Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Рак желудка

Авторы:

Minhhuyen Nguyen

, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

Последнее изменение содержания июн 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Этиология рака желудка рассматривается как многофакторная, при этом показана важная роль Helicobacter pylori. Проявления болезни включают чувство раннего насыщения, нарушение проходимости, кровотечение; они обычно развиваются уже на поздних стадиях. Диагностика основана на данных эндоскопии, для уточнения стадии проводятся КТ и эндоскопическое УЗИ. Лечение в большинстве случаев хирургическое; химиотерапия может дать временный эффект. Уровень длительной выживаемости низкий, за исключением пациентов с местным распространением опухоли.

В США ежегодно регистрируется примерно 26 240 новых случаев рака желудка и 10 800 смертельных исходов (1). 95% злокачественных опухолей желудка представлены аденокарциномой; реже встречаются локализованные лимфомы желудка и лейомиосаркомы. Рак желудка занимает 2-е место в мире среди всех случаев рака, однако заболеваемость в разных странах существенно варьирует; высокий уровень ее наблюдается в Японии, Китае, Чили и Исландии. В США в последние десятилетия заболеваемость снизилась, там рак желудка занимает 7-е место по уровню смертности от всех видов рака. В США раком желудка чаще страдают афроамериканцы, выходцы из Латинской Америки и американские индейцы. Заболеваемость увеличивается с возрастом – > 75% пациентов в возрасте > 50 лет.

Общие справочные материалы

Этиология

Инфекция Helicobacter pylori рассматривается как фактор риска развития некоторых случаев рака желудка.

В качестве факторов риска выступают также аутоиммунный гастрит и различные генетические факторы. Роль факторов питания в качестве факторов риска не доказана; однако Международное сообщество ВОЗ по изучению рака сообщило о связи между употреблением в пищу обработанного мяса и раком желудка (1). Курение является фактором риска развития рака желудка, и курящие люди могут иметь плохой ответ на лечение.

Полипы желудка могут выступать как предраковые изменения. Воспалительные полипы развиваются при приеме НПВС, ямочные полипы дна нередко встречаются у лиц, принимающих ингибиторы протонной помпы. Наибольший риск перерождения в рак, хотя и редко, несут аденоматозные полипы – в особенности множественные. Риск развития рака особенно высок, если аденоматозный полип имеет диаметр > 2 см или характеризуется ворсинчатой структурой. Поскольку признаки злокачественного перерождения не определяются при эндоскопическом осмотре, все полипы, обнаруженные при эндоскопии, подлежат удалению.

Справочные материалы по этиологии

Патофизиология

Аденокарциномы можно классифицировать по макроскопическим характеристикам следующим образом:

  • Внутрипросветные: опухоль имеет полипоидную или грибовидную форму.

  • Пенетрирующие: опухоль имеет изъязвленную поверхность.

  • Поверхностно распространяющиеся: опухоль рапространяется по поверхности слизистой оболочки или неглубоко прорастает стенку желудка.

  • Linitis plastica: опухоль инфильтрирует стенку желудка, сопровождаясь реакцией фиброзирования, что вызывает ригидность стенки (желудок типа «бурдюка»).

  • Смешанные: опухоль объединяет характеристики  2 типов; эта наибольшая группа опухолей.

При наличии внутрипросветных опухолей прогноз более благоприятный, чем при инфильтрирующих, поскольку внутрипросветный рост сопровождается более ранним появлением симптомов.

Клинические проявления

Первоначальные проявления рака желудка неспецифичны, как правило, это симптомы диспепсии, что дает основания заподозрить пептическую язву. И пациенты, и врачи нередко игнорируют симптомы, либо проводят терапию кислотозависимого заболевания. Позже, если рак нарушает проходимость привратника или снижается растяжимость желудка на фоне linitis plastica, присоединяется чувство раннего насыщения (полноты после приема небольшого количества пищи). Дисфагияпоявляется при раке в области кардии, когда затрудняется поступление пищи из пищевода. Часто наблюдаются потеря веса, общая слабость – обычно вследствие ограничения потребления пищи. Массивное выделение крови при рвоте и мелена появляются достаточно редко; типично развитие анемии вследствие скрытой кровопотери. В ряде случаев первые симптомы связаны с метастатическим процессом (в частности, желтуха, асцит, переломы костей).

Данные физикального обследования могут быть скудными и ограничиваться положительным результатом теста на скрытую кровь в кале. В поздних стадиях болезни могут выявляться объемное образование в эпигастральной области, увеличение умбиликальных, левых надключичных, левых подмышечных лимфоузлов, увеличение печени, объемные образования в области яичников и параректальной клетчатке. Могут обнаруживаться образования в легких, ЦНС, костях.

Диагностика

  • Эндоскопическое исследование с биопсией

  • Вторым этапом проводятся КТ и эндоскопическое УЗИ

Отдельный диагноз рак желудка, как правило, часто включает пептическую язву желудка и ее осложнения.

При подозрении на рак желудка необходимо провести эндоскопию с множественной биопсией и щеточным соскобом для цитологического исследования. В ряде случаев биопсия, ограничивающаяся пределами слизистой, не позволяет распознать опухоль при ее подслизистом расположении. Рентгеновское исследование, особенно в режиме двойного контрастирования, информативно в диагностике опухолей, но, как правило, при этом возникает необходимость в последующей эндоскопии.

При установленном диагнозе рака желудка показано проведение КТ грудной клетки и брюшной полости для определения распространенности процесса. Если при КТ метастазы не выявлены, следует провести эндоскопическое УЗИ для определения глубины прорастания стенки и вовлечения регионарных лимфоузлов. Выявленные изменения определяют схему лечения и прогноз болезни.

Проводят основные исследования крови – общий анализ, оценку уровня электролитов и печеночные тесты – для оценки общего состояния пациента, наличия анемии и нарушений водно-солевого обмена, признаков метастатического поражения печени. До и после хирургического лечения должен оцениваться уровень карциноэмбрионального антигена (КЭА) в крови.

Скрининг

В популяциях с высоким риском заболеваемости (например, в Японии) проводится эндоскопический скрининг; в США рекомендации по проведению скрининга нет. Наблюдение с целью выявления рецидива после лечения заключается в проведении эндоскопии и КТ грудной клетки, брюшной полости и таза. Если изначально повышенный уровень КЭА снизился после удаления опухоли, в процессе наблюдении следует оценивать динамику этого показателя; повышение указывает на рецидив.

Прогноз

Прогноз во многом зависит от стадии заболевания, но, в целом, неблагоприятный (5-летняя выживаемость: < 5–15%), т.к. у большинства пациентов обнаруживается поздняя стадия болезни. Если распространенность опухоли ограничена слизистой и подслизистым слоем, 5-летняя выживаемость достигает 80%. При вовлечении регионарных лимфоузлов выживаемость составляет 20–40%. Более распространенные опухоли, как правило, ведут к летальному исходу в течение 1 года. Прогноз при лимфомах желудка более благоприятный ({blank} Редкие синдромы гастрита : Лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома) и {blank} Неходжкинские лимфомы).

Лечение

  • Хирургическая резекция, иногда в комбинации с лучевой, химиотерапией или обоими методами

Выбор тактики лечения при раке желудка зависит от стадии опухоли и пожеланий самого пациента (многие предпочитают более активное лечение—{blank} Предварительные распоряжения).

Радикальное лечение подразумевает субтотальную резекцию желудка или гастроэктомию с удалением регионарных лимфоузлов; такая тактика обоснована при отсутствии признаков распространения опухоли за пределы желудка; допустимо наличие метастазов в регионарные лимфоузлы (к этой категории относится < 50% пациентов). Адъювантная химиотерапия или комбинация химио– и лучевой терапии после операции улучшают результаты лечения (если опухоль резектабельна).

После резекции опухоли на поздней стадии с местным распространением средняя продолжительность жизни составляет 10 месяцев (в отсутствие резекции – 3–4 месяца).

При наличии метастазов или множественном поражении регионарных лимфоузлов радикальные операции не показаны, и, как правило, проводятся паллиативные вмешательства. Истинный масштаб распространения опухоли бывает трудно оценить до того, как будет предпринята попытка радикального вмешательства. Паллиативные операции, как правило, подразумевают наложение желудочно-кишечного анастомоза при нарушении проходимости привратника; вмешательство проводится только если ожидается повышение качества жизни больного. У пациентов, которым не проводилось хирургическое лечение, комбинированная химиотерапия (5-фторурацил, доксорубицин, митомицин, цисплатин, лейковорин в различных сочетаниях) может приводить к временному улучшению, но лишь незначительно повышает 5-летнюю выживаемость. В последние годы, на поздних стадиях рака используют таргетную терапию трастузумабом, при опухолях, которые сверхэкспрессируют рецептор 2 эпидермального фактора роста человека (опухоли HER2+), и рамуцирумабом (ингибитор фактора роста эндотелия сосудов [ФРЭС]), в сочетании с химиотерапией. Иммунотерапия, в частности с пембролизумабом, одобрена для использования у пациентов, с распространенным или метастатическим раком желудка, положительным по лиганду запрограммированной клеточной смерти 1 (PD-L1). (См. также Руководство Национальной комплексной онкологической сети США по раку желудка [the National Comprehensive Cancer Network's guidelines on gastric cancer]). Эффективность лучевой терапии ограничена.

Основные положения

  • Инфекция Helicobacter pylori рассматривается как фактор риска развития некоторых случаев рака желудка.

  • Первоначальные симптомы являются неспецифичными и могут напоминать таковые при язвенной болезни.

  • В популяциях с высоким риском заболеваемости (например, в Японии) проводится эндоскопический скрининг; в США рекомендации по проведению скрининга нет.

  • В целом прогноз неблагоприятный (5-летняя выживаемость 5–15%) из-за того, что заболевание обычно проявляется на поздних стадиях.

  • Радикальное хирургическое лечение, в ряде случаев – в комбинации с химио- и лучевой терапией, обоснованно при отсутствии признаков распространения опухоли за пределы желудка и возможно при вовлечении регионарных лимфоузлов.

Дополнительная информация

  • Guidelines from the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) regarding gastric cancer

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ