Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Вульгарные угри

(Акне)

Авторы:

Jonette E. Keri

, MD, PhD, University of Miami, Miller School of Medicine

Последнее изменение содержания фев 2022
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Обыкновенное акне – это совокупность комедонов, папул, пустул, узлов и/или кист в результате обструкции и воспаления пилосебацейного комплекса (волосяные фолликулы и примыкающая к ним сальная железа). Акне образуются на лице и верхней части туловища. Наиболее часто наблюдаются у подростков. Диагноз ставится при осмотре. Лечение зависит от степени тяжести и может включать ряд лекарственных средств для наружного и системного применения, направленных на уменьшение продукции секрета сальных желез, образования комедонов, воспаления и численности бактерий, а также на нормализацию кератинизации.

Угри являются наиболее распространенным заболеванием кожи в США и в какой-то момент жизни поражают 80% населения.

Патофизиология вульгарных угрей

Угри образуются вследствие взаимодействия 4-х основных факторов:

  • Избыточной секреции сальных желез

  • Закупорки фолликулов секретом сальных желез и кератиноцитами

  • Колонизации фолликулов Cutibacterium acnes (ранее известные, как Propionibacterium acnes), анаэробами, входящими в состав нормальной микрофлоры человека

  • Освобождения множественных медиаторов воспаления

Акне классифицируются как:

  • Невоспалительные: характеризуются наличием комедонов

  • Воспалительные: характеризуются наличием папул, пустул, узелков и кист

Невоспалительные акне

Комедоны - это сальные пробки, втиснутые в фолликулы. Их называют открытыми или закрытыми в зависимости от того, расширен или закрыт фолликул у поверхности кожи. Пробки легко выдавливаются из открытых комедонов, однако их более сложно удалить из закрытых комедонов. Закрытые комедоны являются поражениями, предшествующими воспалительным акне.

Воспалительные акне

Папулы и пустулы возникают, когда C. acnes колонизирует закрытые комедоны, расщепляя секрет сальной железы на свободные жирные кислоты, которые раздражают фолликулярный эпителий и вызывают воспалительную реакцию нейтрофилов, а затем лимфоцитов, которые в дальнейшем разрушают эпителий. Воспаленный фолликул разрывается в дерму (иногда процесс ускоряется из-за физических манипуляций или жесткой очистки), где содержимое комедонов вызывает дальнейшую местную воспалительную реакцию с образованием папул. Если воспаление значительное, то образуются обширные гнойные пустулы.

Узелки и кисты являются иными проявлениями воспалительных акне. Узелки являются более глубокими повреждениями, которые могут вовлекать > 1 фолликула, а кисты представляют собой большие флюктуирующие узелки.

Этиология вульгарных акне

Наиболее частым пусковым фактором является

  • Половая зрелость

Во время полового созревания подъем андрогенов стимулирует продукцию сальных желез и гиперпролиферацию кератиноцитов.

Другие триггеры включают:

  • Гормональные изменения, которые возникают во время беременности или менструального цикла

  • Косметику, средства для умывания, лосьоны и одежду, которые закупоривают поры

  • Высокую влажность и обильное выделение пота

Не обнаружено связи между обострениями акне и неадекватным умыванием лица, мастурбацией и половым актом. Некоторые исследования указывают на возможную связь с молочными продуктами и высокоуглеводными диетами Акне могут уменьшаться летом из-за противовоспалительных эффектов солнечного света. Предполагаемая ассоциация между акне и гиперинсулинизмом требует дальнейших исследований. Некоторые препараты (например, глюкокортикостероиды, литий, фенитоин, изониазид) ухудшают течение акне или вызывают угревидные высыпания.

Симптомы и признаки вульгарных угрей

Кожные повреждения и рубцы могут быть источником значительного эмоционального дистресса. Узелки и кисты могут быть болезненными. Часто высыпания разного типа и различных стадий развития существуют одновременно.

Комедоны выглядят как белые или черные точки. Белые точки (закрытые комедоны) – пальпируемые образования цвета здоровой кожи или беловатого цвета, 1–3 мм в диаметре; черные точки (открытые комедоны) похожи на них, но имеют темный центр.

Проявления акне

Папулы и пустулы – высыпания красного цвета, 2–5 мм в диаметре. Папулы относительно глубокие. Пустулы более поверхностны.

Кисты – это нагноившиеся узлы. Редко кисты образуют глубокие нарывы. Длительно существующие кистозные акне могут вызывать рубцевание, что проявляется в виде мелких и глубоких западений (рубцы как от удара ледорубом), более крупных западений, поверхностных углублений или гипертрофического рубцевания или келоидов Келоидные рубцы Келоидные рубцы – это разрастания соединительной ткани, возникающие в месте травмы (например, рваной раны, хирургического рубца, акне на туловище) или иногда спонтанно. Келоидные рубцы чаще... Прочитайте дополнительные сведения Келоидные рубцы .

Конглобатные угри – наиболее тяжелая форма вульгарных угрей, чаще поражающая мужчин. У больных отмечаются абсцессы, дренирующие синусы, комедоны со свищами, а также келоидные и атрофические рубцы. Характерно поражение спины и груди. Могут поражаться верхние конечности, живот, ягодицы и даже волосистая часть головы.

Фульминантные акне – острые, фебрильные, изъязвляющиеся акне, характеризующиеся внезапным появлением сливающихся абсцессов и приводящие к геморрагическому некрозу. Могут также отмечаться лейкоцитоз, боли и отеки в суставах.

Пиодермия лица (называемая также фульминантное розацеа) возникает внезапно в средней зоне лица молодых женщин. Она может напоминать фульминантные акне. Высыпания состоят из эритематозных бляшек и пустул, поражающих подбородок, щеки и лоб. Папулы и узелки могут увеличиваться и сливаться между собой.

Диагностика вульгарных акне

  • Оценка сопутствующих факторов (напр, гормональных, механических или связанных с приемом лекарственных средств)

  • Определение степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая)

  • Оценка психологического влияния

Диагноз вульгарных угрей устанавливают после обследования.

Дифференциальный диагноз включает розацеа Клинические проявления Розацеа – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся покраснением лица, телеангиэктазией, эритемой, папулами, пустулами, а в тяжелых случаях - ринофимой. Диагностика основывается... Прочитайте дополнительные сведения  Клинические проявления (при котором не наблюдаются комедоны), акне, индуцированные глюкокортикостероидами (при которых отсутствуют комедоны, а пустулы обычно находятся на одной стадии развития), периоральный дерматит Периоральный дерматит Периоральный дерматит – эритематозные папулопустулезные высыпания на лице, которые напоминают акне и/или розацеа, но обычно начинают появляться вокруг рта. Диагноз устанавливают по внешнему... Прочитайте дополнительные сведения Периоральный дерматит (обычно с отчетливым периоральным и периорбитальным распределением высыпаний) и акнеформные лекарственные высыпания ( Типы реакций на лекарственные средства и препараты, которые обычно их вызывают Типы реакций на лекарственные средства и препараты, которые обычно их вызывают  Типы реакций на лекарственные средства и препараты, которые обычно их вызывают ). По степени тяжести акне бывают легкой, средней и тяжелой степени в зависимости от количества и типа высыпаний. Один пример стандартизованных систем представлена в таблице Классификация акне по степени тяжести Классификация акне по степени тяжести  Классификация акне по степени тяжести .

Таблица

Прогноз при вульгарных акне

Акне любой тяжести обычно спонтанно регрессируют в возрасте около 20-25 лет, но у незначительной части пациентов, обычно у женщин, акне могут сохраняться и в 40-летнем возрасте; выбор лечения может быть ограничен из-за беременности. У многих взрослых иногда появляются изолированные высыпания акне легкой степени тяжести. Невоспалительные и умеренно воспалительные акне обычно излечиваются без рубцевания. Средней степени тяжести и тяжелые воспалительные акне излечиваются, но часто остаются рубцы. Рубцы вызывают не только физический дефект; акне могут служить причиной серьезного эмоционального стресса для подростков, у которых может наблюдаться избегающее поведение с использованием акне в качестве оправдания, чтобы избежать сложностей личной адаптации. В тяжелых случаях пациентам и их родителям может быть показано поддерживающее консультирование.

Лечение вульгарных акне

  • Комедоны: наружные препараты третиноина

  • При легкой форме акне: местные ретиноиды в качестве монотерапии или с наружным антибиотиком, бензоилпероксидом или обоими

  • Акне средней степени тяжести: пероральные антибиотики плюс местная терапия, как при акне легкой степени

  • Тяжелые акне: пероральный изотретиноин

  • Кистозные акне: внутриочаговое введение триамцинолона

Это важно для лечения акне, чтобы уменьшить степень заболевания, рубцевания и эмоциональный дистресс.

Лечение акне включает ряд лекарственных средств для наружного и системного применения, направленных на уменьшение продукции сальных желез, образования комедонов, воспаления, количества бактерий и нормализацию кератинизации ( Как различные препараты действуют при лечении акне Как различные препараты действуют при лечении акне Как различные препараты действуют при лечении акне ). Выбор лечения обычно определяется тяжестью заболевания; варианты лечения приведены в таблице Лекарственные препараты, применяемые при лечении акне Препараты, используемые для лечения акне Препараты, используемые для лечения акне . См. также Руководство по лечению вульгарных угрей 2016г (2016 guidelines of care for the management of acne vulgaris) от Американской академии дерматологии (American Academy of Dermatology).

Пораженные участки необходимо очищать один или два раза в день, однако чрезмерное очищение, использование антибактериального мыла и скрабов не дают дополнительных преимуществ.

При резистентном к лечению подростковом акне можно поробовать назначить низкоуглеводную диету и умеренное потребление молока, однако эффективность данных мер в лечении акне остается дискутабельной ( 1 Справочные материалы по лечению Обыкновенное акне – это совокупность комедонов, папул, пустул, узлов и/или кист в результате обструкции и воспаления пилосебацейного комплекса (волосяные фолликулы и примыкающая к ним сальная... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Средства с отшелушивающим действием, например, сера, салициловая кислота, гликолевая кислота и резорцинол могут быть эффективным дополнением к лечению.

Пероральные контрацептивы эффективны при лечении воспалительных и невоспалительных акне, и спиронолактон (начиная с 50 мг перорально 1 раз/день, повышая до 100-150 мг перорально [максимально 200 mg] 1 раз в день после нескольких месяцев при необходимости) является еще одним антиандрогеном, который иногда используется у женщин.

Различные виды световой терапии, с и без применения местных фотосенсибилизаторов, эффективно используются в основном при воспалительных акне.

Лечение должно включать образование пациента и привязку плана к тому, что реально для пациента. Неудачи лечения часто связаны с несоблюдением плана, а также с отсутствием наблюдения за пациентом. Могут быть необходимы консультации специалистов.

Как различные препараты действуют при лечении акне

Как различные препараты действуют при лечении акне
Таблица

Акне легкой степени тяжести

Лечение акне легкой степени тяжести должно продолжаться в течение 6 недель или до наступления эффекта. Для сохранения эффекта может потребоваться поддерживающее лечение.

Монотерапии, как правило, достаточно для акне с комедонами. Основа терапии комедонов – наружные препараты тритиноина ежедневно при условии переносимости. Адапален в форме геля, тазаротен в форме крема или геля, азелаиновая кислота в форме крема и гликолевая или салициловая кислота ежедневно – альтернатива для пациентов с непереносимостью наружных препаратов третиноина. Побочные эффекты включают эритему, жжение, покалывание, шелушение. Адапален и тазаротен являются ретиноидами; подобно третиноину они способны вызывать некоторое раздражение и фотосенсибилизацию. Азелаиновая кислота обладает комедолитическими и антибактериальными свойствами, механизм проявления которых различен, и может действовать синергично с ретиноидами.

Комбинированная терапия (например, сочетание третиноина с пероксидом бензоила и/или местным антибиотиком) должна использоваться для лечения легкой степени тяжести папуло-пустулезного (воспалительного) акне. Местный антибиотик - это, как правило, эритромицин или клиндамицин. Комбинации пероксида бензоила с этими антибиотиками могут замедлить развитие резистентности. Гликолевую кислоту можно использовать вместо третионина или в дополнение к нему, но в настоящее время она больше не используется. Лечение не имеет серьезных побочных эффектов, кроме сухости и раздражения (и редко – аллергических реакций на пероксид бензоила).

Механическое извлечение комедонов с использованием экстрактора комедонов проводится пациентам при отсутствии эффекта от наружной терапии. Извлечение комедона может проводить врач, медсестра или помощник врача. Один конец экстрактора комедонов подобен лезвию или штыку, который прокалывает закрытый комедон. Другой конец создает давление, чтобы извлечь комедон.

Пероральные антибиотики (напр., тетрациклин, миноциклин, доксициклин, эритромицин) могут использоваться, когда широкое распространение высыпаний делает наружную терапию нецелесообразной.

Класкотерон является первым местным ингибитором андрогеновых рецепторов для лечения акне. Он может быть использован у пациентов в возрасте 12 лет и старше. Класкотерон 1%-ный крем применяется 2 раза в день. Побочные эффекты включают покраснение, шелушение или сухость, а также зуд; хотя гиперкалиемия и подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси были предсказаны на основании механизма действия, эти эффекты не были замечены клинически ( 3 Справочные материалы по лечению Обыкновенное акне – это совокупность комедонов, папул, пустул, узлов и/или кист в результате обструкции и воспаления пилосебацейного комплекса (волосяные фолликулы и примыкающая к ним сальная... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Акне средней степени тяжести

Пероральная системная терапияантибиотиками - это лучший способ лечения акне средней степени тяжести. Антибиотики, эффективные при акне, – тетрациклин, миноциклин, эритромицин, доксициклин и сарециклин. Достижение полного эффекта занимает 12 недель.

Одновременно с пероральными антибиотиками обычно используется наружная терапия, как и при акне легкой степени тяжести.

Доксициклин и миноциклин являются препаратами первого выбора; оба можно принимать с пищей. Тетрациклин также является хорошим препаратом первого выбора, но его нельзя принимать с пищей, поэтому он имеет более низкую эффективность, чем доксициклин и миноциклин. Дозировка доксициклина и миноциклина составляет от 50 до 100 мг перорально, 2 раза в день. Доксициклин может вызвать фоточувствительность при длительном использовании, миноциклин может иметь больше побочных эффектов, в том числе препарат-индуцированную волчанку и гиперпигментацию. Дозировка тетрациклина составляет 250 или 500 мг перорально, 2 раза в день, между приемами пищи. Для того, чтобы уменьшить развитие резистентности к антибиотикам после того, как достигается необходимый результат (как правило, от 2 до 3 месяцев), доза снижается до минимальной, которая будет поддерживать акне под контролем. Сарециклин является новым тетрациклиновым антибиотиком. Расчёты дозировки основаны на показателях массы тела: от 33 до 54 кг - 60 мг перорально 1 раз в день; от 55 до 84 кг - 100 мг перорально 1 раз в день; и от 85 до 136 кг - 150 мг перорально 1 раз в день. Если местная терапия позволяет держать акне под контролем, можно отменить антибиотики.

Эритромицин и азитромицин являются еще одними препаратами выбора, но они могут вызвать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, и устойчивость к этим антибиотикам развивается чаще. Некоторые врачи также используют триметоприм/сульфаметоксазол, тем не менее, может развиваться устойчивость к антибактериальным препаратам, а также данная комбинация может вызвать редкие побочные реакции на лекарственные препараты.

Длительное использование антибиотиков может вызвать грамотрицательный пустулезный фолликулит около носа и в центральной части лица. Эта редкая суперинфекция бывает трудноизлечимой, лучшим лечением является пероральный изотретиноин после прекращения приема перорального антибиотика. Ампициллин является альтернативой для лечения грамотрицательных фолликулитов. У женщин продолжительное использование антибиотиков может вызвать кандидозный вагинит, если наружная и системная терапия не устраняет эту проблему, антибиотикотерапию акне следует прекратить.

Если пациент женского пола и не реагирует на пероральные антибиотики, можно рассматреть испытание оральных антиандрогенов (оральные контрацептивы и/или спиронолактон).

Тяжелые акне

Пероральный прием изотретиноина – лучший вариант терапии больных акне средней степени тяжести, у которых антибиотики оказались неэффективны, и больных тяжелыми воспалительными акне. Доза изотретиноина обычно составляет 1 мг/кг 1 раз/день в течение 16–20 недель, но доза может быть повышена до 2 мг/кг 1 раз/день. Если побочные эффекты не позволяют переносить эту дозу, ее можно уменьшить до 0,5 мг/кг 1 раз/день. После окончания терапии акне улучшение может нарастать.

Многим пациентам не требуется 2-й курс терапии; при необходимости его повторяют только через 4 месяца после прекращения приема препарата, за исключением тяжелых случаев, при которых возобновление приема можно начать раньше. Повторное лечение чаще требуется, если начальная доза была низкой (0,5 мг/кг). При этой дозе (которая очень популярна в Европе) развивается меньше побочных эффектов, но обычно требуется длительная терапия. Получило одобрение кумулятивное дозирование; в общей сложности доза от 120 до 150 мг/кг приводила к снижению случаев рецидива, а некоторые эксперты предполагают, что высокая кумулятивная доза должна составлять 220 мг/кг ( 4 Справочные материалы по лечению Обыкновенное акне – это совокупность комедонов, папул, пустул, узлов и/или кист в результате обструкции и воспаления пилосебацейного комплекса (волосяные фолликулы и примыкающая к ним сальная... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Изотретиноин эффективен практически всегда, но его использование ограничено побочными эффектами, включая сухость конъюнктивы и слизистой оболочки гениталий, растрескивание губ, артралгии, депрессию, повышение уровня липидов и риск врожденных пороков, если лечение проводится во время беременности. Повышение увлажнения после аппликации вазелина обычно облегчает сухость слизистых оболочек и кожи. Часто развиваются артралгии (в основном крупных суставов или нижней части спины). Повышение риска депрессии и суицида часто описывается, но реальная вероятность небольшая. Хотя предполагалось, что риск возникновения новой или ухудшенной воспалительной болезни кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) связан с использованием изотретиноина, такая связь в настоящее время представляется маловероятной ( 5 Справочные материалы по лечению Обыкновенное акне – это совокупность комедонов, папул, пустул, узлов и/или кист в результате обструкции и воспаления пилосебацейного комплекса (волосяные фолликулы и примыкающая к ним сальная... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Перед началом лечения необходимо провести общий анализ крови, печеночные пробы, определить уровни триглицеридов и холестерина. У каждого пациента на 4-й неделе должна быть проведена повторная оценка и, если не будет отмечено отклонений, нет необходимости повторять анализы до окончания лечения. Содержание триглицеридов редко повышается до уровня, при котором прием препарата следует прекратить. Функция печени страдает редко. Так как изотретиноин тератогенен, женщинам детородного возраста говорят, что им необходимо использовать 2 метода контрацепции в течение 1 месяца до начала лечения, во время лечения и по меньшей мере в течении 1 месяца по окончании лечения. Тесты на беременность следует проводить до начала лечения и затем ежемесячно, пока не пройдет 1 месяц после окончания терапии.

Кистозное акне

Внутриочаговые инъекции 0,1 мл триамцинолона ацетонида в виде суспензии 2,5 мг/мл (следует развести суспензию 10 мг/мл) показаны пациентам с плотными (кистозными) акне, которым требуется быстрое клиническое улучшение с уменьшением рубцевания. Может развиться локальная атрофия, но обычно она исчезает со временем. Вскрытие и дренаж очень эффективны для изолированных, очень рыхлых очагов поражения, но могут приводить к остаточному рубцеванию.

Другие формы акне

Пиодермия лица – показание для назначения пероральных кортикостероидов и изотретиноина.

Фульминантные акне часто лечат пероральными кортикостероидами и системными антибиотиками.

При наличии тяжелой формы заболевания, а также отсутствии эффекта от применения системных антибиотиков, сливные угри (аcne conglobata) лечатся пероральным изотретиноином и системными кортикостероидами.

При акне, вызванных эндокринными нарушениями (например, синдромом поликистозных яичников, вирилизирующими опухолями надпочечников у женщин), показаны антиандрогены. Спиронолактон, который в определенной степени, обладает антиандрогенным эффектом, иногда назначается для лечения акне в дозе 50-150 мг (максимально 200 мг) перорально один раз в день. В Европе используется ципротерон ацетат. Когда другие методы терапии не дали эффекта, можно использовать эстроген/прогестерон-содержащие контрацептивы; терапия 6 месяцев необходима для оценки эффекта.

Рубцевание

Небольшие рубцы можно обработать химическими пилингами, использовать лазерную шлифовку или дермабразию. Более глубокие, отдельные рубцы можно иссечь. Широкие поверхностные углубления можно лечить с помощью субцизии или инъекции коллагена либо другого филлера. Заполнители, включая коллаген, гиалуроновую кислоту и полиметилметакрилат, являются временными, и их инъекции должны периодически повторяться.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Dall'Oglio F, Nasca M, Fiorentini F, Micali G: Diet and acne: Review of the evidence from 2009 to 2020. Int J Dermatol 60(6):672–685, 2021. doi: 10.1111/ijd.15390.

  • 2. Bienenfeld A, Nagler AR, Orlow SJ: Oral antibacterial therapy for acne vulgaris: An evidence-based review. Am J Clin Dermatol 18(4):469–490, 2017. doi: 10.1007/s40257-017-0267-z

  • 3. Hebert A, Thiboutot D, Stein Gold L, et al: Efficacy and safety of topical clascoterone cream, 1%, for treatment in patients with facial acne: Two phase 3 randomized clinical trials. JAMA Dermatol 156(6):621–630, 2020. doi:10.1001/jamadermatol.2020.0465

  • 4. Blasiak RC, Stamey CR, Burkhart CN, et al: High-dose isotretinoin treatment and the rate of retrial, relapse, and adverse effects in patients with acne vulgaris. JAMA Dermatol 149(12):1392–1398, 2013. doi: 10.1001/jamadermatol.2013.6746

  • 5. Lee SY, Jamal MM, Nguyen ET, et al: Does exposure to isotretinoin increase the risk for the development of inflammatory bowel disease? A meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 28(2):210–216, 2016. doi: 10.1097/MEG.0000000000000496

Дополнительная информация

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Основные положения

  • Невоспалительные акне характеризуются наличием комедонов, а воспалительные - наличием папул, пустул, узелков и кист.

  • Акне легкой и средней степени тяжести обычно заживают без рубцов в возрасте около 20 лет.

  • Рекомендуйте пациентам избегать провоцирующих факторов (например, окклюзионной косметики и одежды, средств для умывания, лосьонов, высокой влажности, некоторых медикаментов и химических веществ, возможно, значительного потребления молочных продуктов или диеты с высоким содержанием углеводов).

  • Следует пинимать во внимание психологическое влияния акне наравне с физическим эффектом.

  • Назначают местные комедонолитики (например, третиноин) и в дополнение при воспалительных акне - пероксид бензоила и/или местный антибиотик, или оба препарата вместе.

  • Назначают оральный антибиотик при акне средней степени тяжести, а также изотретиноин - при тяжелой степени.

  • Лечение кистозных акне производится с помощью внутриочагового введения триамцинолона, как это необходимо делать при острых поражениях.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ