Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Медикаментозное лечение желудочной кислотности

Авторы:

Nimish Vakil

, MD, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health

Последнее изменение содержания янв 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Лекарственные препараты для снижения кислотности применяют при таких заболеваниях, как пептическая язва, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и многие формы гастрита. Некоторые препараты используются в схемах лечения инфекции Helicobacter pylori. Эти лекарственные препараты включают в себя:

Ингибиторы протонной помпы

Эти средства – мощные ингибиторы H+, К+-АТФазы. Данный фермент, расположенный на апикальной секреторной мембране париетальной клетки, играет ключевую роль в секреции H+ (протонов). Лекарственный препарат может полностью ингибировать кислую секрецию и характеризуется длительным действием. Ингибиторы протонной помпы ускоряют заживление язвы и служат ключевыми компонентами схем эрадикации H. pylori. Ингибиторы протонной помпы заменили H2 блокаторы в большинстве клинических ситуаций благодаря их эффективности.

К ингибиторам протонной помпы относятся эзомепразол, лансопразол, пантопразол, все в оральной и в инъекционной форме, а также омепразол и рабепразол, доступные в США только в оральной форме ({blank} Ингибиторы протонной помпы). Пероральные и внутривенные дозы одинаковые. Омепразол, эзомепразол и лансопразол в США отпускают без рецепта. При неосложненной дуоденальной язве назначают омепразол 20 мг 1 раз в день или лансопразол 30 мг 1 раз в день на 4 недели. Более тяжелые и осложненные дуоденальные язвы (например, множественные язвы, кровоточащие язвы, имеющие размер > 1,5 см, или у пациентов с серьезными заболеваниями) лучше отвечают на более высокие дозы (омепразол 40 мг 1 раз в день, лансопразол 60 мг 1 раз в день или 30 мг 2 раза в день). Для лечения язвы желудка требуется от 6 до 8 недель. Для гастрита и ГЭРБ продолжительность лечения составляет 8–12 недель; при ГЭРБ часто дополнительно требуется длительное поддерживающее лечение.

Таблица
icon

Ингибиторы протонной помпы

Лекарственный препарат

Для большинства состояний, включая гастрит, ГЭРБ и неосложненные язвы двенадцатиперстной кишки

Язвы желудка и осложненные язвы двенадцатиперстной кишки

Эзомепразол

40 мг 1 раз в день

40 мг 2 раза в день

Лансопразол

30 мг 1 раз в день

Педиатрические дозы:

  • < 10 кг: 7,5 мг 1 раз в день

  • 10–20 кг: 15 мг 1 раз в день

  • 20 кг: 30 мг 1 раз в день*

30 мг 2 раза в день

Омепразол

20 мг 1 раз в день

Педиатрическая доза: 1 мг/кг/день в одной дозе или разделенной на два приема в день*

40 мг 1 раз в день

Пантопразол

40 мг 1 раз в день

40 мг 2 раза в день

Рабепразол

20 мг 1 раз в день

20 мг 2 раза в день

* Репрезентативные дозировки. Пероральные и внутривенные дозы одинаковые. У детей данные о применении ингибиторов протонной помпы лимитированы.

ГЭРБ = гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Длительный прием ингибиторов протонной помпы вызывает повышение уровня сывороточного гастрина, что приводит к гиперплазии энтерофромаффиноподобных клеток. Тем не менее, данные о развитии дисплазии или злокачественной трансформации у больных, принимающих эти препараты, отсутствуют. Дефицит микронутриентов (например, витамина B12 и магния) был выявлен у незначительного количества пациентов. Абсолютный избыточный риск составляет 0,3–0,4% на пациента в год. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что риск кишечных инфекций, таких как Clostridium difficile, у пациентов, получающих длительную терапию, может быть повышенным, однако другие исследования не подтверждают эти результаты. Абсолютный избыточный риск варьирует от 0 до 0,09% на пациента. Тщательно проведенные исследования не выявили влияния на состояние костей или риск развития деменции, болезни Паркинсона, заболеваний сердца и пневмонии.

H2-блокаторы

Эти лекарственные препараты (циметидин, фамотидин, доступные для внутривенного введения и перорального приема; и низатидин, доступный только в пероральной форме) являются конкурентными ингибиторами гистамина на H2-рецепторах, таким образом, снижая стимулированную гастрином кислую секрецию и пропорционально снижая объем желудочного сока. Секреция пепсина, опосредованная гистамином, также снижается. В США без рецепта доступны низатидин, фамотидин и циметидин.

H2-блокаторы хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, начало действия через 30–60 минут после приема, а максимум действия достигается через 1–2 часа. Для внутривенного введения начало действия наступает раньше. Продолжительность действия пропорциональна дозе и варьирует от 6 до 20 часов. У пожилых пациентов часто следует снижать дозу.

При дуоденальной язве эффективны циметидин 800 мг, фамотидин 40 мг или низатидин 300 мг перорально один раз в день перед сном или после ужина в течение 6–8 недель. Для излечения язвы желудка может потребоваться такая же схема приема, продленная на срок от 8 до 12 недель, но, т. к. секреция кислоты в ночное время менее важна в этом случае, прием препаратов утром может быть столь же важным или даже более эффективным. Детям 40 кг назначают взрослые дозы. Если вес меньше, то пероральная доза циметидина 10 мг/кг каждые 12 часов. При ГЭРБ H2 -блокаторы чаще применяют для купирования боли. У большинства пациентов с язвенной болезнью эти препараты были заменены на ингибиторы протонной помпы . Для лечения гастрита назначают фамотидин 2 раза в день на 8–12 недель.

Ранитидин (пероральный, внутривенный и безрецептурный) был отозван с рынка США и многих других стран из-за недопустимых концентраций N-нитрозодиметиламин (НДМА [NDMA]), вероятного человеческого канцерогена. Циметидин и фамотидин являются альтернативными препаратами и, как и ингибиторы протонной помпы, не содержат НДМА [NDMA].

Циметидин имеет незначительные антиандрогенные эффекты, которые проявляются как обратимая гинекомастия и реже при длительном применении – эректильная дисфункция. В целом у < 1% пациентов, чаще пожилых, при быстром внутривенном введении любого H2-блокатора были описаны изменения психического статуса, диарея, сыпь, медикаментозная лихорадка, миалгия, тромбоцитопения, синусовая брадикардия и гипотония.

Циметидин и в меньшей степени другие H2-блокаторы взаимодействуют с микросомальной ферментной системой P-450 и могут задерживать метаболизм других лекарств, элиминируемых через эту систему (например, фенитоин, варфарин, теофиллин, диазепам, лидокаин).

Антациды

Эти препараты нейтрализуют кислоту желудка и снижают активность пепсина (которая снижается при повышении желудочного pH > 4,0). Кроме того, некоторые антациды абсорбируют пепсин. Антациды могут влиять на абсорбцию других лекарств (например, тетрациклин, дигоксин, железо).

Антациды облегчают симптомы, способствуют заживлению язвы и снижают рецидивы. Они относительно дешевы, но их следует принимать 5–7 раз/день. Предполагается, что оптимальный режим приема антацидов для лечения язвы – это 15–30 мл жидкого средства или 2–4 таблетки через 1 и 3 часа после каждой еды и перед сном. Общая суточная доза антацидов должна обеспечить 200–400 мЭкв нейтрализующей емкости. Однако при лечении пептической язвы антациды были вытеснены препаратами, подавляющими кислотность, и применяются только для краткосрочной симптоматической терапии.

В целом, выделяют 2 типа антацидов:

  • всасывающийся

  • невсасывающийся

Всасывающиеся антациды (например, натрия бикарбонат, кальция карбонат) обеспечивают быструю и полную нейтрализацию, но могут вызвать алкалоз и должны быть назначены кратковременно (на 1–2 дня).

Невсасывающиеся антациды (например, алюминия или магния гидроксид) имеют меньше системных побочных эффектов и более предпочтительны.

Гидроксид алюминия – относительно безопасный и широко применяемый антацид. При его длительном приеме в результате связывания фосфата алюминием в желудочно-кишечном тракте иногда развивается недостаток фосфора. Риск недостатка фосфора увеличивается у алкоголиков, пациентов с дефицитом питания, с заболеванием почек (включая находящихся на гемодиализе). Гидроксид алюминия способствует запору.

Гидроксид магния более эффективный антацид по сравнению с гидроксидом алюминия, но может вызвать диарею. Для уменьшения диареи многие патентованные антациды являются комбинацией антацидов с алюминием и магнием. Т. к. небольшое количество магния всасывается, препараты магния следует применять с осторожностью в терапии пациентов с заболеванием почек.

Простагландины

Опредеденные простагландины (особенно мизопростол) ингибируют кислотную продукцию путем снижения образования циклического АМФ (образование цАМФ возникает в ответ на гистаминовую стимуляцию париетальной клетки) и усиливают защиту слизистой оболочки. Синтетические производные простагландинов применяют преимущественно для снижения риска повреждения слизистой оболочки нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Больным с высоким риском НПВС-индуцированных язв (т. е., старшего возраста, с язвенной болезнью или ее осложнениями в анамнезе, принимающим кортикостероиды) рекомендуется прием перорально по 200 мкг мизопростола 4 раза в день вместе с пищей, параллельно с принимаемыми ими НПВС. Частыми побочными эффектами служат абдоминальная спастическая боль и диарея, которые наблюдаются у 30% больных. Мизопростол – мощное средство, вызывающее аборты, его применение абсолютно противопоказано женщинам детородного возраста, не применяющим контрацепцию.

Сукральфат

Этот препарат представляет собой сахарозно-алюминиевый комплекс, который диссоциирует в кислоте желудка и образует физический барьер над воспаленной областью, защищая ее от кислоты, пепсина и желчных солей. Он также тормозит взаимодействие субстрата и пепсина, стимулирует синтез простагландинов в слизистой оболочке и связывает соли желчных кислот. Не оказывает влияния на кислотную продукцию и секрецию гастрина. Предполагается, что сукральфат оказывает трофический эффект на изъязвленную слизистую оболочку, скорее всего, путем связывания факторов роста и концентрирования их в области язвы. Системная абсорбция сукральфата незначительна. Запоры возникают у 3–5% больных. Сукральфат может связываться с другими лекарствами и влиять на их абсорбцию.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ