Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Возрастная макулярная дистрофия (ВМД)

(старческая дегенерация желтого пятна)

Авторы:

Sonia Mehta

, MD, Vitreoretinal Diseases and Surgery Service, Wills Eye Hospital, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Последнее изменение содержания июн 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Возрастная макулярная дистрофия (ВМД) является наиболее распространенной причиной необратимой потери центрального зрения среди пожилых пациентов. Основными методами диагностики являются офтальмоскопия при расширенном зрачке, цветное фотографирование, флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография. Данные исследования позволяют подтвердить диагноз и назначить лечение. Лечение проводится с помощью пищевых добавок, интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратов, лазерной фотокоагуляции, фотодинамической терапии, устройств для слабовидящих людей.

ВМД – это самая распространенная причина необратимой потери зрения у людей пожилого возраста. Она более распространена среди европеоидного населения.

Этиология

Выделяют следующие факторы риска:

  • Возраст

  • Генетическая предрасположенность (например, патологический фактор комплемента Н)

  • Семейный анамнез

  • Курение

  • Ожирение

  • Воздействие солнечного света

  • Рацион со сниженным поступлением omega-3 жирных кислот и темно-зеленых листовых овощей

Патофизиология

Выделяют две формы данного заболевания:

  • Сухую (неэкссудативную или атрофическую): все формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД) начинаются как сухая. Около 85% пациентов с ВМД страдают сухой формой заболевания.

  • Влажную (экссудативную, или неоваскулярную): влажная форма ВМД развивается у 15% пациентов.

Несмотря на то, что только у 15% пациентов, страдающих ВМД, развивается влажная форма заболевания, 80–90% случаев значительной потери зрения вызваны именно влажной формой ВМД.

Сухая форма ВМД вызывает изменения в пигментном эпителии сетчатки, которые обычно видны как темные точечные очаги. Пигментный эпителий сетчатки глаза выполняет важную функцию для сохранения нормального состояния и функционирования колбочек и палочек. Накопление продуктов метаболизма из палочек и колбочек может привести к образованию друз, которые проявляются в виде желтых пятен. Зоны хориоретинальной атрофии (часто упоминающейся как географической атрофия) возникают в более запущенных случаях сухой ВМД. При этом не образуется выступающий макулярный рубец (дисковидный рубец), отсутствуют отек, кровоизлияние или экссудация.

Влажная форма ВДM возникает, когда под сетчаткой развиваются новые аномальные кровеносные сосуды в процессе, называемом хориоидальной неоваскуляризацией (анормальным формированием новых сосудов). Отек диска зрительного нерва или локальное кровоизлияние в этой области могут привести к его элевации и локальной отслойке пигментного эпителия сетчатки. С течением времени нелеченная неоваскуляризация приводит к образованию дисковидного рубца под макулой.

Клинические проявления

Сухая форма ВМД

Потеря центрального зрения происходит в течение многих лет и является безболезненным процессом. У большинства пациентов зрение сохраняется на уровне достаточном чтобы читать и водить машину. На поздних стадиях заболевания в центральной части поля зрения могут возникать слепые пятна (скотомы), достигающие иногда больших размеров. Поражение, как правило, двухстороннее.

Изменения при офтальмоскопии следующие:

  • Изменения в пигментном эпителии сетчатки

  • Появление друз

  • Образование зон хориоретинальной атрофии

Влажная форма ВМД

Для влажной формы ВМД характерна быстрая, обычно в течение нескольких дней или недель, потеря зрения. Первым симптомом обычно являются нарушения зрительного восприятия, такие как центральные слепые пятна (скотомы) и нарушение восприятия формы и размеров предметов (метаморфопсия). Периферическое и цветное зрение, как правило, не страдают, тем не менее у пациента может развиться почти полная слепота пораженного глаза (острота зрения < 20/200), особенно в случае нелеченной ВМД. Влажная форма ВМД обычно поражает только один глаз, поэтому симптомы являются односторонними.

Изменения при офтальмоскопии следующее:

  • Субретинальная жидкость, что проявляется локальной элевацией пигментного эпителия сетчатки

  • Отек сетчатки

  • Серо-зеленый очаг гипопигментации под макулой

  • Экссудаты в области диска зрительного нерва или вокруг него

  • Отслойка пигментного эпителия сетчатки (визуализируется как зона поднятия сетчатки)

  • Субретинальное кровоизлияние в область диска зрительного нерва или рядом с ним

Диагностика

  • Офтальмоскопия

  • Цветное фотографирование глазного дна

  • Флуоресцентная ангиография

  • Оптическая когерентная томография

Офтальмоскопия позволяет выявить обе формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Нарушения зрения можно выявить с помощью сетки Амслера. Если данные клинического обследования позволяют предположить влажную форму ВМД, проводится цветное фотографирование и флуоресцентная ангиография. Ангиография визуализирует хориоидальные неоваскулярные мембраны и выявляет зоны географической атрофии сетчатки. Оптическая когерентная томография позволяет выявить наличие интраретинальной или субретинальной жидкости, а также оценить эффективность проводимой терапии.

Лечение

  • Пищевые добавки при сухой форме с высоким риском или односторонней влажной форме возрастной макулярной дегенерации (ВМД)

  • Интравитреальные анти-VEGF препараты или лазерное лечение при влажной форме ВМД

  • Поддерживающие меры

Сухая форма ВМД

Повреждения, вызванные сухой формой ВМД, являются необратимыми. У пациентов с множественными друзами, изменениями пигмента и/или географической атрофией можно уменьшить риск развития запущенной ВМД на 25% за счет ежедневного употребления следующих добавок:

  • Оксид цинка 80 мг

  • Медь 2 мг

  • Витамин С 500 мг

  • Витамин Е 400 единиц

  • Lutein 10 mg/zeaxanthin 2 mg (or бета-каротин 15 мг или витамин А 28 000 единиц у пациентов, которые никогда не курили)

У нынешних и бывших курильщиков beta-каротин может увеличивать риск развития рака легких. Недавние исследования показали, что применение лютеина в сочетание с зеаксантином по эффективности сравнимо с применением beta-каротина (1). Таким образом, такое замещение следует рассмотреть у нынешних или бывших курильщиков. Содержание цинка в добавках увеличивает риск госпитализации для лечения расстройств мочеполового тракта. У некоторых пациентов, принимающих бета-каротин, также отмечается пожелтение кожи. Уменьшение сердечно-сосудистых факторов риска, а также регулярный прием пищи с высоким содержанием omega-3 жирных кислот и темно-зеленых листовых овощей замедляют развитие болезни; однако недавние крупные исследования не показали, что прием добавок с омега-3 жирными кислотами уменьшает прогрессирование заболевания.

Влажная форма ВМД

Пациенты с односторонней влажной формой ВМД должны ежедневно принимать пищевые добавки, рекомендованные для сухой формы ВМД, чтобы уменьшить риск ВМД-индуцированной потери зрения в другом глазу. Выбор тактики лечения зависит от размеров, локализации и вида неоваскуляризации. Интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов (ранибизумаба, бевацизумаба или афлиберцепта) позволяют значительно снизить риск потери зрения и улучшить зрение вблизи у трети пациентов. Недавно стал доступен новый интравитреальный препарат под названием бролуцизумаб для лечения влажной формы ВМД. Однако в ранних отчетах (2,3) сообщается более высокая частота нежелательных явлений при применении этого препарата, чем при других интравитреальных инъекциях ингибитора VEGF, включая внутриглазное воспаление, окклюзия артерии сетчатки, и васкулит.

У небольшой группы пациентов термическая лазерная фотокоагуляция неоваскулярного образования, расположенного за пределами ямки, может предотвратить тяжелую потерю зрения. Фотодинамическая терапия, тип лазерной терапии, в определенных обстоятельствах также помогает. Кортикостероиды (например, триамцинолон) иногда вводят внутрь глаза вместе с анти- VEGF препаратами. Другие виды лечения, включающие в себя транспупиллярную термотерапию, субретинальную хирургию и макулярную транслокацию, применяются редко.

Справочные материалы по лечению

  • Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group: Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: The age-related eye disease study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA 309(19):2005-2015, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.4997. Clarification and additional information. JAMA 310(2):208, 2013. doi:10.1001/jama.2013.6403.

  • Dugel PU, Koh A, Ogura Y, HAWK and HARRIER Study Investigators: HAWK and HARRIER: Phase 3, multicenter, randomized, double-masked trials of brolucizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 127(1): 72-84, 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.04.017.

  • Haug SJ, Hien DL, Uludag G, et al: Retinal arterial occlusive vasculitis following intravitreal brolucizumab administration. Am J Ophthalmol Case Rep 18:100680, 2020. doi: 10.1016/j.ajoc.2020.100680.

Поддерживающие меры

Пациентам со значительным снижением центрального зрения рекомендуется использование увеличительных стекол, коррегирующих очков для чтения, больших компьютерных мониторов и телескопических линз. Также существуют специальные компьютерные программы, способные увеличивать размер шрифта либо же зачитывать текст вслух. Рекомендуется консультирование при понижении зрения.

Основные положения

  • ВМД наиболее часто встречается у европеоидного населения и является ведущей причиной потери зрения у пожилых людей.

  • ВМД может быть сухой (неэкссудативной или атрофической) или влажной (экссудативной или неоваскулярной).

  • Хотя 85% ВМД относится к сухой форме, от 80 до 90% случаев потери зрения вследствие ВМД вызывает влажная форма заболевания.

  • Изменения глазного дна при сухой форме ВМД включают друзы, зоны хориоретинальной атрофии и изменения пигментного эпителия сетчатки.

  • Изменения глазного дна при влажной форме ВМД включают отек сетчатки и локализованное поднятие, отслойку пигментного эпителия сетчатки, серо-зеленый очаг депигментации под макулой, а также экссудаты внутри и вокруг макулы.

  • Если у пациентов при офтальмоскопии выявляется ВМД, то проводится цветное фотографирование глазного дна, флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография.

  • При сухой ВМД с высоким риском и влажной односторонней ВМД назначают пищевые добавки.

  • Лечат влажную форму ВМД с помощью интравитреальных анти-VEGF препаратов или лазерной терапии.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ