Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Гастринома

(Синдром Золлингера-Эллисона; синдром ЗЭ)

Авторы:

Minhhuyen Nguyen

, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

Последнее изменение содержания июн 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Гастринома – гастрин-продуцирующая опухоль, как правило локализующаяся в поджелудочной железе или стенке двенадцатиперстной кишки. Ее проявления – гиперсекреция соляной кислоты и развитие пептических язв, с агрессивным течением болезни и рефрактерных к лечению (синдром Золлингера-Эллисона). Диагностика подразумевает оценку содержания гастрина в сыворотке крови. Лечение подразумевает назначение ингибиторов протонной помпы и хирургическое удаление опухоли.

Гастринома - это вид эндокринной опухоли поджелудочной железы, возникающей из островковых клеток или из клеток, продуцирующих гастрин в двенадцатиперстной кишке и, намного реже, в других частях организма. Гастриномы в 80–90% случаев появляются в поджелудочной железе или стенке двенадцатиперстной кишки. В остальных случаях они локализуются в воротах селезенки, брюшине, желудке, лимфатических узлах или яичнике. Примерно у 50% пациентов выявляются множественные опухоли. Гастриномы, как правило, имеют малые размеры (< 1 см в диаметре) и характеризуются медленным ростом. Около 50% из них злокачественные. У 40–60% пациентов с гастриномой имеется множественная эндокринная неоплазия.

Клинические проявления

Синдром Золлингера – Эллисона в большинстве случаев проявляется в виде агрессивно протекающих пептических язв, при этом язвы имеют нетипичную локализацию (до 25% из них локализуются в залуковичных отделах двенадцатиперстной кишки). Тем не менее, у до 25% пациентов в момент диагностики язвенные дефекты отсутствуют. Могут отмечаться характерные проявления язвообразования и осложнения (в частности, перфорация, кровотечение, стеноз). Первым симптомом у 25–40% больных выступает диарея.

Диагностика

  • Исследование уровня гастрина в сыворотке крови

  • КТ, сцинтиграфия, либо позитронная эмисионная томография (ПЭТ) с целью определения локализации опухоли

Гастриному можно заподозрить на основании анамнеза болезни, особенно при указании на рефрактерность симптомов к стандартной терапии антисекреторными средствами.

Наиболее надежным показателем является уровень гастрина в сыворотке крови. Как правило, его уровень > 150 пг/мл (> 72,15 пмоль/л); значительно повышенный уровень > 1000 пг/мл (> 480 пмоль/л) у пациента с характерными клиническими проявлениями и гиперсекрецией соляной кислоты > 15 мЭкв/час позволяет поставить диагноз. Однако умеренная гипергастринемия может наблюдаться в состоянии гипохлоргидрии (например, при пернициозной анемии, хроническом гастрите, применении ингибиторов протонной помпы), при почечной недостаточности со снижением клиренса гастринов, при массивной резекции кишечника, а также при феохромоцитоме.

Провокационный тест с секретином может давать дополнительную информацию при уровне гастрина < 1000 пг/мл (< 480 пмоль/л). Внутривенно болюсно вводится секретин в дозе 2 мкг/кг, при этом проводится серия анализов крови на гастрин (за 10 и 1 минуту перед и через 2, 5, 10, 15, 20 и 30 минут после инъекции). Типичный ответ при гастриноме – повышение уровня гастрина, противоположное тому, что отмечается у пациентов с гиперплазией G-клеток антрального отдела или обычной язвенной болезни. Также необходимо проводить исследование на инфекцию Helicobacter pylori, которая также может протекать с язвообразованием и умеренным повышением секреции гастрина.

После постановки диагноза "гастринома" необходимо обнаружить расположение очага или очагов опухолевого роста. Первый этап обследования – КТ брюшной полости либо сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов – помогает обнаружить первичную опухоль и метастазы. Также проводятся ПЭТ или селективная ангиография с увеличением и вычитанием фонового изображения. Если явных метастатических очагов нет, а первичный очаг роста не обнаружен, необходимо провести эндоскопическое УЗИ. Альтернатива – селективное артериальное введение секретина.

Прогноз

5- и 10-летняя выживаемость составляет > 90%, если проведено удаление изолированной опухоли; после неполного удаления 5-летняя выживаемость составляет 43%, 10-летняя – 25%.

Лечение

  • Подавление секреции соляной кислоты

  • Хирургическая резекция локального поражения

  • Химиотерапия - при метастатическом поражении

Подавление секреции соляной кислоты

Препараты выбора – ингибиторы протонной помпы (например, омепразол или эзомепразол по 40 мг перорально 2 раза в день). По мере разрешения симптомов и уменьшения кислотопродукции можно постепенно снижать дозу. Необходимо продолжить лечение в поддерживающей дозе; следует принимать эти препараты независимо от того, проводилось ли хирургическое лечение.

Введение октреотида в дозе 100–500 мкг подкожно 2–3 раза в день способствует снижению секреции соляной кислоты и может рассматриваться как метод паллиативного лечения пациентов, у которых не наблюдается достаточного ответа на ингибиторы протонной помпы. Можно применять форму октреотида пролонгированного действия (20–30 мг внутримышечно 1 раз в месяц).

Хирургическое лечение

При отсутствии явных метастазов следует проводить резекцию опухолевого образования. Уточнить локализацию опухоли помогают проведение дуоденотомии, интраоперационные эндоскопическая транслюминация или ультрасонография. Хирургическое лечение возможно у 20% пациентов, если гастринома не является частью синдрома множественной эндокринной неоплазии.

Химиотерапия

Стрептозоцин в комбинации с 5-фторурацилом или доксорубицином – предпочтительная схема химиотерапии метастазирующих опухолей из островковых клеток поджелудочной железы. Такое лечение способствует уменьшению объема опухоли у 50–60% пациентов, снижению содержания гастрина в крови и представляет собой хорошее дополнение к терапии омепразолом. Проводится изучение действия современных схем химиотерапии, включающих эверолимус, препараты на основе темозоломида или сунитиниб, на инсулиномы. При метастазирующей опухоли химиотерапия не позволяет добиться полного излечения.

Основные положения

  • В большинстве случаев проявлениями гастриномы служат симптомы, характерные для пептических язв, но в ряде случаев может наблюдаться диарея.

  • Примерно у половины больных имеются множественные гастриномы, и примерно у половины – синдром множественной эндокринной неоплазии; в половине случаев гастриномы злокачественные.

  • Содержание гастрина в сыворотке крови, как правило, обладает диагностической информативностью, однако при пограничных значениях может потребоваться проведение провокационного теста с секретином.

  • Локализацию опухолей точнее всего позволяет установить КТ, сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов или позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).

  • Для подавления секреции соляной кислоты в ожидании оперативного удаления опухоли назначают ингибиторы протонной помпы, иногда в сочетании с октреотидом.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ