопровождаясь реакцией фиброзирования, что вызывает ригидность стенки (желудок типа «бурдюка»).

• Смешанные: опухоль объединяет характеристики ≥ 2 типов; эта наибольшая группа опухолей.

При наличии внутрипросветных опухолей прогноз более благоприятный, чем при инфильтрирующих, поскольку внутрипросветный рост сопровождается более ранним появлением симптомов.

Рак желудка

Изображение

Изображение предоставлено David M. Martin, MD.

Первоначальные проявления рака желудка неспецифичны, как правило, это симптомы диспепсии, что дает основания заподозрить пептическую язву. И пациенты, и врачи нередко игнорируют симптомы, либо проводят терапию кислотозависимого заболевания.

Позже, если рак нарушает проходимость привратника или снижается растяжимость желудка на фоне linitis plastica, присоединяется чувство раннего насыщения (полноты после приема небольшого количества пищи). Дисфагия появляется при раке в области кардии, когда затрудняется поступление пищи из пищевода. Часто наблюдаются потеря веса, общая слабость – обычно вследствие ограничения потребления пищи. Массивное выделение крови при рвоте и мелена появляются достаточно редко; типично развитие анемии вследствие скрытой кровопотери. В ряде случаев первые симптомы связаны с метастатическим процессом (в частности, желтуха, асцит, переломы костей).

Данные физикального обследования могут быть скудными и ограничиваться положительным результатом теста на скрытую кровь в кале. В поздних стадиях болезни могут выявляться объемное образование в эпигастральной области, увеличение умбиликальных, левых надключичных, левых подмышечных лимфоузлов, увеличение печени, объемные образования в области яичников и параректальной клетчатке. Могут обнаруживаться образования в легких, ЦНС, костях.

• Эндоскопическое исследование с биопсией

• Вторым этапом проводятся КТ и эндоскопическое УЗИ

Отдельный диагноз рак желудка, как правило, часто включает пептическую язву желудка и ее осложнения.

При подозрении на рак желудка необходимо провести эндоскопию с множественной биопсией и щеточным соскобом для цитологического исследования. В ряде случаев биопсия, ограничивающаяся пределами слизистой, не позволяет распознать опухоль при ее подслизистом расположении. Рентгеновское исследование, особенно в режиме двойного контрастирования, информативно в диагностике опухолей, но, как правило, при этом возникает необходимость в последующей эндоскопии.

При установленном диагнозе рака желудка показано проведение КТ грудной клетки и брюшной полости для определения распространенности процесса. Если при КТ метастазы не выявлены, следует провести эндоскопическое УЗИ для определения глубины прорастания стенки и вовлечения регионарных лимфоузлов. Выявленные изменения определяют схему лечения и прогноз болезни.

Для оценки общего состояния пациента, наличия анемии, нарушений водно-солевого обмена и возможных признаков метастатического поражения печени должны быть выполнены основные анализы крови, включая общий анализ крови, оценка уровня электролитов и печеночные тесты. До и после хирургического лечения должен оцениваться уровень карциноэмбрионального антигена (КЭА) в крови.

• Хирургическая резекция, иногда в комбинации с лучевой терапией, химиотерапией или обоими методами (химиолучевая терапия)

Выбор тактики лечения при раке желудка зависит от стадии опухоли и пожеланий самого пациента (многие предпочитают более активное лечение — см. Предварительные распоряжения).

Лечебное хирургическое вмешательство предполагает удаление большей части (субтотальная гастрэктомия) или всего (тотальная гастрэктомия) желудка и прилегающих лимфатических узлов и целесообразна для пациентов с заболеванием, ограниченным желудком и, возможно, регионарными лимфатическими узлами (< 50% пациентов). В зависимости от начальной стадии опухоли, некоторые пациенты получают химиотерапию до операции и после нее. Эта стратегия, названная периоперационной химиотерапией, была стандартом лечения (1), но была усовершенствована в соответствии с современным стандартом лечения, названным периоперационной химиотерапией по схеме FLOT (5-фторурацил, лейковорин, оксалиплатин, доцетаксел) (2).

У пациентов с неадекватной лимфаденэктомией или с поражением лимфатических узлов или с неполной резекцией иногда используется адъювантная химиотерапия или химиолучевая терапия.

При наличии метастазов или множественном поражении регионарных лимфоузлов радикальные операции не показаны, и, как правило, проводятся паллиативные вмешательства. Истинный масштаб распространения опухоли бывает трудно оценить до того, как будет предпринята попытка радикального вмешательства. Паллиативные операции, как правило, подразумевают наложение желудочно-кишечного анастомоза при нарушении проходимости привратника; вмешательство проводится только если ожидается повышение качества жизни больного. У пациентов, не подвергающихся хирургическому вмешательству, различные схемы комбинированной химиотерапии (5-фторурацил, капецитабин, доксорубицин, митомицин, цисплатин, оксалиплатин, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел или лейковорин) могут оказать временный эффект и лишь незначительно улучшить выживаемость.

В последние годы, на поздних стадиях рака используют таргетную терапию трастузумабом, при опухолях, которые сверхэкспрессируют рецептор 2 эпидермального фактора роста человека (опухоли HER2+), и рамуцирумабом (ингибитор фактора роста эндотелия сосудов [ФРЭС]), в сочетании с химиотерапией. Иммунотерапия, в частности с пембролизумабом, доступна для использования у пациентов с распространенным или метастатическим раком желудка, положительным по лиганду запрограммированной клеточной смерти 1 (PD-L1). Запрограммированные ингибиторы рецепторов клеточной гибели 1 (например, ниволумаб) доступны для использования за пределами Соединенных Штатов для пациентов на поздних стадиях рака желудка. Эффективность лучевой терапии ограниченна для пациентов с метастазами.

Прогноз во многом зависит от стадии заболевания, но, в целом, неблагоприятный (5-летняя выживаемость: < 5–15%), т.к. у большинства пациентов обнаруживается поздняя стадия болезни. Медиана общей выживаемости у хорошо подобранных пациентов после периоперационной химиотерапии и хирургического вмешательства на основании современных рандомизированных исследований может достигать 50 месяцев (1, 2). Если распространенность опухоли ограничена слизистой и подслизистым слоем, 5-летняя выживаемость достигает 90% (3). При опухолях, вовлекающих местные лимфатические узлы, выживаемость коррелирует с количеством вовлеченных узлов. Более обширные опухоли, как правило, ведут к летальному исходу в течение 6–12 месяцев.

Желудочные лимфомы имеют лучший прогноз (см. Экстранодальные лимфомы маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфомы) и Неходжкинские лимфомы).