Расфокусированное зрение

При сборе анамнеза текущего заболевания необходимо определить, когда начались симптомы, как долго они продолжаются, как прогрессируют, выражены с одной стороны или с обеих. Для уточнения симптома необходимо задавать открытые вопросы, требующие развернутого ответа (например, «Пожалуйста, опишите, что вы подразумеваете под нечетким зрением»). Для примера, потеря контрастности и невозможность разглядеть детали – это совершенно разные симптомы. Также пациент скорее опишет вам выпадающие из поля зрения ступеньки лестницы или слова в книге, чем пожалуется на «дефекты полей зрения». Значимые сопутствующие симптомы включают покраснение глаза, светобоязнь, плавающие помутнения, «вспышки», фотопсии и боль в глазу в покое или при движениях глазного яблока. Необходимо установить влияние таких факторов, как темновая адаптация (ночное зрение), реакция на яркие источники света (затуманивание, вспышки, ореолы вокруг источников света, светобоязнь), расстояние до объекта, наличие контактных линз, а также произошло поражение преимущественно центрального или периферического зрения.

При обследовании других систем необходимо обратить внимание на симптомы, свидетельствующие о наличии первичного заболевания, такие как постоянная жажда и полиурия (диабет).

При сборе анамнеза жизни необходимо отметить присутствие в анамнезе травм глаза или других диагностированных офтальмологических заболеваний, а также уточнить наличие заболеваний, являющихся предрасполагающими факторами офтальмологических патологий (таких как, гипертензия, диабет, ВИЧ/СПИД, системная красная волчанка, серповидно-клеточная анемия, заболевания, провоцирующие развитие синдрома повышенной вязкости крови, такие как множественная миелома и макроглобулинемия Вальденстрема). Стоит уточнить у пациента, принимал ли он лекарства, которые могут повлиять на зрение (например, кортикостероиды), и получал ли он лекарственную терапию от заболеваний, ухудшающих зрение (например, диабетическая ретинопатия).

При необходимости оцениваются симптомы, непосредственно не связанные с органом зрения; однако в ряде случаев может требоваться только лишь обследование глазных яблок.

Крайне важным является адекватное измерение остроты зрения. При этом многие пациенты не прилагают достаточно усилий. Выделение достаточного интервала времени на исследование и словесное подбадривание пациентов, как правило, дает более точные результаты обследований.

Остроту зрения измеряют, когда пациент стоит в 6 м от таблицы Снеллена (примерно 20 футов), находящейся на стене. Если такой тест провести невозможно, остроту зрения вблизи можно измерить с помощью таблицы, расположенной на расстоянии около 36 см (14 дюймов) от глаза. Пациентам старше 40 лет необходимо измерять близорукость с коррекцией чтения на месте. Для проверки остроты зрения необходимо закрыть парный глаз плотным объектом (лучше не закрывать глаз пальцами, т.к. они могут открыть глаз во время исследования). Если пациент не может прочитать самую крупную строчку в таблице с расстояния в 6 м, необходимо повторить проверку на расстоянии в 3 м (около 10 футов). Если пациент оказывается неспособен прочитать строки в таблице даже с ближайшего расстояния, необходимо провести следующий тест: врач держит разное количество пальцев перед пациентом, чтобы узнать, может ли он точно подсчитать их. Если нет, необходимо проверить, может ли пациент воспринимать движение руки. Если нет, то свет направляется в глаз, чтобы определить, воспринимает ли пациент свет.

Остроту зрения измеряют как в очках пациента, так и без них. Если острота зрения корректируется очками, то проблема заключается в ошибке рефракции. Если у пациента нет с собой очков, можно воспользоваться диафрагмой с отверстием. При отсутствии фабричных диафрагм для проверки зрения ее можно с легкостью изготовить, проделав в куске картона несколько различающихся по диаметру отверстий с помощью иглы 18 калибра. Пациенту необходимо выбрать отверстие, максимально улучшающее показатели зрения. Если острота зрения существенно улучшается при использовании диафрагмы, проблема заключается в аномалии рефракции. Применение диафрагмы – быстрый и эффективный способ диагностировать проблемы рефракции, являющиеся самой частой причиной затуманенного зрения. Максимальная коррекция, которой удается достичь с помощью диафрагмы, обычно составляет 20/30 (0,66 по таблице Сивцева – Головина), но не 20/20.

Далее необходимо выполнить офтальмологический осмотр. Прямая и согласованная двигательные реакции зрачков на свет проверяются с помощью перемежающегося светового теста. Для тестирования центрального зрения используется приблизительное определение границ полей зрения и сетка Амслера.

Роговица осматривается на наличие помутнений, в идеале с помощью щелевой лампы (биомикроскопия). Проводится биомикроскопия для выявления помутнений роговицы и клеток, или воспаления в передней камере; хотя эти симптомы при отсутствии сопутствующего покраснения глаза или глазной боли не объясняют нечеткость зрения.

Для осмотра хрусталика на наличие помутнений выполняется офтальмоскопия и/или биомикроскопия.

Офтальмоскопия обычно осуществляется с помощью прямого офтальмоскопа. Больше деталей видно при расширении глаз для офтальмоскопии с помощью симпатомиметических капель (например, 2,5%-фенилэпинефрин), циклоплегический способ (например, 1% тропикамид или 1% циклопентолат) или обоих методов; полное расширение наблюдается примерно в течение 20 минут. Осматривается все видимое глазное дно, включая сетчатку, макулу, центральную ямку, сосуды, диск зрительного нерва и его края. Для осмотра крайней периферии (т.е., для определения отслойки сетчатки) офтальмолог должен прибегнуть к помощи непрямой офтальмоскопии.

Измеряют внутриглазное давление.

Тревожными являются следующие симптомы:

• Резкое изменение остроты зрения

• Глазная боль (в покое или при движении глазных яблок)

• Дефекты полей зрения (при обследовании или в анамнезе)

• Видимые аномалии сетчатки или диска зрительного нерва

• ВИЧ/СПИД или другие иммунодефицитные заболевания

• Системные заболевания, которые могут приводить к ретинопатии (например, серповидно-клеточная анемия, возможный синдром повышенной вязкости крови, диабет, гипертензия)

Клинические проявления могут помочь определить причину нечеткого зрения (см. таблицу Причины нечеткого зрения).

Если снижение остроты зрения исправляется с помощью очков или диафрагмы, вероятно, речь идет о простой аномалии рефракции. При снижении контрастности или напряженном взгляде все еще можно предположить катаракту.

Однако, зачастую тревожные симптомы позволяют предположить наличие более тяжелых заболеваний (см. таблицу Интерпретация тревожных симптомов), а следовательно, требуют более полного обследования, включающего биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию с расширением зрачка и, в зависимости от результатов исследований, срочное обращение к офтальмологу.

Некоторые результаты осмотра сетчатки также могут помочь определить причину нечеткого зрения (см. таблицу Интерпретация результатов осмотра сетчатки).

Если снижение остроты зрения исправляется с помощью очков или диафрагмы, пациент направляется к офтальмологу или оптометристу для подбора очковой или контактной коррекции. Если острота зрения таким способом не исправляется, однако прочие тревожные симптомы отсутствуют, пациент направляется к офтальмологу на плановое обследование. В случаях выявления некоторых тревожных симптомов, пациенты направляются на срочное офтальмологическое обследование.

Пациенты с симптомами или признаками системных заболеваний должны пройти соответствующее обследование:

• Сахарный диабет: измерение уровня глюкозы с помощью глюкометра или другим способом

• Плохо контролируемая гипертензия и острая гипертензивная ретинопатия (геморрагии, экссудаты или папилледема): общий анализ мочи, исследование функции почек, мониторинг артериального давления и электрокардиографии (ЭКГ)

• ВИЧ/СПИД и патология сетчатки: исследование на ВИЧ, подсчет количества CD4+ Т-лимфоцитов

• Системная красная волчанка (СКВ) и аномалия сетчатки: антинуклеарные антитела, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и общий анализ крови

• Макроглобулинемия Вальденстрема, множественная миелома, серповидно-клеточная анемия: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и прочие анализы по клиническим показаниям (например, электрофорез белков сыворотки крови)