Аноректальный абсцесс представляет собой локализованное скопление гноя в околопрямокишечном пространстве. Как правило, абсцессы берут начало из анальных крипт. Основные симптомы – боль и отек. Диагноз основывается, главным образом, на данных осмотра и КТ или МРТ малого таза (при глубоко расположенных абсцессах). Лечение подразумевает хирургическое дренирование.
(См. также Оценка аноректальных расстройств (Evaluation of Anorectal Disorders)).
Абсцесс может располагаться в различных пространствах вблизи прямой кишки, быть поверхностным или глубоким.
Перианальный абсцесс располагается поверхностно и выбухает на коже.
Седалищно-прямокишечный абсцесс располагается глубже, распространяется через сфинктер в седалищно-прямокишечное пространство книзу от мышцы, поднимающей задний проход; он может проникать на противоположную сторону, приобретая форму подковы. Абсцесс на поверхности мышцы, поднимающей задний проход (т.е., супралеваторный абсцесс) расположен достаточно глубоко и может распространяться в промежность и в органы брюшной полости; такие абсцессы часто появляются при дивертикулите или воспалительном процессе в малом тазу.
При болезни Крона (особенно с поражением толстой кишки) могут наблюдаться абсцессы в аноректальной зоне.
Большинство аноректальных абсцессов являются смешанными инфекциями, с Escherichia coli, Proteus vulgaris, Bacteroides, преобладают стрептококки и стафилококки.
Симптомы и признаки аноректального абсцесса
Поверхностные абсцессы могут быть очень болезненными; характерны отек, покраснение и болезненность перианальной зоны. Лихорадка редка.
Более глубоко расположенные абсцессы могут сопровождаться меньшей болезненностью, но вызывают симптомы интоксикации (лихорадку, озноб, общую слабость). Изменения перианальной области отсутствуют, но при пальцевом исследовании прямой кишки выявляется болезненный флюктуирующий участок отечной стенки прямой кишки. Высоко расположенные тазово-прямокишечные абсцессы могут сопровождаться болью в нижнем отделе живота и лихорадкой без симптомов, характерных для патологии прямой кишки. Иногда лихорадка выступает как единственный признак.
Диагностика аноректального абсцесса
Клиническая оценка
Иногда проводится осмотр в условиях анестезии или в отдельных случаях – КТ
При очевидном наличии кожного абсцесса, отсутствии изменений при пальцевом исследовании прямой кишки и признаков системного заболевания применения методов визуализации не требуется.
КТ-исследование полезно в том случае, если имеет место подозрение на глубокий нарыв или болезнь Крона. При расположенных намного выше (супралеваторных) абсцессах требуется проведение КТ для определения внутрибрюшного источника инфекции. Альтернативными методами визуализации являются МРТ тазовой области и эндоскопическое УЗИ.
При наличии каких-либо признаков глубокого абсцесса или комплексной перианальной формы болезни Крона необходимо проводить осмотр в условиях анестезии во время дренирования.
Лечение аноректального абсцесса
Иссечение и дренирование
Антибиотики в группе высокого риска
(See also the American Society of Colon and Rectal Surgeons' 2016 clinical practice guideline for the management of anorectal abscess, fistula-in-ano, and rectovaginal fistula.)
Необходимо провести неотложное иссечение и адекватное дренирование, не дожидаясь созревания абсцесса. Во многих случаях абсцессы можно дренировать в приемном кабинете; дренирование более глубоких абсцессов проводят в операционной.
Пациентам с лихорадкой, иммунодефицитом, сахарным диабетом или тем, у которых выраженная флегмона, также необходимо назначить антибиотики (например, ципрофлоксацин 500 мг внутривенно каждые 12 часов и метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 часов, ампициллин/сульбактам 1,5 г внутривенно каждые 8 часов).
Пациентов с абсолютной нейтропенией (< 1000/мкл [1 × 109/л]) следует лечить только антибиотиками.
Назначение антибиотиков не показано при поверхностных абсцессах у практически здоровых лиц.
После дренирования может сформироваться аноректальная фистула.
Основные положения
Аноректальные абсцессы могут быть поверхностными и глубокими.
Поверхностные абсцессы распознают на основе клинических данных, их дренирование можно проводить в приемном кабинете или в отделении неотложной помощи.
При глубоких нарывах часто необходимы визуализация с помощью КТ и дренирование в условиях операционной.
Пациенты с лихорадкой, с иммунодефицитными состояниями и диабетом, а также имеющие распространенные формы флегмоны должны получать антибиотики.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Society of Colon and Rectal Surgeons: Clinical practice guideline for the management of anorectal abscess, fistula-in-ano, and rectovaginal fistula (2016)
