honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Желудочно-кишечные кровотечения, обзор [Overview of GI Bleeding]

Авторы:

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Последнее изменение содержания окт 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Кровотечение в желудочно-кишечном тракте может развиваться на любом уровне – от ротовой полости до ануса, протекать в явной и скрытой форме. Клинические проявления зависят от локализации источника кровотечения и его интенсивности. (См.также Варикоз (Varices), Сосудистые поражения желудочно-кишечного тракта (Vascular Gastrointestinal Lesions)).

Гематемезис – рвота с примесью алой крови, указывающая на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как правило из пептической язвы, повреждения сосуда или варикозного узла. Рвота содержимым типа «кофейной гущи» характеризуется примесью зернистого темно-коричневого материала. Причиной ее служит кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта небольшой интенсивности или остановившееся, с последующим превращением гемоглобина, имеющего красную окраску, в гематин коричневого цвета под действием соляной кислоты.

Гематохезия – выделение значительного объема крови из прямой кишки, что, как правило, указывает на кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, но может развиваться и при интенсивной кровопотере из верхних отделов с быстрым транзитом крови по кишечнику.

Мелена – черный дегтеобразный стул, обычно указывающий на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но причиной может быть также кровотечение из тонкой кишки или правых отделов толстой кишки. Для возникновения мелены должна произойти потеря 100–200 мл крови в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, и мелена может сохраняться на протяжении нескольких дней после прекращения кровотечения. Стул черной окраски, в котором не обнаруживается скрытая примесь крови, может наблюдаться при приеме препаратов железа, висмута, некоторых пищевых продуктов, и его следует отличать от мелены.

Хроническая скрытая кровопотеря может происходить из любого отдела желудочно-кишечного тракта, ее обнаруживают при химическом исследовании образца стула.

Острое интенсивное кровотечение также может развиваться на любом уровне желудочно-кишечного тракта. При этом может развиваться картина шока. При наличии ишемической болезни сердца вследствие ухудшения коронарного кровотока могут развиваться приступы стенокардии, инфаркт миокарда.

При желудочно-кишечном кровотечении у пациентов с болезнью печени (в качестве основной причины) могут нарастать явления портосистемной энцефалопатии или гепаторенального синдрома (вторичной почечной недостаточности на фоне печеночной недостаточности).

Этиология

Кровотечение может происходить из различных источников ({blank} Распространенные причины желудочно-кишечных кровотечений) на уровне верхних отделов желудочно-кишечного тракта (выше связки Трейтца), нижних отделов и тонкой кишки.

Наиболее высока вероятность кровотечений разной этиологии и более выражена их интенсивность у пациентов с хронической печёночной недостаточностью (например, алкогольной болезнью печени или хроническим гепатитом), наследственными нарушениями свертываемости крови или на фоне приема определенных лекарств. К лекарствам, ассоциированным с желудочно-кишечными кровотечениями относят антикоагулянты (например, гепарин, варфарин), антиагреганты (например, аспирин, определенные нестероидные противовоспалительные средства [НПВС], клопидогрел, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС]), и препараты, снижающие устойчивость слизистой к повреждающим факторам (например, НПВС).

Таблица
icon

Распространенные причины желудочно-кишечных кровотечений

Верхние отделы желудочно-кишечного тракта

Эрозии желудка или 12-перстной кишки (20-30%)

Эрозивный эзофагит (5-10%)

Ангиома (5-10%)

гематобилия

Нижние отделы желудочно-кишечного тракта

Ангиодисплазия (сосудистая эктазия)

Колит: лучевой, ишемический, инфекционный

Образования тонкой кишки (редко)

Ангиомы

Обследование

Перед началом и во время проведения обследования крайне важно добиться стабилизации состояния пациента с помощью респираторной поддержки, внутривенного введения жидкости или трансфузии компонентов крови.

Анамнез

История настоящего заболевания помогает уточнить количество и частоту выделения крови. Однако количество бывает трудно оценить, т. к. даже небольшие объемы крови (5–10 мл) окрашивают воду в унитазе в красный цвет, а умеренное количество крови, выделяющееся с рвотными массами, представляется встревоженному пациенту большим. Все же большинство больных способно описать примеси крови в виде полосок, небольшого кровотечения в объеме чайных ложек или сгустков.

При указаниях на рвоту с примесью крови следует спросить пациента, выделялась ли кровь уже при первом эпизоде рвоты либо после первоначального или нескольких эпизодов рвоты без примесей. Кроме того, специалисту для дифференцировки кровавой рвоты от кровохарканья необходимо задать пациенту конкретные вопросы, поскольку он может не различать эти два состояния.

При ректальном кровотечении следует уточнить у пациента, выделялась ли кровь в чистом виде, была ли перемешана с каловыми массами, гноем, слизью или присутствовала лишь на поверхности кала или туалетной бумаги. При наличии кровянистой диареи нужно расспросить о возможных поездках, путешествиях или других вероятных ситуациях контакта с возбудителями желудочно-кишечных инфекций.

Анализ клинических симптомов должен включать расспрос о наличии дискомфортных ощущений в животе, похудания, проявлений повышенной кровоточивости, результатах предшествующей колоноскопии или эндоскопии и симптомах анемии (таких как общая слабость, утомляемость, головокружение).

Анамнез перенесенных заболеваний должен включать расспрос о предшествующих кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (диагностированных и недиагностированных); установленном диагнозе воспалительного заболевания кишечника, геморрагического диатеза, болезни печени; применении лекарственных препаратов и веществ, которые повышают вероятность кровотечения или развития хронической болезни печени (в частности, алкоголя).

Объективное обследование

При общем осмотре обращают особое внимание на жизненно важные показатели, признаки шока и гиповолемии (наличие тахикардии, тахипноэ, бледности, потливости, олигурии, спутанности сознания), симптомы анемии (бледность, потливость). У пациентов с менее тяжелой кровопотерей может отмечаться лишь умеренная тахикардия (частота сердечных сокращений > 100).

Ортостатические изменения пульса (перепад на > 10 ударов/минуту) или артериального давления (падение 10 мм рт. ст.) часто развивается после острой потери 2 единицы крови. Однако ортостатические измерения неинформативны у больных с тяжелым кровотечением (которое может вызывать обмороки) и в целом не отличаются чувствительностью и специфичностью в качестве меры внутрисосудистого объема, особенно у пожилых пациентов.

Необходимо оценивать внешние признаки повышенной кровоточивости (петехии, экхимозы), признаки хронических заболеваний печени (сосудистые звездочки, асцит, пальмарная эритема) и портальной гипертензии (спленомегалия, расширение вен брюшной стенки).

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо проводить для оценки цвета каловых масс и наличия анальных трещин. Для выявления геморроя проводится аноскопия. При отсутствии явного кровотечения исследование нужно завершить проведением анализа кала на скрытую кровь.

Тревожные симптомы

Следующие признаки указывают на наличие гиповолемии или геморрагического шока:

  • Синкопальное состояние

  • Гипотензия

  • бледность;

  • Повышенная потливость

  • Тахикардия

Интерпретация результатов

На основании анамнестических указаний и данных физикального исследования можно правильно установить предварительный диагноз у 50% больных, однако для подтверждения требуется дополнительное обследование.

Наличие дискомфортных ощущений в эпигастральной области, облегчающихся при приеме пищи или антацидов, позволяет заподозрить язвенную болезнь. Однако у многих пациентов с кровотечением из язвы нет анамнестических указаний на наличие боли. Похудание и отсутствие аппетита, иногда сопровождающиеся нарушениями стула, позволяют заподозрить рак органов пищеварения. Указания на наличие цирроза печени или хронического гепатита дают основания предполагать наличие варикозного расширения вен пищевода. Дисфагия указывает на возможность стриктуры или рака пищевода. Рвота, предшествующая началу кровотечения, свидетельствует о разрыве слизистой оболочки пищевода (синдром Мэллори – Вейса), хотя в 50% случаев при синдроме Мэллори – Вейса указания на рвоту отсутствуют.

Указание на кровоточивость (появление пурпуры, экхимозов, гематурии) могут свидетельствовать о наличии геморрагического диатеза (например, гемофилии, печеночной недостаточности). Кровянистая диарея, лихорадка и боль в животе могут быть проявлениями ишемического колита, воспалительного заболевания кишечника (например, язвенного колита, болезни Крона) либо инфекционного колита (например,инфекции, вызванной Shigella, Salmonella, Campylobacter, или амебиаза). Гематохезия (примесь крови в кале) позволяет заподозрить дивертикулез или ангиодисплазию. Наличие свежей крови только на туалетной бумаге или на поверхности оформленного кала указывает на наличие внутреннего геморроя или трещин; тогда как кровь, смешанная с калом, указывает на более проксимально расположенный источник кровотечения. Скрытая кровь в кале может выступать как первый признак полипа или рака толстой кишки, особенно у пациентов в возрасте > 45 лет.

При наличии крови в полости носа или ее стекании по задней стенке глотки следует предположить, что источник кровотечения находится в носоглотке. Сосудистые звездочки, гепатоспленомегалия, асцит указывают на хроническое заболевание печени и возможное наличие варикозного расширения вен пищевода. Артериовенозные мальформации, особенно на слизистых оболочках, соответствуют врожденной геморрагической телеангиэктазии (синдрому Рандю – Ослера – Вебера [Rendu-Osler-Weber]). Телеангиэктазии ногтевого ложа и желудочно-кишечного тракта могут быть признаком системной склеродермии или смешанного заболевания соединительной ткани.

Обследование

Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз, проводят несколько исследований.

  • Общий анализ крови, коагулограмму и нередко другие лабораторные исследования

  • Назогастральный зонд устанавливают всем пациентам, за исключением больных с минимально выраженным ректальным кровотечением

  • Эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта при подозрении на кровотечение из верхних отделов

  • Колоноскопию при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (кроме случаев, когда, несомненно, кровоточат геморроидальные узлы)

Общий анализ крови следует проводить как при массивной кровопотере, так и при скрытом кровотечении. Пациентам с более тяжелым кровотечением следует провести исследования свертываемости (например, оценить количество тромбоцитов, протромбиновое время [ПВ], частичное тромбопластиновое время [ЧТВ]) и печеночные тесты (к примеру, определить концентрацию билирубина, щелочной фосфатазы, альбумина, аспартатаминотрансферазы [АСТ], аланинаминотрансферазы [АЛТ]). При продолжающемся кровотечении необходимо определить группу крови и резус-фактор. При выраженном кровотечении уровень гемоглобина и гематокрита следует оценивать повторно каждые 6 ч. Как правило, приходится дополнительно проводить одно или несколько диагностических исследований.

При наличии признаков кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта(рвоты с кровью, рвоты «кофейной гущей», мелены, массивного кровотечения из прямой кишки) необходимо провети аспирацию и лаваж через назогастральный зонд. Аспират с примесью крови указывает на активное, продолжающееся гастроинтестинальное кровотечение; однако в 10% кровь в аспирате может отсутствовать. Примесь по типу «кофейной гущи» указывает, что кровотечение неактивное либо остановилось. Если никаких примесей крови нет и при аспирации получена желчь, назогастральный зонд удаляют; в других случаях его оставляют для наблюдения за продолжающимся кровотечением и выявления рецидивов. Если в аспирате нет крови или желчи, он не имеет диагностической ценности.

При картине кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует провести эндоскопию верхних отделов (с осмотром пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Так как эндоскопия является не только диагностическим, но и лечебным вмешательством, при активном кровотечении ее следует проводить безотлагательно, а при остановившемся или минимально выраженном – можно провести с некоторой отсрочкой в течение 24 часов. Рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием при остром кровотечении не информативно, а контраст может помешать качественному проведению ангиографии в случае необходимости. Ангиография имеет важное значение в диагностике кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и позволяет выполнять определенные лечебные манипуляции (в частности, эмболизацию, введение вазоконстрикторов).

При наличии типичных принаков острого геморроидального кровотечения, как правило, требуется лишь проведение сигмоскопии гибким эндоскопом и аноскопии. В других случаях при выделении крови из прямой кишки показана колоноскопия, которая проводится выборочно после стандартной подготовки, за исключением случаев активного продолжающегося кровотечения. В таких случаях проводится быстрая подготовка (5–6 л раствора полиэтиленгликоля в течение 3–4 часов вводят через назогастральный зонд или назначают перорально), которая обычно обеспечивает полноценную визуализацию. Если при колоноскопии источник кровотечения не обнаружен, а активное кровотечение продолжается (> 0,5–1 мл/минута), проводится ангиография. Некоторые специалисты по ангиографии вначале предпочитают проводить радионуклидное сканирование для локализации источника кровопотери, т.к. чувствительность ангиографии ниже. Практическое руководство Американской коллегии гастроэнтерологов 2016 г. (The American College of Gastroenterology 2016) по тактике ведения пациентов с острыми кровотечениями в нижних отделах желудочно-кишечного тракта (guidelines on management of patients with acute lower GI bleeding) предлагает проведение компьютерной томографической ангиографии для локализации места кровотечения перед проведением рентгеноангиографии или перед хирургическим вмешательством.

Выявление источника скрытого кровотечения может оказаться затруднительным, т.к. реакция кала на наличие гема оказывается положительной при любой локализации источника. Предпочтительным методом обследования является эндоскопия; первоочередность исследования верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта основывается на характере симптомов. При невозможности проведения колоноскопии или отказе пациента от данного исследования для оценки нижних отделов проводят ирригоскопию в режиме двойного контрастирования в сочетании с сигмокопией.

Если эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопия не выявили источников кровотечения, а положительная реакция на скрытую кровь в кале сохраняется, следует рассмотреть целесообразность таких методов обследования, как рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с дополнительным исследованием пассажа бария по тонкой кишке, КТ-энтерография, эндоскопическое исследование тонкой кишки (энтероскопия), капсульная эндоскопия (метод, основанный на получении изображения с помощью мини-камеры, встроенной в капсулу для проглатывания), изотопное сканирование с меченными технецием коллоидом или эритроцитами, ангиография. При активном кровотечении диагностическая ценность капсульной эндоскопии ограничена.

Лечение

  • При необходимости – мероприятия по защите дыхательных путей

  • Внутривенное введение плазмозаменителей

  • При необходимости – трансфузия компонентов крови

  • Иногда лекарственные препараты

  • В ряде случаев – эндоскопический или ангиографический гемостаз

(См. также Практическое руководство Американской коллегии гастроэнтерологов (The American College of Gastroenterology [ACG]) по тактике ведения пациентов с острыми кровотечениями в нижних отделах желудочно-кишечного тракта [practice guidelines on management of patients with acute lower GI bleeding], практическое руководство по тактике ведения пациентов с кровоточащей язвой [practice guidelines on management of patients with ulcer bleeding] и практическое руководство по тактике диагностики и лечения кровотечения в тонком кишечнике [practice guidelines on diagnosis and management of small bowel bleeding]).

Рвота с кровью, гематохезия или мелена – это состояния, требующие неотложной помощи. При активном кровотечении показаны госпитализация в палату интенсивной терапии и реанимации, консультация гастроэнтеролога и хирурга. Общие методы лечения подразумевают поддержание функционального состояния дыхательных путей и восстановление объема циркулирующей крови. Способы остановки кровотечения и другие методы лечения определяют исходя из источника кровотечения.

Дыхательные пути

Основная причина осложнений и летального исхода при активном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта – аспирация крови с развитием осложений со стороны дыхательных путей. Для их предотвращения у пациентов с нарушением рефлексов, спутанностью сознания или находящихся в бессознательном состоянии следует рассмотреть необходимость установки эндотрахеальной трубки – особенно при планирующейся эндоскопии верхних отделов ЖКТ.

Жидкостная ресусцитация и переливание препаратов крови

Внутривенный доступ следует обеспечить незамедлительно. Короткие, большого диаметра (например, от 14 до 16 калибра) внутривенные катетеры, вводимые в латеральную подкожную вену руки, предпочтительнее центрального венозного катетера, если не используются большой (8,5 Fr) проводник. Внутривенные инфузии начинают проводить немедленно, как для любого пациента с гиповолемией или геморрагическим шоком ({blank} Внутривенная реанимация). Здоровым взрослым внутривенно вводят физиологический раствор порциями по 500–1000 мл до исчезновения признаков гиповолемии; максимальный объем составляет 2 л (детям – 20 мл/кг, введение можно однократно повторить).

Пациентам, требующим дальнейших интенсивных мер, следует провести трансфузию эритроцитарной массы. Трансфузию продолжают до восстановления внутрисосудистого объема, а затем повторяют по мере необходимости для восполнения продолжающейся кровопотери. У пациентов пожилого возраста и при наличии коронарной недостаточности трансфузию можно остановить, когда удалось достичь стабилизации гематокрита на уровне 30 (при отсутствии клинической симптоматики). Более молодым пациентам и пациентам с хронической кровопотерей трансфузию, как правило, проводят только при снижении гематокрита < 23 или при наличии клинических проявлений, таких как одышка или коронарная болезнь.

Необходимо внимательно контролировать уровень тромбоцитов; переливание тромбоцитарной массы может потребоваться при выраженном кровотечении. На фоне приема антитромбоцитарных средств (клопидогрела, аспирина) наблюдается нарушение агрегации тромбоцитов, что нередко усиливает кровотечение. При выраженном кровотечении у пациента, принимающего данные препараты, следует рассмотреть вопрос о необходимости трансфузии тромбоцитов; остатки антиагреганта в крови (в особенности клопидогрела) могут снижать функцию перелитых тромбоцитов. Если пациенты в связи с недавно перенесенными сердечно-сосудистыми заболеваниями принимают антиагреганты или антикоагулянты, необходимо, если это возможно, до отмены либо повторного назначения препаратов, а также процедуры переливания тромбоцитов, проконсультироваться с кардиологом.

Если требуется значительное переливание крови, свежезамороженную плазму и тромбоциты также следует переливать вместе с эритромассой в соответствии с существующими протоколами гипергемотрансфузии. Пациентам с коагулопатией следует рассмотреть вариант коррекции при помощи свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса.

Лекарства

При риске возникновения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта назначают ингибиторы протонной помпы (ИПП) внутривенно.

Пациентам с подозрением на варикозное кровотечение назначают октреотид (синтетический аналог соматостатина). Доза Октреотида составляет 50 мкг внутривенно болюсно, с последующим введением со скоростью 50 мкг/час.

Гемостаз

Почти в 80% случаев желудочно-кишечное кровотечение останавливается спонтанно. В других случаях требуется то или иное вмешательство. Выбор метода лечения зависит от источника кровотечения. Для снижения смертности, особенно у пожилых больных, важно гемостатическое вмешательство в ранние сроки.

При пептической язве, продолжающемся кровотечении или рецидиве кровотечения проводится эндоскопическая коагуляция (биполярная электрокоагуляция, инъекционная склеротерапия, применение термозонда, наложение клипс или лазерный гемостаз; 1). При наличии в язвенном дефекте некровоточащих сосудов, видимых глазом, также проводится воздействие на них. Если с помощью эндоскопических методов не удалось достичь гемостаза, можно прибегнуть к ангиографической эмболизации кровоточащего сосуда или хирургическому прошиванию кровоточащего участка. Если пациент получал медикаментозное лечение язвенной болезни, однако при этом отмечены рецидивы кровотечения, одновременно проводится хирургическое вмешательство с целью подавления кислотопродукции.

При остром кровотечении из варикозно расширенных вен можно прибегнуть к эндоскопическому лигированию, инъекционной склеротерапии или трансъюгулярному порто-системному шунтированию (TIPS) (1).

Тяжелое продолжающееся кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, связанное с дивертикулами или ангиомами, в некоторых случаях можно остановить с помощью колоноскопического применения гемостатических клипс, электрокаустики, коагуляции с использованием термозонда или инъекций разведенного адреналина (см. Практические рекомендации practice guidelines Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) по ведению пациентов с острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта). Полипы можно удалять с помощью петли или коагуляции. Если эти способы неэффективны или неприменимы, можно прибегнуть к ангиографии с эмболизацией или введению вазопрессина. Однако из-за недостаточно интенсивного коллатерального кровоснабжения толстой кишки ангиографические вмешательства (если только не применяются методики сверхселективной катетеризации) несут высокий риск ишемии и инфаркта толстой кишки. В большинстве наблюдений частота ишемических осложнений составляет < 5%. Вазопрессин в остановке кровотечения эффективен примерно в 80% случаев, однако примерно у 50% пациентов наблюдаются рецидивы. Кроме того, его введение несет риск повышения артериального давления и развития коронарной недостаточности. Ангиография также помогает точнее установить локализацию источника кровотечения.

Хирургическое лечение может быть показано при продолжающемся кровотечении в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта (требующем переливания > 6 единиц эритромассы), однако весьма важно установить расположение источника кровотечения. Если место кровотечения не поддается обнаружению, рекомендуется субтотальная колэктомия. При «слепой» гемиколэктомии (без предоперационного выявления места кровотечения) риск смертельного исхода существенно выше, чем при направленной сегментарной резекции, и при этом нет гарантии, что источник кровотечения будет удален; частота рецидивов кровотечения составляет 40%. Однако оценка источника кровотечения должна быть быстрой, чтобы не происходило задержки с хирургическим вмешательством. У пациентов, получивших > 10 единиц эритроцитарной массы (ККК = красных кровяных клеток), уровень смертности составляет около 30%.

Острое или хроническое кровотечение из внутренних геморроидальных вен в большинстве случаев останавливается самопроизвольно. При рефрактерном кровотечении проводится лечение через аноскоп методами лигирования резиновыми кольцами, инъекционного гемостаза, коагуляции или хиругическим путем.

Справочные материалы по лечению

Важные положения в гериатрии

В пожилом возрасте самыми частыми причинами малых кровопотерь из ЖКТ являются геморрой и колоректальный рак. Причинами выраженных кровотечений – пептическая язва, дивертикулярная болезнь, ангиодисплазия. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода наблюдается реже, чем у пациентов более молодого возраста.

Пожилые пациенты плохо переносят массивные желудочно-кишечные кровотечения. Необходимо быстро поставить диагноз и начать лечение в более ранние сроки по сравнению с более молодыми больными, лучше переносящими повторные эпизоды кровотечения.

Основные положения

  • Выделение крови из прямой кишки может наблюдаться при кровотечении из верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

  • Ортостатические гемодинамические реакции нельзя рассматривать как надежные признаки выраженной кровопотери.

  • Рвота с кровью, гематохезия или мелена – это состояния, требующие неотложной помощи и их лечат в палате интенсивной терапии и реанимации.

  • Необходимо немедленно начать внутривенную жидкостную реанимацию, также может потребоваться переливание компонентов крови.

  • Примерно в 80% случаев кровотечение останавливается самопроизвольно; в остальных случаях методами первого выбора служат различные способы эндоскопического гемостаза.

Дополнительная информация

  • The American College of Gastroenterology’s practice guidelines on management of patients with acute lower GI bleeding

  • Практическое руководство Американской коллегии гастроэнтерологов по ведению пациентов с язвенным кровотечением (ACG practice guidelines on management of patients with ulcer bleeding)

  • The American College of Gastroenterology's practice guidelines on diagnosis and management of small bowel bleeding

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ