Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Гастроэнтерит

Авторы:

Thomas G. Boyce

, MD, MPH, University of North Carolina School of Medicine

Последнее изменение содержания июн 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Гастроэнтерит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишок. В большинстве случаев оно связано с инфекцией, но может развиваться вследствие воздействия лекарств и токсинов (металлов, веществ растительного происхождения). Пути передачи – пищевой, водный, от человека к человеку. В США ежегожно 1 из 6 человек страдает инфекционным гастроэнтеритом с пищевым путем передачи. Симптоматика включает анорексию, тошноту, рвоту, диарею, дискомфортные ощущения в животе. Диагностика основывается на клинических данных или результатах культурального исследования кала, хотя чаще стали использоваться полимеразная цепная реакция и иммунологические методы. Лечение симптоматическое, но при некоторых паразитозах и инфекциях необходима специфическая терапия.

Гастроэнтерит сопровождается неприятными симптомами, но имеет самоограничивающееся течение. Выраженная потеря воды и электролитов у исходно здоровых людей, как правило, не развивается, но может носить угрожающий характер у детей ( Обезвоживание у детей), в пожилом возрасте, или с ослабленной иммунной системой или при наличии истощения и серьезных сопутствующих расстройств. От инфекционного гастроэнтерита в мире ежегодно умирает 1,5 млн детей; хотя эта цифра очень высока, она составляет лишь четверть от смертности в прежние годы. Снижение смертности, по всей видимости, связано с улучшением санитарного состояния воды в разных частях света и адекватным проведением пероральной регидратации детям младенческого возраста, страдающим диареей.

Этиология

Инфекционный гастроэнтерит вызывают вирусы, бактерии, паразиты. Отдельные виды возбудителей подробней рассмотрены ниже в разделе по инфекционным заболеваниям (Infectious Diseases section).

Вирусный гастроэнтерит

Наиболее часто гастроэнтерит вызывают такие вирусы, как:

  • Нововирус;

  • Ротавирус

Вирусная инфекция – наиболее частая причина гастроэнтерита в США. Вирусы инфицируют ворсинчатый эпителий тонкой кишки. В результате развивается транссудация жидкости и электролитов в просвет кишечника; в ряде случаев развивается мальабсорбция углеводов и осмотическая диарея, что усугубляет картину болезни. Диарея носит характер водянистой. Воспалительная диарея (дизентерия) с наличием лейкоцитов (БКК) и эритроцитов (ККК) и даже, видимо, крови в кале не характерна. В большинстве случаев гастроэнтерит вызывают 4 категории вирусов: норовирус и ротавирус являются наиболее частыми причинами вирусных гастроэнтеритов, несколько реже встречаются астровирус и кишечный аденовирус.

Norovirus поражает население всех возрастных групп. С момента введения в практику ротавирусных вакцин норовирус стал наиболее распространенной причиной острого гастроэнтерита в США, в том числе у детей. Инфекция может возникать в любое время года, но 80% случаев – с ноября по апрель. Норовирус в настоящее время является основной причиной спорадического и эпидемического вирусного гастроэнтерита во всех возрастных группах; однако пик числа заболеваний приходится на возраст от 6 до 18 месяцев. Наблюдаются крупные вспышки заболевания, связанные с загрязненными пищевыми продуктами и водой. Вследствие высокой контагиозности вируса также вероятна передача от человека к человеку. Этот вирус вызывает большинство случаев эпидемий гастроэнтерита на круизных судах и в домах престарелых. Инкубационный период 24–48 часов.

Инфекция ротавирусом – наиболее частая причина спорадических случаев тяжелой диареи с дегидратацией у детей младшего возраста по всему миру (пик заболеваемости приходится на возраст 3–15 мес). Частота заболеваемостью им в США снизилась примерно на 80% с момента введения рутинной ротавирусной иммунизации. Ротавирус высоко контагиозен; в большинстве случаев заражение происходит фекально-оральным путем. Взрослый может заразиться при тесном контакте с больным ребенком. У взрослых заболевание обычно протекает в легкой форме. Инкубационный период 1–3 дня. В умеренной климатической зоне инфекция чаще регистрируется зимой. В США волна ротавирусной инфекции ежегодно начинается на юго-западе в ноябре и заканчивается на северо-востоке в марте.

Инфекция астровирусом может наблюдаться в любом возрасте, но чаще – у детей младенческого и младшего возраста. Инфекция чаще регистрируется зимой. Передача происходит фекально-оральным путем. Инкубационный период 3–4 дня.

Аденовирусы занимают 4-е место среди причин вирусного гастроэнтерита у детей. Случаи регистрируются круглогодично, несколько чаще – летом. В основном болеют дети в возрасте < 2 лет. Передача происходит фекально-оральным путем. Инкубационный период 3–10 дней.

В условиях иммунодефицита гастроэнтерит могут вызывать и другие вирусы (в частности, цитомегаловирус, энтеровирус).

Бактериальный гастроэнтерит

Наиболее часто гастроэнтерит вызывают такие бактерии, как:

Бактериальный гастроэнтерит встречается реже, чем вирусный. В развитие бактериального гастроэнтерита вовлечены следующие механизмы.

Определенные виды (например, Vibrio cholerae,, энтеротоксигенные штаммы E. coli) обладают способностью к адгезии к слизистой кишечника (без инвазии) и продукции энтеротоксинов. Токсины нарушают механизмы абсорбции; за счет стимуляции аденилатциклазы вызывают секрецию электролитов и воды, что сопровождается развитием водянистой диареи. C. difficile вырабатывает сходный токсин.

Экзотоксины, контаминирующие зараженную пищу, производятся некоторыми бактериями (например, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens). Попадание токсина в организм вызывает гастроэнтерит без бактериальной инфекции. Как правило, токсины вызывают острую тошноту, рвоту и диарею в течение 12 часов после употребления контаминированной пищи. Симптомы разрешаются в течение 36 часов.

Инвазия в слизистую оболочку наблюдается при наличии других бактерий (например, подтипов Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile, some Escherichia coli), которые проникают в слизистую оболочку тонкой или толстой кишки, при этом вызывают микроскопические изъязвления, кровоточивость, образование богатого белком экссудата и секрецию электролитов и воды. Процесс инвазии и его результаты наблюдаются независимо от того, вырабатывает микроорганизм энтеротоксин или нет. Развивающаяся диарея характеризуется наличием лейкоцитов и эритроцитов, иногда – видимой крови в стуле.

Salmonella и Campylobacter- распространенные бактериальные возбудители диареи в США. Оба возбудителя чаще всего переносятся при недостаточной тепловой обработке блюд из домашней птицы; возможный источник заражения также – непастеризованное молоко. Campylobacter в отдельных случаях переносится от страдающих диареей собак или кошек. Salmonella может переноситься при недостаточной тепловой обработке яиц, при контакте с рептилиями, птицами, амфибиями. Разные виды Shigella также являются распространенной причиной бактериальной диареи в США; обычно инфекция передается от человека к человеку, однако могут наблюдаться эпидемические вспышки с пищевой передачей. Shigella dysenteriae 1-го типа (не регистрируется в США) вырабатывает Шига-токсин, который может вызвать гемолитико-уремический синдром.

Несколько различных подтипов E. coli вызывает диарею. Эпидемиологические характеристики и клинические проявления различаются в зависимости от подтипа:

  • Энтерогеморрагический штамм E. coli является наиболее клинически значимым штаммом в США. Он вырабатывает Шига-токсин, вызывающий кровянистую диарею (геморрагический колит). Таким образом, этот подтип иногда называют Shiga токсин-продуцирующей E. coli (STEC). E. Эшерихия коли O157:H7 – наиболее распространенный штамм этого подтипа в США. Возможные источники инфекции – говяжий фарш, прошедший недостаточную тепловую обработку, непастеризованные молоко и сок, контаминированная вода. Передача от человека к человеку распространена в детских учреждениях. Есть сообщения о вспышках инфекции, связанных с заражением через воду в местах отдыха (бассейнах, на озерах, в аквапарках). Гемолитико-уремический синдром – тяжелое осложнение, развивающееся в 5–10% случаев заражения ШТОКП (и в 10-15% случаев при наличии штамма O157:H7), чаще у пациентов молодого и старшего возраста.

  • Энтеротоксигенная Эшерихия коли (Enterotoxigenic E. coli) вырабатывает 2 токсина (один из которых сходен с холерным токсином), вызывающих водянистую диарею. Этот подтип – наиболее частая причина развития диареи путешественников при поездках в развивающиеся страны.

  • 3) Энтеропатогенная Эшерихия коли (Enteropathogenic E. coli вызывает водянистую диарею. Ранее он служил причиной вспышек в детских учреждениях, в настоящее время встречается редко.

  • Энтероинвазивная Эшерихия коли (Enteropathogenic E. coli) вызывает кровянистую диарею или диарею без примеси крови, главным образом в развивающихся странах. Редко регистрируется в США.

  • Энтероаггрегатная E. coli вызывает диарею меньшей степени тяжести, но при этом более длительную, чем другие подтипы. Как и в отношении некоторых других подтипов, она чаще встречается в развивающихся странах и может стать причиной диареи путешественника.

Каждый из таких субтипов E. coli может быть обнаружен в стуле с помощью полимеразной цепной реакции, как правило, с мультиплексной панелью. Иногда одновременно обнаруживается более одного организма, клиническая значимость которых неясна.

В прошлом, заражение инфекцией, вызванной К.диффициле (Clostridium difficile), происходило почти исключительно у госпитализированных больных, получавших антибиотики. С появлением в США в конце 2000-х гг. гипервирулентного штамма NAP1 стало регистрироваться много внебольничных случаев инфекции. C. difficile в настоящее время, вероятно, самая распространенная бактериальная причина диареи в США.

Здравый смысл и предостережения

  • C. difficile в настоящее время, вероятно, самая распространенная бактериальная причина диареи в США.

Другие бактерии также способны вызывать гастроэнтерит, но большинство из них в США не распространено. Иерсиния энтероколитика может вызывать гастроэнтерит или синдром, напоминающий проявления аппендицита. Микроб передается при недостаточной тепловой обработке свинины, с непастеризованным молоком, контаминированной водой. Несколько видов Vibrio (например, V. parahaemolyticus) вызывают диарею при употреблении морепродуктов с недостаточной тепловой обработкой. V. cholerae вызывает тяжелую диарею с дегидратацией в развивающихся странах, риск развития этой инфекции особенно высок после стихийных бедствий и в лагерях беженцев. Листерии редко вызывают пищевые гастроэнтериты, но часто могут быть причиной бактериемии или менингита у беременных, новорожденных (см. Неонатальный листериоз (Neonatal Listeriosis)) или пожилых людей. Aeromonas-заражение происходит при плавании или употреблении контаминированной пресной или соленой воды. Plesiomonas shigelloides может вызывать диарею при употреблении сырых моллюсков или в поездках в развивающиеся тропические страны.

Паразитарный гастроэнтерит

Наиболее часто гастроэнтерит вызывают такие паразиты, как:

Определенные виды кишечных паразитов, особенно Giardia intestinalis (G. lamblia), прикрепляются и проникают в слизистую оболочку кишечника, вызывают тошноту, рвоту, диарею, общую слабость. Жиардиаз в США и в мире регистрируется повсеместно. Инвазия может перейти в хроническую форму и стать причиной синдрома мальабсорбции. Как правило, паразиты передаются от человека к человеку (часто в детских учреждениях) или попадают в организм с контаминированной водой.

Cryptosporidium parvum вызывает водянистую диарею, иногда в сочетании со схваткообразной болью в животе, тошнотой и рвотой. У исходно здоровых людей заболевание имеет самоограничивающееся течение продолжительностью около 2 недели. При снижении иммунитета проявления могут быть тяжелыми и длительными, сопровождаться значительной потерей электролитов и воды. Cryptosporidium обычно передается с контаминированной водой. Паразит плохо поддается дезинфекции хлором и в США служит основной причиной заболеваний, передающихся через воду в зонах отдыха, на которые приходится три четверти всех случаев.

Другие паразитозы, сопровождающиеся сходными симптомами, включают Cyclospora cayetanensis и, при снижении иммунитета, Cystoisospora (Isospora) belli и ряд микроорганизмов группы микроспоридий (например, Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis). Entamoeba histolytica (см. Амебиаз) – частая причина подострой кровянистой диареи в развивающихся странах и редко встречается в США.

Клинические проявления

Характер и выраженность симптомов гастроэнтерита могут быть разными. Как правило, начало острое, с появлением анорексии, тошноты, рвоты, схваткообразной боли в животе, диареи (с или без примеси крови и слизи). Могут наблюдаться общая слабость, миалгии, нарушения сознания. Возможно вздутие и некоторая болезненность живота; в тяжелых случаях может определяться мышечная защита. Могут пальпироваться растянутые газами петли кишечника. Гиперактивный кишечный шум присутствует при аускультации даже в отсутствие диареи (важная особенность, позволяющая отдифференцировать паралитическую непроходимость кишечника, при которой кишечный шум отсутствует либо ослаблен). Продолжающаяся рвота и дарея могут приводить к уменьшению объема циркулирующей крови, гипотензии и тахикардии. В тяжелых случаях развиваются сосудистый коллапс, шок, олигурия и почечная недостаточность.

Если основной причиной потери жидкости служит рвота, может присоединяться метаболический алкалоз и гипохлоремия. Если преобладает диарея, более вероятно развитие метаболического ацидоза. Как рвота, так и диарея могут вызывать гипокалиемию. Возможно развитие гипонатриемии, особенно если в качестве заместительной терапии применяются гипотонические жидкости.

Вирусный гастроэнтерит

При вирусных инфекциях наиболее типичный симптом – водянистая диарея; слизь или кровь в стуле определяется редко.

Ротавирусный гастроэнтерит у младенцев и детей младшего возраста продолжается 5–7 дней. Рвота появляется у 90% пациентов, лихорадка > 39° C (>102.2° F) регистрируется примерно в 30% случаев.

Для норовирусной инфекции характерно острое появление рвоты, схваткообразной боли в животе, диареи; симптомы сохраняются 1–2 дня. У детей рвота более выражена, чем диарея; у взрослых – наоборот. У пациентов может также быть жар, головная боль и боль в мышцах.

Отличительный признак аденовирусного гастроэнтерита – диарея, сохраняющаяся 1–2 недели. У больных младенцев и детей может отмечаться нетяжелая рвота, как правило возникающая 1–2 дня спустя после начала диареи. Небольшое повышение температуры тела бывает примерно в 50% случаев. Возможны симптомы респираторных заболеваний. Они обычно умеренные, но могут длиться дольше, чем в присутствии других вирусных возбудителей гастроэнтерита.

Проявления астровирусной инфекции сходны с легким течением ротавирусной инфекции.

Бактериальный гастроэнтерит

Инфекция бактериями, обладающими способностью к инвазии (например, Шигелла,Сальмонелла), чаще сопровождается лихорадкой, нарушениями сознания и кровянистой диареей.

E. Эшерихия коли O157:H7, как правило, начинается с водной диареи, которая продолжается 1–2 дня и сменяется кровянистой диареей. Повышения температуры не отмечается, или оно выражено незначительно.

Спектр заболеваний при инфекциях, вызванных C. difficile, варьирует от слабовыраженной спастической боли в животе и диареи с выделением слизи до тяжелого геморрагического колита и шока.

Бактерии, вырабатывающие энтеротоксин (например, Золотистый стафилококк, B. cereus, C. perfringens), обычно вызывают водянистую диарею. Рвоту вызывают преимущественно S. aureus и некоторые штаммы B. cereus.

Паразитарный гастроэнтерит

Паразитозы, как правило, вызывают подострую или хроническую диарею. Большинство вызывает некровавый понос; Исключение составляет E. histolytica, которая вызывает амебную дизентерию (см. Амибиаз (Amebiasis)). При сохраняющейся диарее часто развивается общая слабость и похудание.

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • Исследование стула в отдельных случаях

Нужно исключить другие заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся сходными симптомами (например, аппендицит, холецистит, язвенный колит) (см. также раздел оценка диареи (evaluation of diarrhea)).

Признаки, позволяющие заподозрить гастроэнтерит, включают обильную водную диарею; указания на возможное употребление контаминированных продуктов (особенно в условиях наблюдающейся вспышки), недезинфицированной воды или вещества, обладающего раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт; на недавнее путешествие; на контакт с определенными животными или больными со сходными симптомами.

E. coli O157:H7 - возбудитель диареи печально известна скорее как геморрагический синдром, чем инфекционный процесс, и проявляется желудочно-кишечным кровотечением с небольшим выделением или полным отсутствием каловых масс. Гемолитико-уремический синдром может сопровождаться почечной недостаточностью и гемолитической анемией.

В случае недавнего перорального применения антибиотиков (в течение последних 3 месяцев) следует заподозрить инфекцию C. difficile. Однако, примерно у четверти пациентов с внебольничной инфекцией C. difficile недавний прием антибиотиков в анамнезе не отмечен.

Исследование стула

При выборе методик исследования кала руководствуются клиническими данными и предположениями о микроорганизмах-возбудителях, основанных на истории болезни и эпидемиологических факторах (например, иммуносупрессия, неблагоприятное воздействие известной инфекционной вспышки, недавнее путешествие, недавний прием антибиотиков). Случаи заболеваний обычно можно разделить на следующие группы:

  • Острая водянистая диарея

  • Подострая или хроническая водянистая диарея

  • Острая воспалительная диарея

Более часто используют мультиплексные системы для проведения полимеразной цепной реакции, способные идентифицировать возбудителей в каждой из этих категорий. Однако это тестирование дорогостоящее и поскольку данные категории можно различить клинически, идентификация конкретных микроорганизмов в зависимости от типа и продолжительности диареи обычно более экономична. Кроме того, исследование с помощью полимеразной цепной реакции не позволяет проводить анализ на чувствительность к антибиотикам.

Острая водянистая диарея, вероятно, вызвана вирусом, поэтому анализы не выполняют до тех пор, пока диарея сохраняется. Инфекции, вызванные ротавирусом и кишечным аденовирусом диагностируются с помощью имеющихся в продаже экспресс тестов, которые определяют вирусные антигены в кале, данные тесты назначаются редко.

Подострая и хроническая водянистая диарея требуют исследования на паразитов-возбудителей, как правило, при помощи микроскопии кала на яйца гельминтов и простейших. Для Giardia, Cryptosporidia, а также Entamoeba histolytica проводят тесты на фекальные антигены, они более чувствительны, чем микроскопическое исследование кала.

Острую воспалительную диарею без обильного кровотечения можно распознать присутствием лейкоцитов в анализах кала. У пациентов в кале должны присутствовать культуры типичных кишечных патогенов (например, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli).

Пациентам с острой воспалительной диареей с обильным кровотечением следует провести специфический анализ на наличие E. coli O157:H7, как и пациентам с диареей без кровотечения во время установленной вспышки заболевания. Для некоторых специфических возбудителей могут понадобиться дополнительные исследования, поскольку такие организмы не могут быть обнаружены на стандартных культуральных средах, используемых при анализе кала. В качестве альтернативы можно провести быстрый ферментный анализ для обнаружения токсина Шиги в стуле; анализ показывает заражение инфекцией E. coli O157:H7 или каким-либо другим серотипом энтерогеморрагической E. coli. (Примечание: Виды Shigella в США не вырабатывают Шига-токсин). Однако чувствительность быстрого ферментного анализа ниже, чем у культурального метода. В некоторых центрах применяется полимеразная цепная реакция для выявления Шига-токсина.

При диарее с явной примесью крови у взрослых, как правило, необходимо проведение сигмоскопии с культуральным исследованием и биопсией. Внешние проявления со стороны слизистой оболочки толстого кишечника могут способствовать диагностированию амебной дизентерии и инфицирования E. coli O157: H7, хотя язвенный колит может вызывать похожие поражения.

У пациентов с недавним приемом антибиотиков в анамнезе или другими факторами риска в отношении инфекции C. difficile, например, воспалительными заболеваниями кишечника, следует выполнить анализ стула на присутствие токсина C. difficile, однако такой анализ также следует выполнять у пациентов с выраженным заболеванием даже в отсутствие этих факторов риска, поскольку в настоящее время примерно 25% случаев инфекции C. difficile отмечают у людей без выявленных факторов риска. Исторически для диагностирования инфекции C. difficile использовались иммуноферментные анализы на токсины А и В. Однако было показано, что анализы с амплификацией нуклеиновых кислот с мишенями в виде одного из генов, кодирующих токсины C. difficile или их регулятор, имеют более высокую чувствительность, и поэтому сейчас именно они являются диагностическими анализами выбора.

Общие исследования

Для оценки степени гидратации и кислотно-основного состояния при тяжелом течении необходимо провести исследование уровня электролитов, концентрации азота мочевины в крови и креатинина в сыворотке. Показатели общего анализа крови (ОАК) неспецифичны, хотя эозинофилия может указывать на наличие паразитоза. Анализы функции почек и общий анализ крови следует выполнять примерно через неделю после проявления симптомов у пациентов с E. coli O157: H7 для выявления ранних стадий гемолитическо-уремического синдрома. Неясно, необходимы ли данные исследования пациентам с инфекцией, при которой обнаружены шига-токсины, продуцируемые не E. coli O157:H7.

Лечение

  • Пероральная или внутривенная регидратация

  • Соображения относительно антидиарейных агентов в случае отсутствия подозрения на инфекцию C. difficile или E. coli O157: H7

  • Антибиотики назначают только в отдельных случаях

В большинстве случаев необходимо только поддерживающее лечение. Показан постельный режим, желательно обеспечить доступ к туалету и судну. Употребление глюкозо-электролитных растворов для пероральной регидратации, бульона помогает предотвратить дегидратацию и восстановить водно-солевой обмен при нетяжелой дегидратации. Даже в условиях рвоты пациент должен принимать эти жидкости частыми малыми глотками; рвота может уменьшаться по мере гидратации. У пациентов с E. coli O157:H7 регидратация с помощью внутривенного введения изотонических растворов способствует уменьшению тяжести поражения почек в рамках гемолитико-уремического синдрома. У детей дегидратация развивается быстрее, и их необходимо обеспечивать соответствующими растворами для регидратации (в продаже имеется несколько их видов— Оральная регидратация). Газированные напитки и спортивные напитки не обладают должным соотношением содержания глюкозы и натрия и поэтому не подходят для применения, особенно у детей в возрасте < 5 лет. Если ребенок получает грудное кормление, его необходимо продолжать. При затянувшейся рвоте или выраженной дегидратации необходимо внутривенное замещение объема жидкости и электролитов ( Внутривенная реанимация).

Если пациент хорошо переносит жидкости – без возникновения рвоты – и отмечается восстановление аппетита, можно постепенно возобновить употребление пищи. Ограничение употребления пищи мягкой консистенции (например, на основе злаковых, желатина, бананов) на дает преимуществ. У некоторых пациентов временно развивается непереносимость лактозы.

Применение противодиарейных средств безопасно у пациентов в возрасте > 2 лет с водянистой диареей (что подтверждено отрицательным результатом теста на наличие гема в стуле). Однако антидиарейные препараты могут вызвать ухудшение состояния больных с инфекцией C. difficile или E. coli O157:H7, и поэтому их не следует назначать пациенту, недавно получавшему лечение антибиотиками или с положительной реакцией на наличие гема в стуле, до установления окончательного диагноза. К эффективным антидиарейным средствам относятся лоперамид в начальной дозе 4 мг перорально с последующим приемом 2 мг перорально после каждого эпизода диареи (максимум 6 доз/день или 16 мг/день), а также дифеноксилат 2,5–5 мг 3-4 раза/день в таблетках или в жидкой форме. У детей применяют лоперамид. Доза для детей с массой тела 13–21 кг составляет 1 мг после первого жидкого стула, затем 1 мг после каждого последующего жидкого стула (максимальная доза составляет 3 мг/сут); для детей с массой тела 21–28 кг – 2 мг после первого жидкого стула, затем 1 мг после каждого последующего жидкого стула (максимальная доза составляет 4 мг/сут); и для детей с массой тела 27–43 кг и вплоть до 12 лет – 2 мг после первого жидкого стула, затем 1 мг после каждого последующего жидкого стула (максимальная доза составляет 6 мг/сут).

При выраженной рвоте и при исключении хирургической патологии можно назначать противорвотные средства. У взрослых применяют прохлорперазин 5–10 мг внутривенно 3–4 раза в день или 25 мг ректально 2 раза в день и прометазин 12,5–25 мг внутримышечно 3–4 раза в день или 25–50 мг ректально 4 раза/день. Эти лекарства избегают назначать детям из-за недоказанной эффективности и высокой частоты дистонических реакций. Ондансетрон является безопасным и эффективным для снижения тошноты и рвоты у детей и взрослых, включая пациентов с гастроэнтеритом, и доступен в виде стандартных таблеток, пилюль для рассасывания во рту или в виде композиций для внутривенного введения. Доза для взрослых составляет от 4 до 8 мг перорально или внутривенно 3 раза/день. Для детей внутривенная доза составляет 0,15 или 0,3 мг кг (максимум 16 мг), пероральная доза для детей с массой тела 8–15 кг составляет 2 мг, для детей с массой тела >15–30 кг – 4 мг и для детей > 30 кг – 8 мг. Одноразовая доза ондансетрона обычно является достаточной для детей, но при необходимости она может быть повторена через каждые 8 часов еще 2 раза; дети, у которых через 24 часа все еще продолжается рвота, требуют дополнительного обследования.

Хотя пробиотики лишь незначительно уменьшают продолжительность диареи, есть веские доказательства, что они положительно влияют на исход болезни (в частности, уменьшают потребность во внутривенной регидратации и/или госпитализации), поэтому они рекомендуются для лечения и профилактики инфекционной диареи.

Антибактериальные препараты

Эмпирическая терапия антибиотиками рекомендуется лишь в отдельных случаях диареи путешественников или при обоснованном подозрении на инфекцию Shigella или Campylobacter (например, при указаниях на контакт с больными этими инфекциями). В противном случае антибиотики не следует назначать, пока не известны результаты посева кала, особенно детям, у которых более высокие показатели инфицирования E. coli O157:H7 (антибиотики увеличивают риск развития гемотилитическо-уремического синдрома у пациентов, инфицированных E. coli O157:H7).

При доказанном бактериальном гастроэнтерите не всегда необходимо назначение антибиотиков. Они не оказывают полезного действия при инфекции Salmonella и увеличивают продолжительность бактериовыделения со стулом. Исключение составляют пациенты с иммунодефицитом, новорожденные и больные с бактериемией Salmonella. Антибиотики также не оказывают эффекта при токсическом гастроэнтерите (вызванном токсином S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Неразборчивое назначение антибиотиков способствует появлению устойчивых микроорганизмов. Однако при некоторых инфекциях антибиотики необходимы ( Отдельные антибиотики для перорального приема в лечении инфекционного гастроэнтерита*).

Первичная терапия псевдомембранозного колита, вызванного C. difficile, включает, при возможности, отмену антибиотика, являющегося причиной. Препаратом выбора для лечения колита, вызванного C. difficile является пероральный ванкомицин, который имеет преимущества перед метронидазолом. К сожалению, рецидивы возникают примерно у 20% пациентов, получавших ванкомицин. Новый препарат фидаксомицин может несколько снижать частоту рецидивов, однако он дорогостоящий и не одобрен для применения у детей. Во многих центрах используется пересадка фекальных микроорганизмов у пациентов с множественными повторяющимися колитами, обусловленными C. difficile. Было показано, что такое лечение является безопасным и эффективным у взрослых и детей ( Clostridioides (formerly, Clostridium) difficile Clostridioides (ранее, Clostridium) difficile - индуцированная диарея : Лечение).

При криптоспоридиозе у пациентов с ослабленным иммунитетом может применяться трехдневный курс нитазоксанида. Дозировка: 100 мг перорально 2 раза в день – у детей 1–3 лет; 200 мг перорально 2 раза в день – у детей 4–11 лет; 500 мг перорально 2 раза в день – у детей  12 лет и взрослых. Лямблиоз лечится метронидазолом или нитазоксанидом.

Таблица
icon

Отдельные антибиотики для перорального приема в лечении инфекционного гастроэнтерита*

Возбудитель

Антибиотик

Дозировка у взрослых

Педиатрическая доза

Азитромицин

500 мг 1 раз/день в течение 3 дней

10 мг/кг 1 раз/день в течение 3 дней

Ципрофлоксацин †

500 мг 1 раз в день в течение 5 дней

15 мг/кг 2 раза в день в течение 3 дней

Ципрофлоксацин

1 г однократно

15 мг/кг 2 раза в день в течение 3 дней

Доксициклинd §

300 мг однократно

4,4 мг/кг однократно

Азитромицин

1 г однократно

20 мг/кг однократная доза

Ванкомицин

125-250 мг 4 раза в день в течение 10 дней

10 мг/кг 4 раза в день в течение 10-14 дней

Фидаксомицин (в РФ не зарегистрирован)

200 мг 2 раза в день в течение 10 дней

Не используется

Метронидазол ‖

250 мг 4 раза в день или 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней

7,5 мг/кг 4 раза в день в течение 10-14 дней

Метронидазол ¶

500-750 мг 3 раза/день в течение 7-10 дней

12-17 мг/кг 3 раза в день в течение 7-10 дней (максимум 750 мг/день)

Тинидозол ¶

2 г однократно

> 3 лет: 50 мг/кг однократно (максимум 2 г)

Метронидазол

250 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней

5 мг/кг 3 раза/день в течение 5-7 дней

Тинидозол

2 г однократно

> 3 лет: 50 мг/кг однократно (максимум 2 г)

Нитазоксанид

500 мг 2 раза в день в течение 3 дней

1-3 года: 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней

4-11 год: 200 мг 2 раза в день в течение 3 дней

12 лет: 500 мг 2 раза в день в течение 3 дней

Ципрофлоксацин

500 мг 2 раза в день в течение 5 дней

15 мг/кг 2 раза в день в течение 3 дней (единовременно не более 500 мг)

Азитромицин

500 мг в первый день, затем последующим применением 250 мг каждый день в течение 4 дней

12 мг/кг в первый день (максимум 500 мг/доза), затем 6 мг/кг 1 раз в день в течение следующих 4 дней (максимум 250 мг/доза)

* Показаний к назначению антибиотиков в большинстве случаев нет, но при инфицировании отдельными микроорганизмами они могут применяться как поддерживающее лечение наряду с внутривенной инфузией растворов.

† Резистентность увеличивается.

‡Выбор лекарственного препарата должен проводиться с учетом результатов теста на чувствительность (если он доступен), поскольку устойчивость к доксициклину, фторхинолонам и триметоприму/ сульфаметоксазолу увеличивается для определенных штаммов. В целом доксициклин является рекомендуемым препаратом первой линии для небеременных взрослых. Азитромицин является препаратом первой линии для детей и беременных женщин и 2-й линии для всех остальных. Другие рекомендации различаются, но TMP/SMX обычно является препаратом 2-й линии для детей, если возбудитель, задействованный в данной вспышке, является к нему чувствительным. Ципрофлоксацин является препаратом 2-й или 3-й линии у небеременных взрослых и, хотя обычно он не назначается детям, для них его можно использовать в качестве препарата 2-й линии, если штаммы устойчивы к TMP/SMX.

§ Данный препарат не следует назначать беременным женщинам.

‖ Метронидазол не рекомендуется, но может применяться у пациентов с непереносимостью ванкомицина и фидаксомицина.

¶ Лечение следует продлить назначением йодокинола 10-13 мг/кг 3 раза/день в течение 20 дней или паромомицина 500 мг 3 раза/день в течение 7 дней.

Профилактика

Существует две живые ослабленные оральные ротавирусные вакцины для перорального применения, которые показали свою эффективность и безопасность против большинства штаммов, вызывающих заболевание. Иммунизация против ротавирусной инфекции входит в расписание прививок у детей младенческого возраста ( Рекомендуемый график прививок в возрасте 0-6 лет).

Профилактика осложнена частым бессимптомным течением инфекции и легкостью передачи многих инфекционных агентов, особенно вирусов, от человека к человеку. В целом необходимо соблюдать правила приготовления и хранения пищи. Путешественникам следует избегать употребления контаминированных пищи и напитков.

Для предотвращения передачи инфекции водным путем в местах отдыха необходимо избегать купания при наличии диареи. У детей младенческого и младшего возраста нужно часто проверять подгузники, и их следует менять в ванной комнате, но не у воды. Во время купания нужно избегать проглатывания воды.

Младенцы и другие категории пациентов с ослабленным иммунитетом особенно предрасположены к развитию тяжелых случаев сальмонеллеза и не должны иметь контакта с рептилиями, птицами или амфибиями, которые повсеместно являются носителями Salmonella.

Грудное вскармливание обеспечивает определенную защиту от инфекции новорожденным и младенцам. Персонал, осуществляющий уход за детьми, должен тщательно мыть руки с мылом после смены подгузников; помещения, в которых проводится смена подгузников, следует дезинфицировать свежеприготовленным раствором бытовой хлорной извести в концентрации 1:64 (1/4 чашки разводят в 4,5 л воды). Дети, страдающие диареей, не должны посещать детское учреждение до выздоровления. Дети, инфицированные энтерогеморрагическими E. coli или Shigella также должны иметь два отрицательных результата тестов при повторном бактериальном посеве кала на кишечную группу перед поступлением в детское учреждение.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Выполнение аноскопии
Видео
Выполнение аноскопии
3D модель
Посмотреть все
Анальный канал
3D модель
Анальный канал

Последнее

НАВЕРХ