Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Острая потеря зрения

Авторы:

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Последнее изменение содержания июл 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Потеря зрения считается острой, если она развивается в срок от нескольких минут до двух дней. Она может быть одно- или двусторонней, выражаться в частичном или полном выпадении полей зрения. Пациенты с небольшими дефектами поля зрения (ограниченная отслойка сетчатки) могут жаловаться на затуманивание или нечеткость изображения.

Патофизиология

Выделяют 3 основные причины острой потери зрения:

  • Помутнение прозрачных структур глаза, через которые лучи света проходят на сетчатку (роговица, хрусталик, стекловидное тело)

  • Патология роговицы

  • Патология зрительного нерва или проводящих путей зрительного анализатора

Этиология

Самые распространенные причины острой потери зрения включают:

К тому же осознание пациентом потери зрения может быть внезапным. Например, больной с длительным снижением зрения на одном глазу (в т. ч. вследствие зрелой катаракты) может случайно обнаружить это при закрытии парного глаза.

Наличие или отсутствие боли может помочь классифицировать потерю зрения (см. таблицу Некоторые причины острой потери зрения).

Многие патологические состояния могут проявляться как полным, так и частичным выпадением поля зрения в зависимости от объема поражения (окклюзия одной из ветвей ЦАС или ЦВС, локальная отслойка сетчатки).

Менее распространенные причины острой потери зрения включают:

  • иридоциклит (чаще всего ярко выраженные болевые ощущения помогают поставить диагноз до развития полной потери зрения);

  • Агрессивный ретинит

  • Некоторые лекарственные средства и химические соединения (например, метанол, салицилаты, алкалоиды спорыньи, хинин)

Таблица
icon

Некоторые причины острой потери зрения

Причина

Проявления

Диагностический алгоритм

Безболезненная острая потеря зрения

Преходящая слепота

Монокулярная слепота продолжается от нескольких минут до нескольких часов (обычно менее 5 минут, если имеет место патология сосудов головного мозга)

Возможно проведение

Ультразвук сонной артерии

Эхокардиография

МРТ или КТ

Электрокардиография (ЭКГ)

Мониторирование сердечно-сосудистой системы

Артеритическая ишемическая оптическая нейропатия (обычно встречается у пациентов с гигантоклеточным (височным) артериитом)

Периодически возникает головная боль, привычный подвывих челюсти, болезненность при пальпации и отек в области височной артерии, бледный и отечный ДЗН с окружающими его кровоизлияниями, тромбоз ЦАС и её ветвей

Проксимальная миалгия и ригидность мышц (ревматическая полимиалгия)

Иногда только снижение зрения

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ), количество тромбоцитов

Биопсия височной артерии

Функциональная потеря зрения (редко)

Нормальная реакция зрачков на свет, оптокинетический нистагм, отсутствие патологии при офтальмологическом осмотре

Зачастую пациент не может написать своё имя, выполнить ортостатическую пробу

Иногда объективная оценка остроты зрения не совпадает с субъективными ощущениями

Клиническая оценка

Расширенное офтальмологическое обследование и проверка зрительного вызванного ответа для уточнения диагноза

Макулярное кровоизлияние вследствие неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации (ВМД)

Суб- или интраретинальное кровоизлияние в макулярной и парамакулярной области

Клиническая оценка

Неартеритическая ишемическая оптическая нейропатия

Отек и кровоизлияние в диск зрительного нерва (ДЗН)

В некоторых случаях происходит выпадение поля зрения в нижних и центральных секторах

Наличие факторов риска (диабет, гипертензия, эпизод артериальной гипотензии)

СОЭ, СРБ и количество тромбоцитов

Возможно проведение биопсии височной артерии для исключения диагноза гигантоклеточного артериита

Глазная мигрень

Мерцающая скотома, временное выпадение поля зрения (частичное или полное) длительностью 10-60 минут с последующей головной болью

Часто встречается у молодых пациентов

Клиническая оценка

Мгновенное развитие, бледная сетчатка, симптом вишневой косточки, бляшки Холленхорста (холестериновые эмболы)

Наличие факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

СОЭ, СРБ и количество тромбоцитов, чтобы исключить гигантоклеточный артериит

Ультразвук сонной артерии

Эхокардиография

Рассмотрение проведения МРТ или КТ

ЭКГ

Мониторирование сердечно-сосудистой системы

Повышение количества плавающих помутнений стекловидного тела и/или фотопсий (вспышек света)

Дефекты поля зрения, складки сетчатки

Наличие факторов риска (травма, офтальмологическая операция, миопия высокой степени, мужской пол, пожилой возраст)

Клиническая оценка

Частые множественные кровоизлияния по всей поверхности сетчатки

Наличие факторов риска (диабет, гипертензия, синдром повышенной вязкости крови, серповидно-клеточная анемия)

Клиническая оценка

Гомонимные (двусторонние симметричные) дефекты полей зрения, остальные части полей зрения без патологических изменений (исключение: гомонимная гемианопсия, возникающая при окклюзии базилярной артерии)

Наличие факторов риска для развития атеросклероза

Ультразвук сонной артерии

Эхокардиография

Рассмотрение проведения МРТ или КТ

ЭКГ

Мониторирование сердечно-сосудистой системы

Кровоизлияние в стекловидное тело

Плавающие помутнения, «паутинки»

Наличие факторов риска (диабет, надрывы сетчатки, серповидно-клеточная анемия, травма)

Можно провести эхоофтальмографию для оценки состояния сетчатки

Острая потеря зрения с болью в глазах

Ореолы вокруг источника света, тошнота, головная боль, светобоязнь, конъюнктивальная инъекция, отек роговицы, мелкая передняя камера глаза, ВГД > 40 мм рт. ст.

Незамедлительное офтальмоскопическое обследование

Гониоскопия

Язва визуализируется при окрашивании флюоресцеином, осмотра с помощью щелевой лампы и/или при биомикроскопии

Факторы риска (например, травмы, использование контактных линз)

Офтальмологическое обследование

Плавающие помутнения в стекловидном теле, инъекция конъюнктивы, снижение рефлекса глазного дна, гипопион, сочетание вышеперечисленных симптомов

Факторы риска (инфекция после хирургического вмешательства на глазу, травматический разрыв глазного яблока, интраокулярное инородное тело [например, металлическая стружка], фунгемия или бактериемия)

Незамедлительное офтальмоскопическое исследование с посевом культуры из передней камеры и стекловидного тела

Неврит зрительного нерва (не всегда сопровождается болью)

Умеренные болевые ощущения при движении глазных яблок, афферентный зрачковый дефект (развивается на ранних стадиях заболевания)

Дефекты поля зрения, как правило, центральные

Отклонения по результатам цветотеста

В некоторых случаях развивается отек зрительного нерва

МРТ с гандолиниумом для диагностики рассеянного склероза и связанных расстройств

Обследование

Анамнез

Анамнез заболевания должен описывать обстоятельства появления потери зрения, ее длительность, прогрессирование и локализацию (одно- или двухстороннее, частичное или полное выпадение поля зрения, локализация частичного выпадения). Важные симптомы включают в себя: плавающие помутнения(летающие «мушки»), сверкающие вспышки, ореолы вокруг источника света, нарушения цветового зрения и неровности или мозаичность (мерцательная скотома). Пациент должен быть опрошен о наличии глазной боли и ее связи с движением глаза.

При обследовании систем органов необходимо выявить экстраокулярные симптомы возможного заболевания, такие как: боли в нижней челюсти и языке при жевании, боли в области виска, боли и ригидность в проксимальных группах мышц (гигантоклеточный артериит); головные боли (глазная мигрень).

Анамнез жизни должен выявить известные факторы риска заболеваний глаз (например, использование контактных линз, тяжелая миопия, недавняя операция или повреждение глаза), факторы риска сосудистых (например, диабет, артериальная гипертензия) и гематологических заболеваний (например, серповидно-клеточная анемия или такие заболевания, как макроглобулинемия Вальденстрема или множественная миелома, которые вызывают синдром повышения вязкости крови).

В семейном анамнезе должны быть отмечены любые случаи мигренейу членов семьи.

Объективное обследование

Измеряют все основные жизненные показатели, включая температуру.

Если рассматривается диагноз транзиторной ишемической атаки, необходимо полное неврологическое обследование. Пальпация височных областей проводится с целью определения пульсации, чувствительности или узелков по ходу височной артерии. Тем не менее, большая часть исследований фокусируется на глазных яблоках.

  • Определение остроты зрения.

  • Периферические поля зрения исследуют, оценивают и сопоставляют на обоих газах.

  • Центральные поля зрения оценивают с помощью сетки Амслера.

  • Прямую и согласованную двигательную реакцию зрачков на свет оценивают с использованием перемежающегося светового теста.

  • Оценивают объем движений глаза.

  • Цветовое зрение тестируют с помощью хроматических таблиц.

  • Веки, склеру и конъюнктиву по возможности исследуют биомикроскопически.

  • Для обследования роговицы проводятся флюоресцеиновую пробу.

  • Влагу передней камеры исследуют на предмет наличия воспалительных клеток у пациентов с глазной болью или инфекцией.

  • Хрусталик исследуют на наличие катаракты с помощью прямой офтальмоскопии и/или биомикроскопии.

  • Измеряют внутриглазное давление.

  • Офтальмоскопию выполняют предпочтительно после расширения зрачка каплей симпатомиметика (например, 2,5%-ного фенилэфрина), циклоплегирующего средства (например, 1%-ного циклопентолата или 1%-ного тропикамида) или обоими средствами; практически полная дилатация наступает через 20 минут. Обследуют глазное дно, включая сетчатку, макулу, центральную ямку, сосуды, диск зрительного нерва.

  • Если зрачковый рефлекс на свет нормальный и подозревается функциональная потеря зрения (редко), проверяют оптокинетический нистагм. Если эта методика недоступна, можно поместить зеркало перед глазами пациента и медленно перемещать его. Если пациент может видеть, глаза обычно отслеживают перемещения зеркала (необходимо принимать во внимание оптокинетический нистагм).

Тревожные симптомы

Острая потеря зрения сама по себе требует принятия экстренных мер.

Интерпретация результатов

Диагноз острой потери зрения может носить системный характер. Специфические узоры дефекта поля зрения могут помочь предположить причину. Данные других клинических исследований также помогают предположить причину острой потери зрения:

  • Трудность наблюдения красного рефлекса глазного дна при офтальмоскопии предполагает помутнение прозрачных структур глаза (например, вызванное язвой роговицы, гемофтальмом или тяжелым эндофтальмитом).

  • Патология сетчатки, особенно тяжелые состояния, способные привести к острой потери зрения, видны при офтальмоскопии, особенно при расширенных зрачках. При отслойке сетчатки могут выявляться ее складки; при окклюзии центральной вены сетчатки видны кровоизлияния в сетчатку, а при окклюзии артерии – бледная сетчатка и симптом «вишневой косточки».

  • Афферентный зрачковый дефект (отсутствие прямого зрачкового рефлекса на свет, при сохранном согласованным) при нормальных результатах физикального обследования (за исключением патологий диска зрительного нерва в некоторых случаях) предполагает нарушения зрительного нерва или сетчатки (т. е. до хиазмы).

В дополнение к этому, могут помочь следующие факты:

  • Одностороннее поражение предполагает поражение до хиазмы.

  • Билатеральные, симметричные (гомонимные) дефекты полей зрения предполагают поражение после хиазмы.

  • Продолжающаяся глазная боль предполагает повреждение роговицы (язва или эрозия), повышение внутриглазного давления, в то время как боль при движениях глаза указывает на неврит зрительного нерва.

  • Боли в области виска указывают на гигантоклеточный артериит или мигрень.

Обследование

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок и количество тромбоцитов определяют у всех пациентов с симптомами (например, боли в области висков, в нижней челюсти при жевании, проксимальные миалгии или оцепенения этих групп мышц) или признаками (например, болезненность или уплотнение по ходу височной артерии, бледная сетчатка или отек диска зрительного нерва), свидетельствующими о подозрении на ишемию зрительного нерва или сетчатки, для исключения гигантоклеточного артериита.

Другие исследования перечислены в таблице Некоторые причины острой потери зрения. Следующие методы имеют особое значение:

  • Ультразвуковое исследование выполняют для визуализации сетчатки, если сетчатка не видна при расширении зрачка и непрямой офтальмоскопии, выполняемой офтальмологом.

  • МРТ с усилением гадолинием выполняют у пациентов с глазной болью, возникающей при движении глазных яблок, или афферентным дефектом зрачкового рефлекса, особенно при отеке диска зрительного нерва при офтальмоскопии, для диагностики рассеянного склероза.

Лечение

Проводится лечение причины расстройства. Лечение должно начинаться незамедлительно, если причина состояния излечима. Во многих случаях (например, сосудистые заболевания) лечение вряд ли спасет пораженный глаз, но может уменьшить риск поражения парного глаза или осложнений, вызванных этим же процессом (например, ишемического инсульта).

Основные положения

  • Диагностика и лечение должны начинаться так быстро, как только возможно.

  • Острая односторонняя потеря зрения с афферентным дефектом зрачкового рефлекса указывает на поражение глаза или зрительного нерва до хиазмы.

  • Поражение зрительного нерва (особенно ишемическое) должно быть заподозрено у пациентов с острой односторонней потерей зрения или афферентным дефектом зрачкового рефлекса, а также у больных с или без аномалий зрительного нерва, но с отсутствием других поражений при офтальмоскопии.

  • Язва роговицы, острый приступ закрытоугольной глаукомы, эндофтальмит или тяжелый иридоциклит должны быть исключены у пациентов с односторонней потерей зрения, глазной болью и конъюнктивальной инфекцией.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ