Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обзор гастроэнтеритов

Авторы:

Jonathan Gotfried

, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Проверено/пересмотрено июн 2023
Вид
Ресурсы по теме

Гастроэнтерит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишок. В большинстве случаев оно связано с инфекцией, но может развиваться вследствие воздействия наркотических веществ, лекарств и токсинов (например, металлов, веществ растительного происхождения). Заболевание может передаваться через продукты питания, воду, от человека к человеку или иногда через зоонозным путем. В Соединенных Штатах ежегожно 1 из 6 человек страдает инфекционным гастроэнтеритом с пищевым путем передачи. Симптоматика включает анорексию, тошноту, рвоту, диарею, дискомфортные ощущения в животе. Диагностика основывается на клинических данных или результатах культурального исследования кала, хотя чаще стали использоваться полимеразная цепная реакция и иммунологические методы. Лечение поддерживающее и направлено на устранение симптомов, но некоторые паразитарные и бактериальные инфекции требуют специфической антиинфекционной терапии.

Большинство эпизодов гастроэнтерита и без лечения проходят самостоятельно, но вызывают неприятные симптомы. Выраженная потеря воды и электролитов у исходно здоровых людей, как правило, не развивается, но может носить угрожающий характер у очень молодых людей (см. Дегидратация у детей Обезвоживание у детей Обезвоживание – значительное уменьшение количества жидкости в организме и, в разной степени, электролитов. Клинические проявления включают следующие: жажда, вялость, сухость слизистых оболочек... Прочитайте дополнительные сведения ), в пожилом возрасте или у лиц с ослабленной иммунной системой либо при наличии серьезных сопутствующих расстройств.

Ежегодно во всем мире от инфекционного гастроэнтерита умирает около 1,6 миллиона человек (2 Общие справочные материалы Гастроэнтерит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишок. В большинстве случаев оно связано с инфекцией, но может развиваться вследствие воздействия наркотических... Прочитайте дополнительные сведения ); хотя это число и высокое, оно указывает на значительное снижение летальности, по сравнению с предыдущими данными. Снижение смертности, по всей видимости, связано с улучшением санитарного состояния воды в разных частях света и адекватным проведением пероральной регидратации Оральная регидратация Оральная регидратация эффективна, безопасна, удобна и имеет меньшую стоимость по сравнению с внутривенной инфузией. Пероральная инфузионная терапия рекомендована Американской академией педиатрии... Прочитайте дополнительные сведения детям младенческого возраста, страдающим диареей.

Общие справочные материалы

  • 1. Centers for Disease Control and Prevention: Foodborne Germs and Illnesses. По состоянию на 21 апреля 2023 г.

  • 2. GBD 2016 Diarrhoeal Disease Collaborators: Estimates of the global, regional, and national morbidity, mortality, and aetiologies of diarrhoea in 195 countries: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Infect Dis 18(11):1211–1228, 2018. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30362-1

Этиология гастроэнтерита

Инфекционный гастроэнтерит вызывают вирусы, бактерии, паразиты. Отдельные виды возбудителей подробней рассмотрены ниже в разделе по инфекционным заболеваниям (Infectious Diseases section).

Вирусный гастроэнтерит

Вирусы являются наиболее распространенной причиной гастроэнтерита в Соединенных Штатах, при этом большинство вирусных гастроэнтеритов вызвано

Большинство других вирусных гастроэнтеритов вызвано астровирусом или кишечным аденовирусом.

Инфекция астровирусом может наблюдаться в любом возрасте, но чаще – у детей младенческого и младшего возраста. В умеренном климате инфекция наиболее распространена в зимние месяцы, а в тропических регионах она чаще встречается летом. Передача происходит фекально-оральным путем. Инкубационный период 3–4 дня.

Аденовирусы Аденовирусные инфекции Инфекция, вызванная одним из множества аденовирусов, может быть бессимптомной или привести к определенным синдромам, включая легкие респираторные инфекции, кератоконъюнктивит, гастроэнтерит... Прочитайте дополнительные сведения занимают 4-е место среди причин вирусного гастроэнтерита у детей. Случаи регистрируются круглогодично, несколько чаще – летом. В основном болеют дети в возрасте < 2 лет. Передача происходит фекально-оральным, а также воздушно-капельным путем. Инкубационный период 3–10 дней.

Вирусы инфицируют ворсинчатый эпителий тонкой кишки. В результате происходит транссудация жидкости и электролитов в просвет кишечника; иногда углеводы, неабсорбированные в результате мальабсорбции Обзор мальабсорбции (Overview of Malabsorption) Мальабсорбция характеризуется нарушением усвоения питательных веществ вследствие расстройств переваривания, всасывания или транспорта. Мальабсорбция может затрагивать нарушение усвоения основных... Прочитайте дополнительные сведения в пораженном кишечнике, впоследствии ухудшают симптомы, вызывая осмотическую диарею. Диарея носит характер водянистой. Воспалительная диарея (дизентерия) с наличием лейкоцитов (БКК) и эритроцитов (ККК) и даже, видимо, крови в кале не характерна.

Бактериальный гастроэнтерит

Наиболее часто гастроэнтерит вызывают такие бактерии, как:

Бактериальный гастроэнтерит встречается реже, чем вирусный. В развитие бактериального гастроэнтерита вовлечены следующие механизмы.

Определенные виды (например, Vibrio cholerae, энтеротоксигенные штаммы E. coli) обладают способностью к адгезии к слизистой кишечника (без инвазии) и продукции энтеротоксинов. Токсины нарушают механизмы абсорбции; за счет стимуляции аденилатциклазы вызывают секрецию электролитов и воды, что сопровождается развитием водянистой диареи. C. difficile Краткий обзор клостридиальных инфекций (Overview of Clostridial Infections) Клостридии – спорообразующие, грамположительные, анаэробные бациллы, широко распространенные в пыли, почве и растительности, являются нормальной флорой в желудочно-кишечном тракте млекопитающих... Прочитайте дополнительные сведения вырабатывает сходный токсин.

Экзотоксины, контаминирующие зараженную пищу, производятся некоторыми бактериями (например, Staphylococcus aureus Стафилококковые инфекции Стафилококки – грамположительные аэробные микроорганизмы. Staphylococcus aureus наиболее патогенный; как правило, он вызывает инфекции кожи, может вызывать пневмонию, эндокардит и остеомиелит... Прочитайте дополнительные сведения Стафилококковые инфекции , Bacillus cereus, Clostridium perfringens Clostridium perfringens Пищевое отравление Clostridium perfringens – острый гастроэнтерит, вызванный приемом в пищу загрязненной еды. Симптомы включают водянистую диарею и боли в животе. Диагностика проводится путем выявления... Прочитайте дополнительные сведения ). Попадание токсина в организм вызывает гастроэнтерит без бактериальной инфекции. Как правило, токсины вызывают острую тошноту, рвоту и диарею в течение 12 часов после употребления контаминированной пищи. Симптомы разрешаются в течение 36 часов.

Инвазия в слизистую оболочку наблюдается при наличии других бактерий (например, подтипов Shigella Шигеллез Бактериальная дизентерия – острая кишечная инфекция, вызываемая грамотрицательными возбудителями Shigella spp. Симптомы включают лихорадку, тошноту, рвоту, тенезмы и диарею, обычно с... Прочитайте дополнительные сведения , Salmonella Обзор инфекций, вызванных сальмонеллой сальмонеллой Род Salmonella делится на 2 вида: S. enterica и S. bongori, которые включают в себя > 2500 известных серотипов. Некоторые из этих серотипов имеют название. В таких случаях... Прочитайте дополнительные сведения , Campylobacter Campylobacter и подобные инфекции Campylobacter - инфекции обычно вызывают самоограничивающуюся диарею, но иногда вызывают бактериемию с последующим эндокардитом, остеомиелитом или септическим артритом. Диагноз обычно... Прочитайте дополнительные сведения , C. difficile Краткий обзор клостридиальных инфекций (Overview of Clostridial Infections) Клостридии – спорообразующие, грамположительные, анаэробные бациллы, широко распространенные в пыли, почве и растительности, являются нормальной флорой в желудочно-кишечном тракте млекопитающих... Прочитайте дополнительные сведения , E. coli Инфекции, вызываемые кишечной палочкой Грам негативная бактерия Escherichia coli – самый многочисленный аэробный комменсал толстого кишечника. Определенные штаммы вызывают диарею, все штаммы могут вызвать инфекцию, если они... Прочитайте дополнительные сведения ), которые проникают в слизистую оболочку тонкой или толстой кишки, при этом вызывают изъязвления, кровоточивость, образование богатого белком экссудата и секрецию электролитов и воды. Процесс инвазии и его результаты наблюдаются независимо от того, вырабатывает микроорганизм энтеротоксин или нет. Возникающая диарея подтверждает инвазию и воспаление с участием лейкоцитов и эритроцитов, видимых при микроскопии, а иногда и с обильным кровотечением.

Salmonella и Campylobacter – распространенные бактериальные возбудители диареи в Соединенных Штатах. Оба возбудителя чаще всего переносятся при недостаточной тепловой обработке блюд из домашней птицы; возможный источник заражения также – непастеризованное молоко. Campylobacter в отдельных случаях переносится от страдающих диареей собак или кошек. Salmonella может переноситься при недостаточной тепловой обработке яиц, при контакте с рептилиями, птицами, амфибиями.

Разные виды Shigella также являются распространенной причиной бактериальной диареи в Соединенных Штатах; обычно инфекция передается от человека к человеку, однако могут наблюдаться эпидемические вспышки с пищевой передачей. Shigella dysenteriae тип 1, который редко встречается в США (1 Справочные материалы по бактериальному гастроэнтериту Гастроэнтерит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишок. В большинстве случаев оно связано с инфекцией, но может развиваться вследствие воздействия наркотических... Прочитайте дополнительные сведения ), продуцирует Шига-токсин, который может вызвать гемолитико-уремический синдром Гемолитико-уремический синдром (ГУС) Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является острым скоротечным заболеванием, для которого характерна тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия и острое поражение почек. ГУС... Прочитайте дополнительные сведения Гемолитико-уремический синдром (ГУС) .

В прошлом, заражение инфекцией, вызванной К.диффициле (Clostridioides difficile) Краткий обзор клостридиальных инфекций (Overview of Clostridial Infections) Клостридии – спорообразующие, грамположительные, анаэробные бациллы, широко распространенные в пыли, почве и растительности, являются нормальной флорой в желудочно-кишечном тракте млекопитающих... Прочитайте дополнительные сведения , происходило почти исключительно у госпитализированных больных, получавших антибиотики. С появлением в Соединенных Штатах в конце 2000-х гг. гипервирулентного штамма NAP1 стало регистрироваться много внебольничных случаев инфекции. C. difficile в настоящее время, вероятно, самая распространенная бактериальная причина диареи в Соединенных Штатах (2 Справочные материалы по бактериальному гастроэнтериту Гастроэнтерит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишок. В большинстве случаев оно связано с инфекцией, но может развиваться вследствие воздействия наркотических... Прочитайте дополнительные сведения ).

Здравый смысл и предостережения

  • C. difficile в настоящее время, вероятно, самая распространенная бактериальная причина диареи в Соединенных Штатах.

Некоторые другие бактерии вызывают гастроэнтерит, но большинство из них редко встречаются в Соединенных Штатах. Yersinia enterocolitica Чума и другие инфекции, вызываемые Yersinia Чума вызывается грамотрицательной бактерией Yersinia pestis. Симптомами являются либо тяжелая пневмония, либо большая, нежная лимфаденопатия с высокой температурой, часто переходящая... Прочитайте дополнительные сведения Чума и другие инфекции, вызываемые <i >Yersinia</i> может вызвать гастроэнтерит или синдром, который имитирует аппендицит, потому что у пациентов может быть боль в правом нижнем квадранте. Микроб передается при недостаточной тепловой обработке свинины, с непастеризованным молоком, контаминированной водой. Несколько видов Vibrio Инфекции, вызванные Noncholera Vibrio Нехолерные вибрионы включают грамотрицательные Vibrio parahaemolyticus, V. mimicus, V. alginolyticus, V. hollisae, и V. vulnificus; они могут вызвать диарею... Прочитайте дополнительные сведения (например, V. parahaemolyticus) вызывают диарею при употреблении морепродуктов с недостаточной тепловой обработкой. V. cholerae Холера Холера – острая инфекция с поражением тонкой кишки, вызываемая грамотрицательным микроорганизмом Vibrio cholerae, который секретирует токсин, вызывающий обильную водянистую диарею, что... Прочитайте дополнительные сведения иногда вызывает тяжелую обезвоживающую диарею в регионах, где люди не имеют доступа к чистой питьевой воде и санитарно-гигиеническому удалению отходов жизнедеятельности человека, и представляет собой особую проблему после стихийных бедствий или в лагерях беженцев. Листерии Листериоз Листериоз может вызывать различные формы инфекции у человека, такие как бактериемия, менингит, энцефалит, дерматит, окулогляндулярный синдром, внутриматочные и неонатальные инфекции или, редко... Прочитайте дополнительные сведения редко вызывают пищевые гастроэнтериты, но часто могут быть причиной бактериемии или менингита у беременных, новорожденных (см. Неонатальный листериоз Листериоз новорожденных Листериоз новорожденных передается трансплацентарно или во время или после родов. Симптомы такие же, как и у сепсиса. Диагноз ставится на основании культурального исследования или анализа методом... Прочитайте дополнительные сведения ) или пожилых людей. Aeromonas-заражение происходит при плавании или употреблении контаминированной пресной или соленой воды. Plesiomonas shigelloides может вызвать диарею у пациентов, которые ели сырых моллюсков или путешествовали по тропическим регионам с низким уровнем ресурсов.

Справочные материалы по бактериальному гастроэнтериту

  • 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Shigella—Shigellosis: Questions & Answers. По состоянию на 12 мая 2023 г.

  • 2. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis ciab549, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab549

Паразитарный гастроэнтерит

Паразиты, наиболее часто встречающиеся в странах с высоким уровнем ресурсов, включают:

Определенные виды кишечных паразитов, особенно Giardia intestinalis (G. lamblia), прикрепляются к слизистой оболочке кишечника, вызывают тошноту, рвоту, диарею, общую слабость. Жиардиаз в Соединенных Штатах и в мире регистрируется повсеместно. Инфекция может стать хронической и может вызвать синдром мальабсорбции Обзор мальабсорбции (Overview of Malabsorption) Мальабсорбция характеризуется нарушением усвоения питательных веществ вследствие расстройств переваривания, всасывания или транспорта. Мальабсорбция может затрагивать нарушение усвоения основных... Прочитайте дополнительные сведения . Как правило, паразиты передаются от человека к человеку (часто в детских учреждениях) или цисты попадают в организм из загрязненной ими воды или пищевых продуктов.

Cryptosporidium parvum вызывает водянистую диарею и иногда могут вызывать схваткообразные боли в животе, тошноту и рвоту. У исходно здоровых людей заболевание имеет самоограничивающееся течение продолжительностью около 2 недели. У пациентов с иммунной недостаточностью проявления могут быть тяжелыми и длительными, сопровождаться значительной потерей электролитов и жидкости. Cryptosporidium обычно передается с контаминированной водой. Паразит плохо поддается дезинфекции хлором и в Соединенных Штатах служит основной причиной заболеваний, передающихся через воду в зонах отдыха, на которые приходится три четверти всех случаев.

Другие паразитозы, сопровождающиеся сходными симптомами, включают Cyclospora cayetanensis Циклоспориаз Циклоспориаз – инфекция, вызванная простейшими вида Cyclospora cayetanensis. Признаки включают водянистую диарею с симптоматикой желудочно-кишечного тракта и системными признаками. Диагноз... Прочитайте дополнительные сведения Циклоспориаз и, у пациентов с иммунной недостаточностью, Cystoisospora (Isospora) belli Циклоспориаз Циклоспориаз – инфекция, вызванная простейшими вида Cyclospora cayetanensis. Признаки включают водянистую диарею с симптоматикой желудочно-кишечного тракта и системными признаками. Диагноз... Прочитайте дополнительные сведения Циклоспориаз и ряд микроорганизмов группы микроспоридий Микроспоридиоз Микроспоридиоз – инфекция, вызываемая microsporidia. Клиническая симптоматика развивается в основном у пациентов со СПИДом и включает хроническую диарею, диссеминированную инфекцию и заболевания... Прочитайте дополнительные сведения (например, Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis). Entamoeba histolytica (см. Амебиаз Амебиаз Амебиаз – инфекция, вызываемая Entamoeba histolytica. Он приобретается путем фекально-оральной передачи. Инфекция обычно бессимптомна, но могут проявляться симптомы и в пределах от умеренной... Прочитайте дополнительные сведения ) является частой причиной подострой кровавой диареи в регионах с низким уровнем ресурсов и плохими санитарными условиями, но редко встречается в США. Амебиаз может вызывать язвенный колит, имитирующий язвенный колит, поэтому его необходимо исключить при постановке диагноза.

Симптомы и признаки гастроэнтерита

Характер и выраженность симптомов гастроэнтерита могут быть разными.

Как правило, начало острое, с появлением анорексии, тошноты, рвоты, схваткообразной боли в животе, диареи (с или без примеси крови и слизи). Могут развиться недомогание и миалгии. Возможно вздутие и некоторая болезненность живота; в тяжелых случаях может определяться мышечная защита. Могут пальпироваться растянутые газами петли кишечника. Гиперактивный кишечный шум присутствует при аускультации даже в отсутствие диареи (важная особенность, позволяющая отдифференцировать паралитическую непроходимость кишечника, при которой кишечный шум отсутствует либо ослаблен). Продолжающаяся рвота и дарея могут приводить к уменьшению объема циркулирующей крови, гипотензии и тахикардии. Гиповолемический шок Гиповолемический шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию... Прочитайте дополнительные сведения с тяжелым сосудистым коллапсом и олигурической почечной недостаточностью.

Если основной причиной потери жидкости служит рвота, может присоединяться метаболический алкалоз Метаболический алкалоз Метаболическим алкалозом называют первичное повышение уровня бикарбоната (HCO3) с компенсаторным повышением парциального давления углекислого газа (Pco2) или без него; рН может быть... Прочитайте дополнительные сведения и гипохлоремия. Если преобладает диарея, более вероятно развитие метаболического ацидоза Метаболический ацидоз Метаболический ацидоз представляет собой первичное снижение уровня бикарбоната (HCO3), обычно сопровождающееся компенсаторным понижением парциального давления углекислого газа (Pco2)... Прочитайте дополнительные сведения . Как рвота, так и диарея могут вызывать гипокалиемию Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке < 3,5 мЭкв/л (< 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки... Прочитайте дополнительные сведения . Возможно развитие гипонатриемии Гипонатриемия Гипонатриемия – снижение концентрации натрия в сыворотке до < 136 мЭкв/л (< 136 ммоль/л), обусловленное избытком воды по отношению к растворенным в ней веществам. К наиболее частым причинам... Прочитайте дополнительные сведения , особенно если в качестве заместительной терапии применяются гипотонические жидкости.

Вирусный гастроэнтерит

Отличительный признак аденовирусного гастроэнтерита – диарея, сохраняющаяся 1–2 недели. У больных младенцев и детей может отмечаться нетяжелая рвота, как правило возникающая 1–2 дня спустя после начала диареи. Небольшое повышение температуры тела бывает примерно в 50% случаев. Возможны симптомы респираторных заболеваний. Они обычно умеренные, но могут длиться дольше, чем в присутствии других вирусных возбудителей гастроэнтерита.

Проявления астровирусной инфекции сходны с легким течением ротавирусной инфекции.

Цитомегаловирус может вызвать кровавую диарею у пациентов с иммунодефицитом.

Бактериальный гастроэнтерит

E. coli O157:H7 Инфекции, вызываемые Escherichia coli O157: H7 и другими энтерогеморрагическими E. coli (EHEC) Грамотрицательные бактерии Escherichia coli O157:H7 и другие энтерогеморрагические E. coli (EHEC), как правило, вызывают острую диарею с кровью, которая может привести к гемолитико-уремическому... Прочитайте дополнительные сведения , инфекция как правило, начинается с сильных спазмов в животе и водянистой диареи, которая продолжается 1–2 дня и сменяется кровянистой диареей. Повышения температуры не отмечается, или оно выражено незначительно.

Паразитарный гастроэнтерит

Паразитозы, как правило, вызывают подострую или хроническую диарею. Большинство вызывает некровавый понос; Исключение составляет E. histolytica, которая вызывает амебную дизентерию (см. Амибиаз (Amebiasis) Амебиаз Амебиаз – инфекция, вызываемая Entamoeba histolytica. Он приобретается путем фекально-оральной передачи. Инфекция обычно бессимптомна, но могут проявляться симптомы и в пределах от умеренной... Прочитайте дополнительные сведения ). При сохраняющейся диарее часто развивается общая слабость и похудание.

Диагностика гастроэнтерита

  • Клиническая оценка

  • Исследование стула в отдельных случаях

Нужно исключить другие заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся сходными симптомами (например, аппендицит Аппендицит Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, типичными проявлениями которого служат боль в животе, анорексия, болезненность при пальпации. Диагностика основывается на клинических... Прочитайте дополнительные сведения Аппендицит , холецистит Острый холецистит Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, которое развивается в течение нескольких часов, как правило, из-за обструкции пузырного протока камнем. Симптомы включают боль в правом верхнем... Прочитайте дополнительные сведения , язвенный колит Язвенный колит Язвенный колит – хроническое воспалительно-язвенное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, чаще всего проявляющееся кровянистой диареей. Есть вероятность внекишечных проявлений, в особенности... Прочитайте дополнительные сведения Язвенный колит ) (см. также раздел оценка диареи (evaluation of diarrhea) Обследование Каловые массы содержат 60–90% воды. Для жителей западных стран типичная масса стула/день составляет 100–200 г у взрослых и 10 г/кг массы тела у детей, в зависимости от количества потребляемых... Прочитайте дополнительные сведения ).

Признаки, предполагающие гастроэнтерит, включают следующее:

  • Обильную водянистую диарею

  • Употребление потенциально зараженной пищи (особенно во время установленной вспышки), неочищенной поверхностной воды или известного раздражителя ЖКТ

  • Недавние путешествия

  • Контакт с инфицированными людьми или некоторыми животными

E. coli O157:H7 - возбудитель диареи Инфекции, вызываемые Escherichia coli O157: H7 и другими энтерогеморрагическими E. coli (EHEC) Грамотрицательные бактерии Escherichia coli O157:H7 и другие энтерогеморрагические E. coli (EHEC), как правило, вызывают острую диарею с кровью, которая может привести к гемолитико-уремическому... Прочитайте дополнительные сведения печально известна скорее как геморрагический синдром, чем инфекционный процесс, и проявляется желудочно-кишечным кровотечением с небольшим выделением или полным отсутствием каловых масс. Гемолитико-уремический синдром Гемолитико-уремический синдром (ГУС) Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является острым скоротечным заболеванием, для которого характерна тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия и острое поражение почек. ГУС... Прочитайте дополнительные сведения Гемолитико-уремический синдром (ГУС) может сопровождаться почечной недостаточностью и гемолитической анемией.

В случае недавнего перорального применения антибиотиков (в течение последних 3 месяцев) следует заподозрить инфекцию C. difficile Clostridioides (ранее, Clostridium) difficile - индуцированная диарея Токсины, продуцируемые штаммами Clostridioides difficile в желудочно-кишечном тракте, вызывают псевдомембранозный колит, как правило, после использования антибиотиков. Симптомы включают... Прочитайте дополнительные сведения . Однако, примерно у четверти пациентов с внебольничной инфекцией C. difficile недавний прием антибиотиков в анамнезе не отмечен.

Исследование стула

При выборе методик исследования кала руководствуются клиническими данными и предположениями о микроорганизмах-возбудителях, основанных на истории болезни и эпидемиологических факторах (например, иммуносупрессия, неблагоприятное воздействие известной инфекционной вспышки, недавнее путешествие, недавний прием антибиотиков). (See also the American College of Gastroenterology's 2016 clinical guideline for the diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults.) Случаи заболеваний обычно можно разделить на следующие группы:

  • Острая водянистая диарея

  • Подострая или хроническая водянистая диарея

  • Острая воспалительная диарея

Более часто используют мультиплексные системы для проведения полимеразной цепной реакции, способные идентифицировать возбудителей в каждой из этих категорий (1 Справочные материалы по диагностике Гастроэнтерит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишок. В большинстве случаев оно связано с инфекцией, но может развиваться вследствие воздействия наркотических... Прочитайте дополнительные сведения ). Однако это тестирование дорогостоящее и, поскольку данные категории часто можно отличить по клиническим признакам или они проходят без лечения, идентификация конкретных микроорганизмов в зависимости от типа и продолжительности диареи обычно более экономична. Кроме того, исследование с помощью полимеразной цепной реакции не позволяет проводить анализ на чувствительность к антибиотикам.

Острая водянистая диарея, вероятно, вызвана вирусом, поэтому анализы не выполняют до тех пор, пока диарея сохраняется. Инфекции, вызванные ротавирусом и кишечным аденовирусом диагностируются с помощью имеющихся в продаже экспресс тестов, которые определяют вирусные антигены в кале, данные тесты назначаются редко.

Подострая и хроническая водянистая диарея требуют исследования на паразитов-возбудителей, как правило, при помощи микроскопии кала на яйца гельминтов и простейших. Для Giardia Жиардиаз Жиардиаз – инфекция, вызываемая жгутиковыми простейшими Giardia duodenalis (G. lamblia, G. intestinalis). Инфекция может быть бессимптомной или обуславливать симптомы, варьирующиеся... Прочитайте дополнительные сведения , Cryptosporidia Криптоспоридиоз Криптоспоридиоз – инфекция, вызываемая простейшими вида Cryptosporidium. Основной признак – водянистая диарея, часто с другими признаками нарушения по желудочно-кишечного тракта. Болезнь... Прочитайте дополнительные сведения Криптоспоридиоз , а также Entamoeba histolytica Амебиаз Амебиаз – инфекция, вызываемая Entamoeba histolytica. Он приобретается путем фекально-оральной передачи. Инфекция обычно бессимптомна, но могут проявляться симптомы и в пределах от умеренной... Прочитайте дополнительные сведения проводят тесты на фекальные антигены, они более чувствительны, чем микроскопическое исследование кала.

Острую воспалительную диарею без обильного кровотечения можно распознать присутствием лейкоцитов в анализах кала. У пациентов в кале должны присутствовать культуры типичных кишечных патогенов (например, Salmonella Обзор инфекций, вызванных сальмонеллой сальмонеллой Род Salmonella делится на 2 вида: S. enterica и S. bongori, которые включают в себя > 2500 известных серотипов. Некоторые из этих серотипов имеют название. В таких случаях... Прочитайте дополнительные сведения , Shigella Шигеллез Бактериальная дизентерия – острая кишечная инфекция, вызываемая грамотрицательными возбудителями Shigella spp. Симптомы включают лихорадку, тошноту, рвоту, тенезмы и диарею, обычно с... Прочитайте дополнительные сведения , Campylobacter Campylobacter и подобные инфекции Campylobacter - инфекции обычно вызывают самоограничивающуюся диарею, но иногда вызывают бактериемию с последующим эндокардитом, остеомиелитом или септическим артритом. Диагноз обычно... Прочитайте дополнительные сведения , E. coli Инфекции, вызываемые кишечной палочкой Грам негативная бактерия Escherichia coli – самый многочисленный аэробный комменсал толстого кишечника. Определенные штаммы вызывают диарею, все штаммы могут вызвать инфекцию, если они... Прочитайте дополнительные сведения ).

Пациентам с острой воспалительной диареей с обильным кровотечением следует провести специфический анализ на наличие E. coli O157:H7, как и пациентам с диареей без кровотечения во время установленной вспышки заболевания. Для некоторых специфических возбудителей могут понадобиться дополнительные исследования, поскольку такие организмы не могут быть обнаружены на стандартных культуральных средах, используемых при анализе кала. В качестве альтернативы можно провести быстрый ферментный анализ для обнаружения токсина Шиги в стуле; анализ показывает заражение инфекцией E. coli O157:H7 или каким-либо другим серотипом энтерогеморрагической E. coli. (ПРИМЕЧАНИЕ: виды Shigella в Соединенных Штатах не вырабатывают Шига-токсин). Однако чувствительность быстрого ферментного анализа ниже, чем у культурального метода. В некоторых центрах применяется полимеразная цепная реакция для выявления Шига-токсина.

Взрослым с выраженной кровавой диареей для дальнейшей оценки может потребоваться эндоскопическое обследование (сигмоскопия или колоноскопия). Кандидатами на эндоскопию являются пациенты из группы риска, например, с наличием в анамнезе воспалительных заболеваний кишечника или иммунодефицита (при подозрении на цитомегаловирусный колит). Внешние проявления со стороны слизистой оболочки толстого кишечника могут способствовать диагностированию амебной дизентерии и инфицирования E. coli O157: H7, хотя язвенный колит Диагностика Язвенный колит – хроническое воспалительно-язвенное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, чаще всего проявляющееся кровянистой диареей. Есть вероятность внекишечных проявлений, в особенности... Прочитайте дополнительные сведения  Диагностика может вызывать похожие поражения. Для постановки диагноза эффективны биопсия и посев.

У пациентов с недавним приемом антибиотиков в анамнезе или другими факторами риска в отношении инфекции C. difficile, например, воспалительными заболеваниями кишечника Обзор воспалительного заболевания кишечника (Overview of Inflammatory Bowel Disease) Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит – рецидивирующие заболевания, при которых наблюдается хроническое воспаление различных отделов... Прочитайте дополнительные сведения , следует выполнить анализ стула на присутствие токсина C. difficile, однако такой анализ также следует выполнять у пациентов с выраженным заболеванием даже в отсутствие этих факторов риска, поскольку в настоящее время примерно 25% случаев инфекции C. difficile отмечают у людей без выявленных факторов риска. Исторически для диагностирования инфекции C. difficile использовались иммуноферментные анализы на токсины А и В. Однако было показано, что анализы амплификации нуклеиновых кислот, нацеленные на идентификацию одного из генов, кодирующих токсины C. difficile или их регулятора, имеют более высокую чувствительность, и на сегодня, в большинстве случаев, являются диагностическими анализами выбора.

Общие исследования

Для оценки степени гидратации и кислотно-основного состояния при тяжелом течении необходимо провести исследование уровня электролитов, концентрации азота мочевины в крови и креатинина в сыворотке.

Анализы функции почек и общий анализ крови следует выполнять примерно через неделю после проявления симптомов у пациентов с E. coli O157: H7 для выявления ранних стадий гемолитическо-уремического синдрома.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Torres-Miranda D, Akselrod H, Karsner R, et al: Use of BioFire FilmArray gastrointestinal PCR panel associated with reductions in antibiotic use, time to optimal antibiotics, and length of stay. BMC Gastroenterol 20(1):246, 2020. doi: 10.1186/s12876-020-01394-w

Лечение гастроэнтерита

  • Пероральная или внутривенная регидратация

  • Соображения относительно антидиарейных агентов в случае отсутствия подозрения на инфекцию C. difficile или E. coli O157: H7

  • Антибиотики назначают только в отдельных случаях

В большинстве случаев необходимо только поддерживающее лечение. Показан постельный режим, желательно обеспечить доступ к туалету и судну.

Употребление глюкозо-электролитных растворов для пероральной регидратации, бульона помогает предотвратить дегидратацию и восстановить водно-солевой обмен при нетяжелой дегидратации. Даже в условиях рвоты пациент должен принимать эти жидкости частыми малыми глотками; рвота может уменьшаться по мере гидратации. У пациентов с E. coli O157:H7 регидратация с помощью внутривенного введения изотонических растворов способствует уменьшению тяжести поражения почек в рамках гемолитико-уремического синдрома. У детей дегидратация развивается быстрее, и их необходимо обеспечивать соответствующими растворами для регидратации (в продаже имеется несколько их видов, см. Оральная регидратация Оральная регидратация Оральная регидратация эффективна, безопасна, удобна и имеет меньшую стоимость по сравнению с внутривенной инфузией. Пероральная инфузионная терапия рекомендована Американской академией педиатрии... Прочитайте дополнительные сведения ). Газированные напитки и спортивные напитки не обладают должным соотношением содержания глюкозы и натрия и поэтому не подходят для применения, особенно у детей в возрасте < 5 лет. Если ребенок получает грудное кормление, его необходимо продолжать. Если рвота затяжная или имеется выраженное тяжелое обезвоживание, необходимо внутривенное восстановление объема и электролитов (см. Внутривенная реанимация Внутривенная реанимация Почти все шоковые состояния кровообращения требуют большого объема жидкости так же, как и тяжелое обезвоживание внутрисосудистого русла (например, из-за диареи или теплового удара). Дефицит... Прочитайте дополнительные сведения ).

Если пациент хорошо переносит жидкости – без возникновения рвоты – и отмечается восстановление аппетита, можно постепенно возобновить употребление пищи. Не было продеминстрировано пользы от ограничения диеты пресной пищей (например, хлопьями, желатином, бананами, тостом), несмотря на то, что обычно оно рекомендуется. У некоторых пациентов временно развивается непереносимость лактозы.

Противодиарейные (препятствующие моторике) препараты не рекомендуются в педиатрических случаях и поэтому их назначения следует избегать у детей < 18 лет с острой диареей (см. также 2017 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea Американского общества инфекционных болезней [IDSA]). Использование антидиарейных препаратов противопоказано детям < 2 лет. Эти препараты, как правило, безопасны для взрослых пациентов с водянистой диареей (что подтверждено негативными результатами анализа на скрытую кровь в кале). Однако антидиарейные препараты могут вызвать ухудшение состояния больных инфицированных C. difficile или E. coli O157:H7, поэтому, до установления окончательного диагноза, их не следует назначать пациентам, недавно получавшим антибиотики, имеющим положительные результат на наличие скрытой крови в стуле или страдающим кровянистым стулом или диареей на фоне высокой температуры тела.

Эффективными противодиарейными препаратами являются лоперамид или дифеноксилат/атропин.

Если рвота является тяжелой и хирургическое состояние (например, тонкокишечная непроходимость) была исключена, может принести пользу противорвотное средство. Препараты, используемые у взрослых, включают ондансетрон, прохлорперазин и прометазин.

Здравый смысл и предостережения

  • Не следует использовать антидиарейные препараты у взрослых с подозрением на инфекцию, вызванную C. difficile или E. coli O157:H7 (например, при недавнем применении антибиотиков, кровавой диарее, гемоположительном стуле либо диарее с лихорадкой) или у детей.

Детям, у которых после 24 часов все еще продолжается рвота, требуется повторное обследование.

Хотя пробиотики лишь незначительно уменьшают продолжительность диареи, есть веские доказательства, что они положительно влияют на исход болезни (в частности, уменьшают потребность во внутривенной регидратации и/или госпитализации), поэтому они рекомендуются для лечения и профилактики инфекционной диареи (1 Справочные материалы по пробиотикам Гастроэнтерит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишок. В большинстве случаев оно связано с инфекцией, но может развиваться вследствие воздействия наркотических... Прочитайте дополнительные сведения ).

Справочные материалы по пробиотикам

Антибактериальные препараты

Эмпирическая терапия антибиотиками рекомендуется лишь в отдельных случаях диареи путешественников Лечение Диарея путешественников – гастроэнтерит, как правило вызываемый бактериями, эндемичными для данного региона и передающимися водным путем. К проявлениям относятся рвота и диарея. Диагностика... Прочитайте дополнительные сведения или при обоснованном подозрении на инфекцию Shigella или Campylobacter (например, при указаниях на контакт с больными этими инфекциями). (См. также изданные группой экспертов 2017 guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea). В противном случае антибиотики не следует назначать, пока не известны результаты посева кала, особенно детям, у которых более высокие показатели инфицирования E. coli O157:H7 (антибиотики увеличивают риск развития гемотилитическо-уремического синдрома Гемолитико-уремический синдром (ГУС) Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является острым скоротечным заболеванием, для которого характерна тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия и острое поражение почек. ГУС... Прочитайте дополнительные сведения Гемолитико-уремический синдром (ГУС) у пациентов, инфицированных E. coli O157:H7).

При доказанном бактериальном гастроэнтерите не всегда необходимо назначение антибиотиков. Они не оказывают полезного действия при инфицировании Salmonella и могут увеличивать продолжительность бактериовыделения со стулом. Исключение составляют пациенты с иммунной недостаточностью, новорожденные и больные с бактериемией Salmonella. Антибиотики также не оказывают эффекта при токсическом гастроэнтерите (вызванном токсином S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Неизбирательное использование антибиотиков способствует появлению резистентных к лекарственным средствам микроорганизмов, увеличивает риск побочных эффектов и увеличивает вероятность инфицирования C. difficile Однако при некоторых инфекциях антибиотики необходимы (см. таблицу ).

Первичная терапия псевдомембранозного колита, вызванного C. difficile, включает, при возможности, отмену антибиотика, являющегося причиной. Препаратом выбора для лечения колита, вызванного C. difficile, является пероральный ванкомицин, который имеет преимущества перед метронидазолом. К сожалению, рецидивы возникают примерно у 20% пациентов, получавших ванкомицин. Частота рецидивов при лечении фидаксомицином может быть несколько ниже, чем при лечении ванкомицином или метронидазолом. В руководстве 2021 года Американского общества по инфекционным заболеваниям (IDSA) и Американского общества эпидемиологии в здравоохранении (SHEA) фидаксомицин рекомендуется в качестве предпочтительной терапии первой линии при новых и повторных случаях инфекции, вызванной C. difficile (1 Справочные материалы по противомикробным препаратам Гастроэнтерит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишок. В большинстве случаев оно связано с инфекцией, но может развиваться вследствие воздействия наркотических... Прочитайте дополнительные сведения ).

Во многих центрах используется пересадка фекальных микроорганизмов у пациентов с множественными повторяющимися колитами, обусловленными C. difficile. Было показано, что это лечение, как правило, безопасно и эффективно, но все еще существуют проблемы с контролем качества, особенно в отношении передачи инфекции (см. лечение рецидивов C. difficile-индуцированной диареи Лечение рецидивов Токсины, продуцируемые штаммами Clostridioides difficile в желудочно-кишечном тракте, вызывают псевдомембранозный колит, как правило, после использования антибиотиков. Симптомы включают... Прочитайте дополнительные сведения ) (2 Справочные материалы по противомикробным препаратам Гастроэнтерит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишок. В большинстве случаев оно связано с инфекцией, но может развиваться вследствие воздействия наркотических... Прочитайте дополнительные сведения ). Новейшая терапия фекальной микробиотой может быть назначена пациентам с рецидивирующей инфекцией C. difficile (3 Справочные материалы по противомикробным препаратам Гастроэнтерит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишок. В большинстве случаев оно связано с инфекцией, но может развиваться вследствие воздействия наркотических... Прочитайте дополнительные сведения ).

При криптоспоридиозе курс лечения нитазоксанидом может быть эффективен у пациентов с ослабленным иммунитетом. Лямблиоз лечится метронидазолом или нитазоксанидом.

Таблица

Справочные материалы по противомикробным препаратам

  • 1. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis 73(5):e1029–e1044, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab549

  • 2. Perler BK, Chen B, Phelps E, et al: Long-term efficacy and safety of fecal microbiota transplantation for treatment of recurrent Clostridioides difficile infection. J Clin Gastroenterol 54(8):701–706, 2020. doi: 10.1097/MCG.0000000000001281

  • 3. Feuerstadt P, Allegretti JR, Khanna S: Practical use of RBX2660 for the prevention of recurrent Clostridioides difficile infection. Am J Gastroenterol 2023. doi: 10.14309/ajg.0000000000002195

Профилактика гастроэнтерита

Существует две живые ослабленные оральные ротавирусные вакцины Ротавирусная вакцина Ротавирусная вакцина рекомендуется для защиты детей от гастроэнтерита, вызванного ротавирусной инфекцией. Для получения дополнительной информации см. Rotavirus Advisory Committee on Immunization... Прочитайте дополнительные сведения для перорального применения, которые показали свою эффективность и безопасность против большинства штаммов, вызывающих заболевание. Иммунизация против ротавирусной инфекции входит в расписание прививок у детей младенческого возраста Графики проведения вакцинации в детском возрасте Вакцинация зарекомендовала себя как чрезвычайно эффективный метод предотвращения серьезных заболеваний и улучшения здоровья во всем мире. Благодаря вакцинам инфекции, которые когда-то были очень... Прочитайте дополнительные сведения .

Профилактика осложнена частым бессимптомным течением инфекции и легкостью передачи многих инфекционных агентов, особенно вирусов, от человека к человеку. В целом необходимо соблюдать правила приготовления и хранения пищи. Путешественникам Диарея путешественников Диарея путешественников – гастроэнтерит, как правило вызываемый бактериями, эндемичными для данного региона и передающимися водным путем. К проявлениям относятся рвота и диарея. Диагностика... Прочитайте дополнительные сведения следует избегать употребления контаминированных пищи и напитков.

Для предотвращения передачи инфекции водным путем в местах отдыха необходимо избегать купания при наличии диареи. У детей младенческого и младшего возраста нужно часто проверять подгузники, и их следует менять в ванной комнате, но не у воды. Во время купания нужно избегать проглатывания воды.

Младенцы и другие лица с ослабленным иммунитетом особенно предрасположены к развитию тяжелых случаев сальмонеллеза и не должны иметь контакта с рептилиями, птицами или амфибиями, которые повсеместно являются носителями Salmonella.

Грудное вскармливание обеспечивает определенную защиту от инфекции новорожденным и младенцам.

Персонал, осуществляющий уход за детьми, должен тщательно мыть руки с мылом после смены подгузников; помещения, в которых проводится смена подгузников, следует дезинфицировать свежеприготовленным раствором бытовой хлорной извести в концентрации 1:64 (1/4 чашки разводят в 4,5 л воды). Дети, страдающие диареей, не должны посещать детское учреждение до выздоровления. Дети, инфицированные энтерогеморрагическими E. coli или Shigella также должны иметь два отрицательных результата тестов при повторном бактериальном посеве кала на кишечную группу перед поступлением в детское учреждение.

Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ