Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Расфокусированное зрение

Авторы:

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Последнее изменение содержания июл 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Затуманенное зрение – самый распространенный офтальмологический симптом. Чаще всего оно представляет собой постепенное снижение четкости зрения и связано со снижением его остроты. Внезапное резкое снижение зрения на один или оба глаза (слепота). Пациенты с небольшими дефектами зрения (например, обусловленные небольшой отслойкой сетчатки) могут описывать свои симптомы как затуманивание.

Этиология

Наиболее частые причины нечеткого зрения (см. таблицу Причины нечеткого зрения):

Можно выделить 4 основных механизма развития нечеткого зрения:

  • Помутнение ранее прозрачных преломляющих сред глаза (роговица, хрусталик, стекловидное тело)

  • Заболевания, затрагивающие сетчатку

  • Заболевания зрительного нерва или его ветвей

  • Аномалии рефракции

Таблица
icon

Причины нечеткого зрения

Причина

Проявления

Диагностический алгоритм

Помутнение прозрачных преломляющих сред глаза

Постепенное развитие, частое присутствие факторов риска (возраст, употребление стероидных препаратов), потеря контрастности, «напряженный взгляд»

Помутнение хрусталика, видимое при офтальмоскопии или биомикроскопии

Клиническая оценка

Помутнение роговицы (в т ч посттравматические или постинфекционные рубцы)

Изменения роговицы, видимые при биомикроскопии

Клиническая оценка

Заболевания, затрагивающие сетчатку

Постепенное развитие, дефекты центрального зрения (центральные скотомы) при сохранности периферического зрения, макулярные друзы или рубцы, неоваскулярная мембрана

Фундоскопия

Флуоресцентная ангиография или другое визуализирующее исследование сетчатки

Инфекционный ретинит (например, цитомегаловирус, Toxoplasma)

Часто: ВИЧ-инфекция или другие иммунодефицитные заболевания, покраснение глаза, болевые ощущения, поражение сетчатки

Фундоскопия

Специализированные, клинически обоснованные исследования (анализ на антитела к Toxoplasma)

В первую очередь - ночная слепота, постепенное развитие, пигментированные очаги поражения сетчатки

Фундоскопия

Специализированные офтальмологические исследования (например, исследование темновой адаптации, электроретинография)

Ретинопатия, возникающая на фоне системных заболеваний (например, гипертензии, системной красной волчанки, диабета, макроглобулинемии Вальденстрема, множественной миеломы, любых других заболеваний, провоцирующих развитие синдрома повышенной вязкости крови)

Факторы риска, поражения сетчатки, видимые при офтальмоскопии (см. таблицу Тревожные симптомы)

Исследования, соответствующие возможным первичным заболеваниям

Факторы риска (например, диабетическая ретинопатия, увеит, отслойка сетчатки или травма глаза)

Помутнение или искажение зрения (например, прямые линии кажутся изогнутыми)

Фундоскопия

Оптическая когерентная томография

Макулярный разрыв сетчатки

Нечеткость зрения, особенно центрального

Фундоскопия

Оптическая когерентная томография

Факторы риска (например, артериальная гипертензия, возраст, глаукома)

Безболезненная потеря зрения (обычно происходит внезапно)

Иногда, нечеткое зрение

Офтальмоскопия

Иногда флюоресцентная ангиография

Иногда оптическая когерентная томография

Заболевания зрительного нерва и нервных путей

Постепенное развитие за исключением рассеянного склероза (при котором, поражение зрительного нерва развивается очень быстро)

Часто одностороннее или асимметричное поражение

Болезненность при движении глазных яблок, прямая реакция на свет ослаблена в большей степени, чем согласованная (афферентный зрачковый дефект), иногда возникает нечеткость границ диска зрительного нерва и/или болезненность при пальпации склеры

МРТ для исключения рассеянного склероза

Заболевания, влияющие на фокусировку изображения

Острота зрения зависит от расстояния, на котором располагается объект, корректируется подбором рефракции

Исследование клинической рефракции (проводится оптометристом или офтальмологом)

У некоторых заболеваний может быть сразу несколько патогенетических механизмов. Например, аномалии рефракции могут возникать как из-за начальной катаракты, так и из-за обратимого набухания хрусталика при плохо контролируемом диабете.

У пациентов с определенными расстройствами, которые являются причиной расфокусированного зрения (например, острые поражения роговицы (эрози), язвы роговицы, кератит, вызванный вирусом простого герпеса, опоясывающего герпеса с поражением глаза, острый приступ глаукомы), могут иметь другие симптомы, такие как глазная боль и покраснение глаза.

К редким заболеваниям, приводящим к развитию нечеткого зрения относятся наследственные оптические нейропатии (доминантная атрофия зрительного нерва, наследственная абиотрофия Лебера) и рубцевание роговицы вследствие дефицита витамина А.

Обследование

Анамнез

При сборе анамнеза текущего заболевания необходимо определить, когда начались симптомы, как долго они продолжаются, как прогрессируют, выражены с одной стороны или с обеих. Для уточнения симптома необходимо задавать открытые вопросы, требующие развернутого ответа (например, «Пожалуйста, опишите, что вы подразумеваете под нечетким зрением»). Для примера, потеря контрастности и невозможность разглядеть детали – это совершенно разные симптомы. Также пациент скорее опишет вам выпадающие из поля зрения ступеньки лестницы или слова в книге, чем пожалуется на «дефекты полей зрения». Значимые сопутствующие симптомы включают покраснение глаза, светобоязнь, плавающие помутнения, «вспышки», фотопсии и боль в глазу в покое или при движениях глазного яблока. Необходимо установить влияние таких факторов, как темновая адаптация (ночное зрение), реакция на яркие источники света (затуманивание, вспышки, ореолы вокруг источников света, светобоязнь), расстояние до объекта, наличие контактных линз, а также произошло поражение преимущественно центрального или периферического зрения.

При обследовании других систем необходимо обратить внимание на симптомы, свидетельствующие о наличии первичного заболевания, такие как постоянная жажда и полиурия (диабет).

При сборе анамнеза жизни необходимо отметить присутствие в анамнезе травм глаза или других диагностированных офтальмологических заболеваний, а также уточнить наличие заболеваний, являющихся предрасполагающими факторами офтальмологических патологий (таких как, гипертензия, диабет, ВИЧ/СПИД, системная красная волчанка, серповидно-клеточная анемия, заболевания, провоцирующие развитие синдрома повышенной вязкости крови, такие как множественная миелома и макроглобулинемия Вальденстрема). Стоит уточнить у пациента, принимал ли он лекарства, которые могут повлиять на зрение (например, кортикостероиды), и получал ли он лекарственную терапию от заболеваний, ухудшающих зрение (например, диабетическая ретинопатия).

Объективное обследование

При необходимости оцениваются симптомы, непосредственно не связанные с органом зрения; однако в ряде случаев может требоваться только лишь обследование глазных яблок.

Крайне важным является адекватное измерение остроты зрения. При этом многие пациенты не прилагают достаточно усилий. Выделение достаточного интервала времени на исследование и словесное подбадривание пациентов, как правило, дает более точные результаты обследований.

Остроту зрения измеряют, когда пациент стоит в 6 м от таблицы Снеллена (примерно 20 футов), находящейся на стене. Если нет возможности провести исследование остроты зрения таким путем, можно попросить пациента попытаться прочитать специализированную таблицу или печатный текст с расстояния 36 см (14 дюймов). Пациентам старше 40 лет необходимо измерять близорукость с коррекцией чтения на месте. Для проверки остроты зрения необходимо закрыть парный глаз плотным объектом (лучше не закрывать глаз пальцами, т. к. они могут открыть глаз во время исследования). Если пациент не может прочитать самую крупную строчку в таблице с расстояния в 6 м, необходимо повторить проверку на расстоянии в 3 м. Если пациент оказывается неспособен прочитать строки в таблице даже с ближайшего расстояния, необходимо провести следующий тест: врач держит разное количество пальцев перед пациентом, чтобы узнать, может ли он точно подсчитать их. Если нет, необходимо проверить, может ли пациент воспринимать движение руки. Если нет, то свет направляется в глаз, чтобы определить, воспринимает ли пациент свет.

Остроту зрения измеряют как в очках пациента, так и без них. Если острота зрения корректируется очками, то проблема заключается в ошибке рефракции. Если у пациента нет с собой очков, можно воспользоваться диафрагмой с отверстием. При отсутствии фабричных диафрагм для проверки зрения ее можно с легкостью изготовить, проделав в куске картона несколько различающихся по диаметру отверстий с помощью иглы 18 калибра. Пациенту необходимо выбрать отверстие, максимально улучшающее показатели зрения. Если острота зрения существенно улучшается при использовании диафрагмы, проблема заключается в аномалии рефракции. Применение диафрагмы – быстрый и эффективный способ диагностировать проблемы рефракции, являющиеся самой частой причиной затуманенного зрения. Максимальная коррекция, которой удается достичь с помощью диафрагмы, обычно составляет 20/30 (0,66 по таблице Сивцева – Головина), но не 20/20.

Далее необходимо выполнить офтальмологический осмотр. Прямая и согласованная двигательные реакции зрачков на свет проверяются с помощью перемежающегося светового теста. Для тестирования центрального зрения используется приблизительное определение границ полей зрения и сетка Амслера.

Роговица осматривается на наличие помутнений, в идеале с помощью щелевой лампы (биомикроскопия). Проводится биомикроскопия для выявления помутнений роговицы и клеток, или воспаления в передней камере; хотя эти симптомы при отсутствии сопутствующего покраснения глаза или глазной боли не объясняют нечеткость зрения.

Для осмотра хрусталика на наличие помутнений выполняется офтальмоскопия и/или биомикроскопия.

Офтальмоскопия обычно осуществляется с помощью прямого офтальмоскопа. Больше деталей видно при расширении глаз для офтальмоскопии с помощью симпатомиметических капель (например, 2,5%-фенилэпинефрин), циклоплегический способ (например, 1% тропикамид или 1% циклопентолат) или обоих методов; полное расширение наблюдается примерно в течение 20 минут. Осматривается все видимое глазное дно, включая сетчатку, макулу, центральную ямку, сосуды, диск зрительного нерва и его края. Для осмотра крайней периферии (например, для определения отслойки сетчатки) офтальмолог должен прибегнуть к помощи непрямой офтальмоскопии.

Измеряют внутриглазное давление.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Резкое изменение остроты зрения

  • Глазная боль (в покое или при движении глазных яблок)

  • Дефекты полей зрения (при обследовании или в анамнезе)

  • Видимые аномалии сетчатки или диска зрительного нерва

  • ВИЧ/СПИД или другие иммунодефицитные заболевания

  • Системные заболевания, которые могут приводить к ретинопатии (например, серповидно-клеточная анемия, возможный синдром повышенной вязкости крови, диабет, гипертензия)

Интерпретация результатов

Клинические проявления могут помочь определить причину нечеткого зрения (см. таблицу Причины нечеткого зрения).

Если снижение остроты зрения исправляется с помощью очков или диафрагмы, вероятно, речь идет о простой аномалии рефракции. При снижении контрастности или напряженном взгляде все еще можно предположить катаракту.

Однако, зачастую тревожные симптомы позволяют предположить наличие более тяжелых заболеваний (см. таблицу Интерпретация тревожных симптомов) , а следовательно, требуют более полного обследования, включающего биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию с расширением зрачка и, в зависимости от результатов исследований, срочное обращение к офтальмологу.

Некоторые результаты осмотра сетчатки также могут помочь определить причину нечеткого зрения (см. таблицу Интерпретация результатов осмотра сетчатки).

Таблица
icon

Интерпретация тревожных симптомов

Признаки

Возможная причина

Симптомы и признаки, предполагающие системные заболевания, которые могут приводить к ретинопатии (например, серповидно-клеточная анемия, возможный синдром повышенной вязкости крови, диабет, гипертензия)

Ретинопатия

Двусторонний симметричный дефект полей зрения

Поражение кортикальной части зрительного анализатора

Боль в глазах*

Результаты, предполагающие ВИЧ/СПИД или другие иммунодефицитные заболевания*

Инфекционный ретинит

Дефект поля зрения на одном глазу *

Отслойка сетчатки, другие патологии сетчатки, другие патологии зрительного нерва

Патология сетчатки или диска зрительного нерва

Инфекционный ретинит*, пигментный ретинит, прогрессирующая ретинопатия* (см. таблицу Результаты осмотра сетчатки)

Резкое изменение остроты зрения*

Неврит зрительного нерва, внезапное прогрессирование ретинопатии, другие патологии глаза (см. Острая потеря зрения)

*Необходимо незамедлительно обратиться к офтальмологу.

Таблица
icon

Интерпретация результатов осмотра сетчатки

Признаки

Возможная причина

Сужение артерий, симптом «медной проволоки», геморрагии в виде «языков пламени», артериовенозный перекрест (симптом Салюса-Гунна)

Пигментированные костные тельца парамакулярной области сетчатки (редко визуализируется при прямой офтальмоскопии)

Диффузные геморрагии, расширение вен

Синдром повышенной вязкости крови

Нечеткие края ДЗН, предполагающие к отеку ДЗН

Макулярная гиперпигментация, перераспределение пигмента в пигментном эпителии, друзы, геморрагии

Микроаневризмы, неоваскуляризация периферии сетчатки

Белые инфильтраты сетчатки, иногда потеря рефлекса глазного дна или видимое воспаление стекловидного тела

Инфекционный ретинит

Токсоплазмоз (определяется по характерному инфильтрату сетчатки, прилегающему к рубцу)

Обследование

Если снижение остроты зрения исправляется с помощью очков или диафрагмы, пациент направляется к офтальмологу или оптометристу для подбора очковой или контактной коррекции. Если острота зрения таким способом не исправляется, однако прочие тревожные симптомы отсутствуют, пациент направляется к офтальмологу на плановое обследование. В случаях выявления некоторых тревожных симптомов, пациенты направляются на срочное офтальмологическое обследование.

Пациенты с симптомами или признаками системных заболеваний должны пройти соответствующее обследование:

Лечение

Проводится лечение первичного заболевания. Контактная коррекция может использоваться для повышения остроты зрения даже в тех случаях, когда этиология помутнения зрения не является чисто рефракционной (например, начальная катаракта).

Важные положения в гериатрии

Несмотря на то, что с возрастом происходит снижение контрастности или остроты зрения при плохом освещении, в норме остроту зрения можно скорригировать с помощью очков или контактных линз до 20/20 (1,0 по таблице Сивцева – Головина).

Основные положения

  • Если снижение остроты зрения исправляется с помощью рефракции стенопеического отверстия, то ошибка рефракции, вероятно, является проблемой.

  • Если снижение остроты зрения не исправляется с помощью очков или диафрагмы, при этом отсутствует катаракта или патология роговицы, необходимо осмотреть глазное дно при расширенном зрачке.

  • Многие патологии, обнаруженные при офтальмоскопии, особенно с быстроухудшающимися симптомами, требуют незамедлительного обращения к офтальмологу.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ