Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Инсулинома

Авторы:

Minhhuyen Nguyen

, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

Последнее изменение содержания июн 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Инсулинома – редкая опухоль, происходящая из бета-клеток поджелудочной железы, секретирующая большие количества инсулина. Основной симптом – гипогликемия натощак. Диагностика заключается в проведении теста с 48- или 72-часовым голоданием с измерением уровня глюкозы и инсулина и последующим проведением эндоскопического УЗИ. Лечение – хирургическое (если возможно). Лекарственные препараты, подавляющие секрецию инсулина (например, диазоксид, октреотид, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, фенитоин) назначают при неэффективности хирургического лечения.

Инсулинома - это вид эндокринной опухоли поджелудочной железы, возникающей из островковых клеток. Среди всех случаев, инсулиномы 80% имеют одиночный узел и при их выявлении можно достичь излечения. Только 10% инсулином злокачественные. Инсулинома случается с частотой 1/250 000. Средний возрастной показатель составляет 50 лет, за исключением случаев множественной эндокринной неоплазии (МЭН) 1-го типа (около 10% от общего числа инсулином), которые выявляются после 20-ти лет. Инсулиномы при МЭН-1 чаще бывают множественными.

Скрытое введение экзогенного инсулинаможет провоцировать эпизоды гипогликемии, напоминая картину инсулиномы.

Клинические проявления

Гипогликемия при инсулиноме развивается натощак. Симптомы гипогликемии, возникнувшей вследствие инсулиномы, могут развиваться незаметно и подчас имитируют различные психиатрические и неврологические расстройства. К нарушениям функций ЦНС относятся головная боль, спутанность сознания, расстройства зрения, мышечная слабость, параличи, атаксия, выраженные изменения личности; возможно прогрессирование с потерей сознания, развитием судорог и комы.

Часто проявляются симптомы повышенной симпатической активности (общая слабость, дрожь, сердцебиение, потливость, голод, повышенная возбудимость).

Диагностика

  • Содержание инсулина

  • В ряде случаев – содержание С-пептида и проинсулина

  • Эндоскопическое УЗИ

При развитии симптомов необходимо оценить уровень глюкозы в сыворотке крови натощак. При наличии симптомов гипогликемии (уровень глюкозы < 55 мг/дл [3,0 ммоль/л]) или при их отсутствии (уровень глюкозы < 40 мг/дл [2,2 ммоль/л]), необходимо оценить уровень инсулина в одновременно взятом образце крови. Гиперинсулинемия > 6 мкЕД/мл (42 пмоль/л) указывает на наличие инсулин-опосредованной гипогликемии; на то же указывает отношение содержания инсулина в сыворотке к содержанию глюкозы в плазме > 0,3 (мкЕД/мл)/(мг/дл).

Инсулин секретируется в форме проинсулина, состоящего из альфа-цепи и бета-цепи, соединенных С-пептидом. Т. к. инсулин промышленного изготовления содержит только бета-цепь, тайное введение препаратов инсулина можно обнаружить путем измерения уровня С-пептида и проинсулина. При инсулиноме содержание С-пептида составляет  0,2 нмоль/л, а проинсулина  5 пмоль/л. При тайном применении препаратов инсулина уровень этих показателей в норме или снижен.

Так как у многих пациентов на момент обследования симптомы отсутствуют (и, следовательно, нет гипогликемии), для подтверждения диагноза инсулиномы показана госпитализация для проведения пробы с голоданием в течение 48–72 ч. Почти у всех больных с инсулиномой (98%) в течение 48-часового голодания развиваются клинические проявления; у 70–80% – в течение ближайших 24 часов. Роль гипогликемии в возникновении симптомов подтверждается триадой Уиппла:

  • симптомы появляются натощак;

  • симптомы появляются при гипогликемии;

  • употребление углеводов уменьшает симптомы.

Содержание гормона следует оценивать как описано выше, когда у пациента возникают клинические проявления.

Если компоненты триады Уиппла не наблюдаются после периода голодания и уровень глюкозы в плазме после периода ночного голодания составляет > 50 мг/дл (> 2,8 ммоль/л), можно провести тест подавления выработки С-пептида. При инфузии инсулина (со скоростью 0,1 ЕД/кг/час) у больных с инсулиномой не отмечается снижения содержания С-пептида до нормального уровня ( 1,2 нг/мл [ 0,40 нмоль/л]).

Эндоскопическое УЗИ обладает чувствительностью > 90% в выявлении опухолевого очага. Также может применяться позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) КТ не обладает доказанной информативностью; в проведении артериографии или селективной катетеризации воротной и селезеночной вен, как правило, необходимости не возникает.

Лечение

  • Хирургическая резекция

  • Диазоксид и иногда октреотид для коррекции гипогликемии

  • Химиотерапия

Частота полного излечения при хирургическом лечении достигает 90%. Одиночная инсулинома небольших размеров на поверхности или неглубоко от поверхности поджелудочной железы, как правило, может быть энуклеирована хирургически. При одиночной аденоме больших размеров или глубоко расположенной, которая локализуется в теле или хвосте поджелудочной железы, при множественных образованиях тела и/или хвоста, либо если инсулиному не удается обнаружить (это редкий случай), проводится дистальная субтотальная панкреатэктомия. В менее чем в 1% случаев инсулинома имеет эктопическое расположение в околопанкреатических тканях – в стенке двенадцатиперстной кишки, перидуоденальной области и может быть выявлена только при тщательном поиске в течение хирургического вмешательства. Панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла) проводится при операбельных злокачественных инсулиномах проксимальной части поджелудочной железы. Тотальная панкреатэктомия проводится в случаях, когда предшествующая субтотальная панкреатэктомия не оказала эффекта.

При длительно сохраняющейся гипогликемии можно назначить диазоксид в начальной дозе 1,5 мг/кг перорально 2 раза в день в комбинации с натрийуретиком. Дозу можно повышать до 4 мг/кг. Эффективность аналога соматостатина - октреотида (100-500 мкг подкожно 2-3 раза в день) вариабельна, к его назначению можно прибегнуть у пациентов с длительно сохраняющейся гипогликемией, не отвечающей на лечение диазоксидом. При хорошем эффекте лечения пациентов можно переводить на лекарственную форму октреотида длительного действия и вводить его внутримышечно 20–30 мг 1 раз в месяц. На фоне применения пациентами октреотида может возникать необходимость дополнительного приема препаратов панкреатина, т. к. происходит подавление панкреатической секреции. К другим препаратам, обладающим умеренным и вариабельным подавляющим действием на секрецию инсулина, относятся верапамил, дилтиазем и фенитоин.

Если симптоматика не поддается контролю, можно предпринять пробную химиотерапию, однако ее эффективность ограничена. При назначении стрептозоцина вероятность достижения эффекта составляет 30–40%, в комбинации с 5-фторурацилом – 60% (длительность ремиссии до 2 лет). Другие средства лечения – доксорубицин, хлорозотоцин, интерферон. Проводится изучение действия современных схем химиотерапии, включающих эверолимус, препараты на основе темозоломида или сунитиниб, на инсулиномы.

Основные положения

  • Примерно 10% инсулином являются злокачественными, но все они провоцируют гипогликемию натощак.

  • Содержание глюкозы и инсулина следует измерять в момент появления симптомов (спонтанного, либо при нахождении в стационаре на фоне голодания).

  • Эндоскопическое УЗИ обладает чувствительностью > 90% в выявлении опухолевого очага; с этой целью также проводится позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), в то время как КТ не обладает достаточной информативностью.

  • Около 90% инсулином можно удалить хирургически.

  • Коррекция проявлений гипогликемии возможна путем назначения диазоксида и иногда октреотида.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ